ZAKAŻENIA SZAPITALNE

ZAKAŻENIA SZPITALNE

Zakażenia szpitalne są przejawem codziennego
funkcjonowania szpitali na całym świecie i stanowią
jeden z najpoważniejszych problemów współczesnej
medycyny - nawet w krajach bardzo rozwiniętych
cywilizacyjnie

Zakażenia te stanowią zagrożenie zarówno dla
pacjentów jak i personelu szpitalnego. Ich
występowanie niejednokrotnie powoduje pogorszenie
przebiegu choroby podstawowej, niepotrzebne
cierpienie, wydłuża okres hospitalizacji i zwiększa
koszty leczenia

We współczesnej medycynie liczba zakażeń szpitalnych
uważana jest za wykładnik jakości usług medyczno-
pielęgniarskich świadczonych w danym szpitalu

Wiedza na temat przyczyn powstawania, dróg
przenoszenia i wprowadzanie skutecznych metod
zapobiegania może przynieść zmniejszenie się liczby
zakażeń szpitalnych

Definicje ogólne

Zakażenie szpitalne – to każde zakażenie związane z
pobytem w zakładzie opieki zdrowotnej (udzielającym
całodziennych lub całodobowych świadczeń zdrowotnych)
albo pracą wykonywaną w tym zakładzie, które nie było w
okresie wylęgania w momencie przyjęcia do zakładu opieki
zdrowotnej

W najszerszym znaczeniu, najważniejszą cechą zakażenia
szpitalnego jest jego związek ze świadczeniami medycznymi
wykonywanymi w zakładzie opieki zdrowotnej udzielającym
całodziennych lub całodobowych świadczeń zdrowotnych

Oznacza to, że pacjent lub pracownik, który nie zetknął się
bezpośrednio lub pośrednio z zakładem opieki zdrowotnej
nie może zachorować na zakażenie szpitalne
Dla uściślenia, przyjmuje się, że zakażenie to nie powinno
być w okresie wylęgania w momencie przyjęcia do szpitala,
ponieważ w przeciwnym przypadku, ma ono charakter
pozaszpitalny, co ma istotne implikacje medyczne i prawne

Problemem aktualnym w Polsce jest brak pełnej informacji na
temat sytuacji epidemiologicznej większości spośród ponad 700
szpitali

W wielu z nich nie rejestruje żadnego przypadku zakażenia
szpitalnego w ciągu roku, co oznacza brak zgłaszalności i
niewydolność systemu kontroli zakażeń szpitalnych

Według danych Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych,
liczba zakażeń szpitalnych wynosi około 1-2 przypadki na 100
hospitalizowanych pacjentów

Dane te uzyskano na podstawie biernej formy monitorowania,
polegającej na zgłaszaniu przypadków zakażeń przez lekarzy
prowadzących

Metoda ta według doświadczeń krajów o rozwiniętych
systemach kontroli zakażeń pozwala na wykrycie jedynie około
10-15% przypadków zakażeń, co wskazywałoby, że realna
liczba zakażeń w Polsce wynosi średnio około 8-10 przypadków
na 100 hospitalizacji

Zakażenia szpitalne mogą być wywołane przez każdy rodzaj
czynnika zakaźnego (tj. priony, wirusy, bakterie, grzyby,
pasożyty)

Zakażenia te mają różny czas wylęgania, jednak większość
ostrych zakażeń bakteryjnych i wirusowych nie przekracza
48 godzin.

Czas 48 godzin od chwili przyjęcia chorego do szpitala
przyjmuje się za okres za graniczny dla rozpoznania
zakażenia szpitalnego

Należy podkreślić, że dla niektórych zakażeń czas ten może
być krótszy lub dłuższy

Przykłady krótszego czasu wylęgania: zakażenie miejsca
operowanego, jeśli zabieg był wykonany w pierwszej dobie
pobytu, zapalenie płuc u pacjenta zaintubowanego w
momencie przyjęcia do szpitala, zakażenie łożyska krwi u
pacjenta z cewnikiem naczyniowym.

