Najczęściej występujące

problemy geriatryczne

Katarzyna Broczek

Klinika Geriatrii

Warszawski Uniwersytet

Medyczny

Odmienności przebiegu

chorób

• Współistnienie wielu chorób
• Starzenie się narządów
• Wydłużenie czasu adaptacji
• Zaburzenia homeostazy

Odmienności przebiegu

chorób

• Różnicowanie: fizjologia – patologia
• Niecharakterystyczne objawy chorób
• Współistnienie objawów

somatycznych i psychicznych

• Gwałtowny przebieg chorób ostrych

(powikłania, rokowanie)

Stan

somatyczny

Stan psychiczny

i umysłowy

Sprawność

fizyczna,

chód

Stan

funkcjonalny

Aktywność

społeczna

Stan
odżywienia

Kompleksowa
ocena geriatryczna

Problemy geriatryczne

• upadki
• odleżyny
• nietrzymanie moczu
• nietrzymanie stolca
• zaparcie
• odwodnienie
• hipotermia, hipertermia
• ból
• zespół słabości (frailty syndrome)
• niedożywienie

Upadek

Wydarzenie polegające na
utracie równowagi podczas
chodzenia lub innych
czynności, wskutek czego
poszkodowany znajduje się
na ziemi, podłodze lub innej
nisko położonej powierzchni

Jak często upadają?

• Miejsce

– Dom: ≥65 l.= 30% / rok; 15% ≥ 2 razy
– Opieka długoterminowa: 50% / rok
– Szpital: 6 /1000 osobo-dni; 2 /łóżko/ rok

• Wiek

– ≥65 lat: 30% / rok
– ≥80 lat: 50% / rok

Czynniki ryzyka

upadków

• Starzenie się organizmu:

– Zmniejszenie siły mięśniowej
– Zaburzenia równowagi i chodu

• Choroby przewlekłe
• Stany ostre
• Zaburzenia widzenia
• Leczenie farmakologiczne
• Czynniki środowiskowe

Starzenie się a upadki

• Wzrok

  akomodacji,  ostrości,  adaptacji do

ciemności i silnego światła

• Słuch i równowaga

  pobudliwości narządu przedsionkowego

• Układ nerwowy

  czasu reakcji,  wychylenia

postawnego

  odruchów prostowania

Przyczyny upadków

WEWNĘTRZNE

• zaburzenia

równowagi i
chodu

• zaburzenia

poznawcze

• przewlekłe

choroby

• leki

ZEWNĘTRZNE

• śliskie podłoże
• nieodpowiednie

oświetlenie

• brak poręczy

przy schodach

Przyczyny upadków

• Przyczyny wewnętrzne
• Przyczyny zewnętrzne
• Upadek może być nieswoistym

objawem wielu chorób o przebiegu
ostrym (zapalenie płuc, zawał serca,
zakażenie układu moczowego) lub
zaostrzenia choroby przewlekłej
(cukrzyca, niewydolność serca

)

Choroby a ryzyko

upadku

• NEUROLOGICZNE

– udar, zaburzenia świadomości,

otępienie, niewydolność kręgowo-
podstawna, nadwrażliwość zatoki
szyjnej, neuropatia obwodowa

• CH. UKŁADU KRĄŻENIA

– zawał serca, zaburzenia rytmu serca,

hipotonia ortostatyczna
(niedociśnienie pionizacyjne) -  RR

sk. o 20 mmHg

Choroby a ryzyko upadku

• ZABURZENIA ŻOŁĄDKOWO-

JELITOWE

– krwawienie z przewodu

pokarmowego, biegunka, omdlenie
poposiłkowe, omdlenie podefekacyjne

• ZABURZENIA METABOLICZNE

– hipoglikemia, odwodnienie,

zaburzenia elektrolitowe,
niedokrwistość, niedoczynność
tarczycy

Choroby a ryzyko upadku

• UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY

– omdlenie pomikcyjne, nietrzymanie

moczu, nykturia

• CH. NARZĄDU RUCHU

– zapalenie stawów, zwyrodnienia stawów,

miopatie, ogólne pogorszenie sprawności

• ZABURZENIA PSYCHICZNE

– depresja, lęk, otępienie, zaburzenia

świadomości

Czynnik ryzyka

Średni wskaźnik

ryzyka

Osłabienie siły mm.

