larsen0457

457

19. Układy anestetyczne i wentylacja mechaniczna podczas znieczulenia

W praktyce stosuje się najczęściej wartości PEEP w zakresie 5-20 cmH₂0. Wartości poniżej 5 cmH₂0 najczęs'ciej nie poprawiają u dorosłych wymiany gazowej w płucach, a powyżej 20 cmFEO znacząco niekorzystnie wpływają na funkcjonowanie układu krążenia.

Działanie PEEP. PEEP zmniejsza albo zapobiega zamykaniu się drobnych dróg oddechowych podczas wydechu (zapadanie się oskrzelików) powoduje naprężenie zapadniętych pęcherzyków płucnych; zwiększa się czynnościowa pojemność zalegająca. PEEP poprawia wymianę gazową w płucach, jeżeli przyczyną hipoksji jest przeciek śródpłucny prawo-lewy.

Działanie polega na zwiększeniu czynnościowej pojemności zalegającej (FRC - functional residua! capacity). Jeżeli FRC jest już i tak zwiększona (rozedma płuc, astma), nie należy oczekiwać, aby PEEP miał korzystne działanie.

Zastosowanie PEEP. PEEP nie jest rutynowo używany podczas wentylacji w trakcie znieczulenia. Przed zastosowaniem PEEP powinny być spełnione następujące warunki:

-    przy 50% wdechowym stężeniu tlenu niemożliwy jest wzrost p0₂ we krwi tętniczej do 70 mmHg,

-    przeciek śródpłucny prawo-lewy jest niemożliwy do opanowania innymi sposobami,

-    obniżona jest objętość płuc lub czynnościowa pojemność zalegająca,

-    zmniejszona jest podatność płuc,

-    hipowolemia nie występuje.

PEEP uważa się za optymalny, jeżeli przy minimalnym negatywnym wpływie na układ krążenia umożliwia osiągnięcie maksymalnego wzrostu p0₂ we krwi tętniczej. Wielkość tę należy ustalić w każdym przypadku indywidualnie.

W praktyce PEEP powinien być zwiększany metodą małych kroków dopóty, dopóki możliwe będzie zastosowanie wdechowego stężenia tlenu mniejszego niż 50%.

Możliwe działania niepożądane PEEP:

-    Rozdęcie pęcherzyków płucnych (ze wzrostem czynnościowej przestrzeni martwej i obniżeniem podatności płuc).

-    Spadek pojemności minutowej serca (zmniejszenie powrotu żylnego spowodowane wzrostem ciśnienia intratorakalnego; uciśnięcie serca i kapilar płucnych).

-    Zmniejszenie przepływu krwi przez wątrobę (zmniejszenie powrotu żylnego).

5.2 Niekorzystne oddziaływania wentylacji mechanicznej

Wentylacja mechaniczna różni się od spontanicznego oddychania przede wszystkim tym, że podczas wdechu wytwarzane jest zwiększone ciśnienie, które prowadzi do niemożliwych do uniknięcia następstw dla organizmu. Szczególnie dotknięte są: układ krążenia, płuca i nerki.

5.2.1 Układ krążenia

Oddziaływanie wentylacji mechanicznej na funkcje układu krążenia spowodowane jest zwiększonym ciśnieniem panującym w drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych. Przede wszystkim istotne jest występowanie następujących zaburzeń:

-    zniesienie mechanizmu klatki piersiowej jako pompy,

-    tamponada serca,

-    upośledzenie ukrwienia płuc.

Zniesienie mechanizmu klatki piersiowej jako pompy. Podczas oddychania spontanicznego ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej (intratorakalne) spada podczas wdechu, wspierając powrót żylny do serca i powodując lepsze ukrwienie płuc. W przypadku przerywanej wentylacji dodatnim ciśnieniem panują odwrotne stosunki: podczas wdechu, z powodu wzrostu ciśnienia intratorakalnego, względnie wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego, zmniejsza się różnica ciśnień pomiędzy żyłami obwodowymi a prawym przedsionkiem. Następstwem tego jest spadek powrotu żylnego do serca i spadek pojemności minutowej serca. Podczas wydechu stosunki się odwracają: w przypadku wentylacji mechanicznej powrót żylny wzrasta, a nie spada, tak jak to było przy oddychaniu spontanicznym.

Wpływ wentylacji z dodatnim ciśnieniem na powrót żylny nie jest jednak zwykle duży, gdyż kompensacyjnie wzrasta tonus żylny i w ten sposób zostaje zachowany pierwotny gradient ciśnień pomiędzy żyłami obwodowymi a prawym przedsionkiem, a pojemność minutowa serca - utrzymana. W praktyce należy jednak pamiętać, że:

| Jeżeli podczas stosowania wentylacji mechanicznej obniżony jest tonus żylny (np. z powodu podanych anestetyków albo leków uspokajająco--nasennych) lub gdy istnieje niedobór objętości wewnątrznaczyniowej, to podczas wdechu obniżać się będzie ciśnienie tętnicze i pojemność minutowa serca.