Przykłady dłuższego czasu wylęgania: gruźlica, ospa
wietrzna, zakażenia grzybicze, zakażenia wirusami zapalenia
wątroby typu A, B lub C, zakażenie wirusem HIV

W zależności od czynnika etiologicznego i patomechanizmu,
zakażenia podzielono na 3 grupy:
-zakażenia endogenne – spowodowane przez florę własną
pacjenta;
-zakażenia egzogenne – spowodowane drobnoustrojami
nabytymi ze środowiska szpitalnego oraz
-zakażenia niesklasyfikowane (wewnątrzmaciczne,
okołoporodowe)

Podział zakażeń ze względu na czas wystąpienia

-Zakażenia wczesne, rozwijające się w pierwszym tygodniu
pobytu w szpitalu, zwykle są wywołane przez drobnoustroje
spoza środowiska szpitalnego. Dotyczą pacjentów
poddawanych intensywnym zabiegom diagnostycznym lub
leczniczym, np. zakażenia okołoporodowe, zakażenia miejsca
operowanego

-Zakażenia późne są zwykle wywołane przez drobnoustroje
rezydujące w szpitalu i kolonizujące pacjenta i jego otoczenie.
Występują u pacjentów długo leczonych, unieruchomionych, z
poważnymi schorzeniami podstawowymi, poddawanych
często intensywnej terapii (np. pacjenci z urazem
wielonarządowym, chorobą nowotworową)

Podział zakażeń ze względu na postać i lokalizację:

-zakażenia miejscowe (np. zakażenia skóry, błon śluzowych,
tkanki podskórnej, powierzchowne zakażenia miejsca
operowanego)

-zakażenia układowe (układ moczowy, zapalenie płuc,
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)

-zakażenia uogólnione (posocznica, wstrząs septyczny)

Zakażenia miejscowe stanowią mniejsze zagrożenie dla
pacjenta niż układowe czy uogólnione. Jednak często są
pomijane w monitorowaniu, a wydłużają czas pobytu w
szpitalu i zwiększają koszty leczenia. Zakażenia miejscowe
wymagają zwykle terapii miejscowej (postępowanie
chirurgiczne), a zakażenia układowe i uogólnione wymagają
skutecznej antybiotykoterapii

Najczęściej występującymi postaciami zakażeń
szpitalnych są:

–zakażenie miejsca operowanego,
–zapalenie płuc,
–zakażenie łożyska naczyniowego,
–zakażenie układu moczowego

Zakażenie miejsca operowanego

Zakażenie po zabiegu operacyjnym może rozwijać się w
miejscu cięcia (zakażenie powierzchniowe) lub też może
obejmować narządy i jamy ciała (zakażenie głębokie) Około
75% wszystkich zakażeń pooperacyjnych rozwija się w
miejscu cięcia, a 25% dotyczy głębokich tkanek

Zakażenia miejsca operowanego dotyczą 3–4% chorych i
stanowią, zależnie od szpitala i rodzaju operacji 15%
zakażeń szpitalnych

Każde zakażenia miejsca chirurgicznego przyczynia się do
wydłużenia hospitalizacji i znacznego wzrostu kosztów
leczenia

Czynnikami etiologicznymi zakażeń ran chirurgicznych są
najczęściej:

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
,Streptococcus pyogenes; Pseudomonas aeruginosa

Czynnikami sprzyjającymi występowanie zakażeń ran
operacyjnych są m.in.:
choroby podstawowe (cukrzyca, otyłość, choroba
nowotworowa),
Niedożywienie, obniżenie odporności, wydłużenie czasu
hospitalizacji przedoperacyjnej, kolonizacja, zakażenie
nieleczone przed zabiegiem, niewłaściwe przygotowanie skóry
chorego, niewłaściwa profilaktyka antybiotykową przed
zabiegiem, brak przestrzegania zasad higieny przez personel,
zły stan sanitarny pomieszczeń

Zakażenie rany można rozpoznać na podstawie objawów
klinicznych i badań mikrobiologicznych
Za zakażoną uważana jest każda rana, w której stwierdza się
ropny wyciek z miejsca nacięcia i /lub głębokich tkanek w
okolicy nacięcia, gorączkę powyżej 38°C, ból lub tkliwość w
okolicy rany, zaczerwienienie (niekiedy towarzyszy temu
gorączka powyżej 38°C)

Zapobieganie

- skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu przed operacją
( obniżenie
ryzyka związanego z kolonizacją florą szpitalną)

- właściwe przygotowanie chorego do operacji tj. kąpiel/mycie,
dezynfekcja
skóry w okolicy cięcia (nie należy stosować golenia gdyż
powstałe
podczas tej czynności mikrourazy mogą sprzyjać powikłaniom
infekcyjnym po operacji)

- właściwa pielęgnacja pacjenta w okresie pooperacyjnym

- okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa

Zapalenie płuc

Zakażenie dolnych dróg oddechowych należy do najcięższych
i najtrudniejszych do leczenia zakażeń szpitalnych
Zapalenia płuc stanowią 30-50% zakażeń szpitalnych

Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu szpitalnego zapalenia
płuc są:

- wiek poniżej 5 roku życia lub powyżej 65 roku życia
- palenie tytoniu, alkoholizm, niedożywienie
- współistnienie chorób przewlekłych (cukrzyca)
- wydłużony czas hospitalizacji

- kolonizacja błon śluzowych dróg oddechowych i przewodu
pokarmowego florą szpitalną

- leczenie oddechem zastępczym (podłączenie do respiratora,
intubacja,
wentylacja mechaniczna) jest najczęstszą przyczyną
zapalenia płuc w
oddziałach intensywnej terapii

Za zakażenia odpowiadają najczęściej: Streptococcus
pneumoniae,

Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus

Objawy zapalenia płuc:

osłabienie, ból mięśni, wysoką gorączką, dreszcze, zlewne
pocenie, kaszl (najpierw suchy, a następnie wilgotny z
odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny), ból w klatce
piersiowej przy oddychaniu, duszność o różnym nasileniu

Podstawą zapobiegania szpitalnemu zapaleniu płuc jest:

- prowadzenie ćwiczeń oddechowych (szczególnie u pacjentów
leżących)

- przestrzeganie zasad higieny szpitalnej (mycie rąk przez i po
każdy
kontakcie z chorym, wymiana filtrów, wody destylowanej w
nawilżaczach i
nebulizatorach)

- właściwe odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych u chorych
podłączonych do respiratora

- ważna jest sterylizacja sprzętu używanego do terapii
oddechowej oraz
dezynfekcja bronchoskopów

Zakażenie łożyska naczyniowego

Zakażenia krwi stanowią średnio od 7 do 10 %
zakażeń szpitalnych i przedłużają średnio o 7 dni
pobyt chorego w szpitalu oraz wymagają
zastosowania intensywnej antybiotykoterapii

W zakażeniach związanych z obecnością cewników
naczyniowych biorą udział w 50% gronkowce :
Staphylococcus epidermidis i

Staphylococcus aureeus

Terapia dożylna jest nieodłącznym elementem nowoczesnej
praktyki klinicznej, ale zakażenia są nieodłącznym
powikłaniem związanym z tym sposobem leczenia

Skutkiem zakażenia łożyska naczyniowego może być
reakcja miejscowa (zaczerwienienie, bolesność w miejscu
wkłucia, miejscowe podwyższenie temperatury, obrzęk) lub
posocznica czyli ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna
będąca konsekwencją przedostania się drobnoustrojów i ich
toksyn do krwiobiegu

W posocznicy występują charakterystyczne objawy kliniczne
takie jak: wysoka gorączka, dreszcze, nadmierne pocenie się
spadek ciśnienia krwi

Profilaktyka zakażeń łożyska naczyniowego:

-zakładanie cewnika według obowiązujących standardów
praktyki
pielęgniarskiej z zachowaniem zasad aseptyki

-pielęgnacja miejsca wkłucia (odkażanie skóry, jałowe
opatrunki,
codzienna kontrola miejsca wkłucia)

-dokładne monitorowanie czasu utrzymania kaniuli w żyle
(cewniki
obwodowe nie powinny być zakładane dłużej niż 72 godziny

Zakażenie układu moczowego

Stanowią 30-40% zakażeń szpitalnych. Najczęściej do
zakażenia układu moczowego dochodzi drogą wstępującą,
po kolonizacji przez bakterie jelitowe okolicy ujścia cewki
moczowej.

Bakterie dostają się do pęcherza moczowego oraz nerek,
gdzie się namnażają

Kobiety są bardziej narażone na zakażenia układu
moczowego, ponieważ ich cewka moczowa jest krótka, a jej
ujście położone w okolicy gęsto zasiedlonej przez florę
bakteryjną

Czynnikiem predysponującym do zakażenia układu
moczowego jest założenie cewnika do pęcherza moczowego

Bakterie mogą się przemieszczać wzdłuż zewnętrznej
powierzchni cewnika (flora naturalna okolicy ujścia cewki
moczowej) lub w świetle cewnika (drobnoustroje z rąk
personelu)

Zapobieganie zakażeniom układu moczowego

- ograniczenie cewnikowania do przypadków
bezwzględnie
koniecznych

- przestrzeganie zasad aseptyki podczas zakładania
cewnika do
dróg moczowych

- toaleta krocza

- dbanie o właściwy czas cewnikowania

Organizacja nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi

Świadomość zagrożenia, jakie stwarzają zakażenia
szpitalne i ich następstwa, wiedza o ich przyczynach,
epidemiologii, czynnikach etiologicznych i objawach
klinicznych może doprowadzić do prawidłowej ich
kontroli i zwalczania

Wszelkie działania określane mianem nadzoru
prowadzone są przez merytorycznie przygotowany
personel medyczny tworzący
tworzący Zespół i Komitet ds. Zakażeń Szpitalnych.
Obie struktury podlegają bezpośrednio dyrektorowi
szpitala.

Komitet ds. Zakażeń Szpitalnych tworzą kierownicy
jednostek istotnych w nadzorze epidemiologicznym
(ordynatorzy oddziałów, kierownicy działów, pielęgniarka
naczelna, kierownik przychodni)

W skład Zespołu ds. Zakażeń Szpitalnych wchodzi lekarz
epidemiolog, mikrobiolog oraz pielęgniarka
epidemiologiczna

Bardzo ważną rolę w strukturze nadzoru pełnią pielęgniarki
epidemiologiczne

Podstawa prawną do powołania tych struktur w szpitalu
stanowi Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z dnia
6 września 2000r.

W Ustawie zostały określone najważniejsze zadania
Komitetu i Zespołu ds. Zakażeń Szpitalnych

Do zadań Zespołu ds. Zakażeń Szpitalnych należy m.
in.

-opracowywanie procedur zapobiegania zakażeniom
szpitalnym

-wdrażanie tych procedur i kontrola ich przestrzegania

-prowadzenie rejestracji zakażeń

-prowadzenie dochodzenia epidemiologicznego mającego
na celu
identyfikację przyczyn i dróg szerzenia się zakażeń

- szkolenie personelu w zakresie zasad, praktyki i metod
kontroli
zakażeń zakładowych

- zapobieganie narastaniu oporności szczepów
bakteryjnych poprzez
stosowanie antybiotyków wyłącznie u pacjentów z
objawami
zakażenia (kontrola polityki antybiotykowej szpitala)

Zespół składa do dyrekcji szpitala raporty dotyczące
wszystkich aspektów występowania i zapobiegania
zakażeniom szpitalnym

METODY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

- Higiena rąk – mycie i dezynfekcja są najważniejszą i
najtańszą
czynnością zapobiegania zakażeniom. Higiena rąk
prowadzi do
usunięcia zanieczyszczeń fizycznych, substancji
organicznych oraz
redukcję flory bakteryjnej

- Przestrzeganie zasad aseptyki podczas wykonywania
zabiegów
medycznych (Aseptyka - postępowanie zabezpieczające
przed dostępem
bakterii lub innych drobnoustrojów chorobotwórczych)

- Dekontaminacja narzędzi i sprzętu medycznego
(oczyszczanie,
dezynfekcja i sterylizacja), dezynfekcja, mycie
przedmiotów i
powierzchni

- Stosowanie przez personel odzieży ochronnej (rękawiczki,
fartuchy,
obuwie ochronne)

- Unieszkodliwianie odpadów medycznych (segregacja,
utylizacja)

- Właściwe postępowanie z bielizną szpitalną ( segregacja,
dezynfekcja, pranie, w przypadku bielizny operacyjnej
także
sterylizacja

)