4,4

Przebyte upadki

3,0

Zab. chodu i

równowagi

2,9

Stosowanie urządzeń

2,6

Zaburzenia widzenia

2,5

Zapalenie stawów

2,4

Depresja

2,2

Zaburzenia pamięci

1,8

Wiek ≥ 80 lat

1,7

LEKI a ryzyko upadku

• hipotensyjne
• moczopędne
• hipoglikemizujące
• psychotropowe
• uspokajająco – nasenne

INTERAKCJE LEKÓW

Następstwa upadków

• U osób > 65 r.ż. pierwsza przyczyna

śmierci wśród nieszczęśliwych
wypadków i siódma przyczyna zgonu w
ogóle

• złamania: 5% upadków
• inne obrażenia ciała: 10-20% upadków
• Zespół poupadkowy:  aktywności po

upadku

Koszty leczenia urazów po

upadkach

• USA: 23 miliardy USD / rok
• Koszty leczenia 1 osoby: 3-26 tys. USD

• UK: 1 miliard GBP / rok

• Holandia: 3400 Euro / upadek

• Europa: koszt złamań osteoporotycznych:

24 353 miliony Euro

Upadki

• Skłonność do przewracania się

mają:

– osoby nieaktywne, niesprawne
– osoby zdrowe, ruchliwe, prędko

chodzące

• Należy zawsze pytać o upadki
• Trzeba szukać przyczyn upadków

możliwych do wyeliminowania

Pozorny paradoks

• Niski poziom aktywności

fizycznej zwiększa ryzyko
urazów związanych z tą
aktywnością

Buchner DM, Campbell AJ.
Am J Prev Med 2010; 39: 102-103

Strategia oceny ryzyka

upadków

• Całościowa ocena geriatryczna (COG)
• Testy chodu i równowagi

– Wstawanie z krzesła bez podparcia rąk
– Chodzenie stopa za stopą
– Test Wstań i Idź

• Złożone skale oceny ryzyka upadku,

złamania

– FARE, FRAX, FREE

• Ocena ryzyka ponownego upadku

– CAREFALL Triage Instrument

Badanie kliniczne

osoby, która doznała

upadku

• Ocena i leczenie świeżych

urazów

• WYWIADY
• BADANIE PRZEDMIOTOWE

Wywiady

• Czynności poprzedzające upadek
• Zwiastuny upadku

– kołatanie serca, duszność, ból w klp.,

zawroty głowy, zaburzenia zwieraczy,

utrata przytomności, przygryzienie języka

• Miejsce upadku
• Świadkowie zdarzenia
• Poprzednie upadki
• Choroby przewlekłe i przebyte
• Zażywane leki

Badanie przedmiotowe

• Badanie ostrości wzroku, pola widzenia
• RR i HR w pozycji leżącej i stojącej
• kończyny: zmiany zwyrodnieniowe

stawów, zniekształcenie stóp, obuwie

• Badanie stanu psychicznego
• Badanie chodu i równowagi

Zapobieganie upadkom

Algorytm

postępowania

Czy w ostatnim

roku doznał(a)

Pan(i) upadku?

Tak

Kilka razy

Tak

1 raz

Nie

Test

„Wstań i idź”

Kompleksowa

diagnostyka

Profilaktyka

pierwotna

Profilaktyka

wtórna

Kompleksowe

postępowanie

Test „Wstań i idź”

1. Zmiana z pozycji siedzącej do stojącej
2. Przejście trzech metrów
3. Obrót o 180 stopni
4. Powrót na miejsce
5. Ponowne przyjęcie pozycji siedzącej

Ocena płynności ruchu i stabilności

postawy

Jeśli czas wykonania testu przekracza 12

sekund – istnieje PROBLEM

Programy prewencji

upadków

• Wielokierunkowe
• Dostosowane do potrzeb konkretnej grupy

osób

• Składowe programów to m.in.:

– Rehabilitacja
– Poprawa funkcjonowania narządu wzroku
– Eliminacja zagrożeń w otoczeniu
– Modyfikacja farmakoterapii

• Ocena skuteczności programu

Rehabilitacja

• Trening siły i równowagi
• Trening chodu
• Ćwiczenia mięśni kończyn dolnych
• Stymulacja czucia głębokiego
• Czynności życia codziennego
• Dopasowanie sprzętu pomocniczego

Kwalifikacja do leczenia

usprawniającego

Upadki a sprawność

fizyczna

• Im większy poziom

sprawności i zdolności do
wykonywania czynności
życia codziennego, tym
mniejsze ryzyko upadku

Zapobieganie upadkom w

domu

• Wszystkie pomieszczenia

– oświetlenie: dostateczne, nie rażące, łatwo

dostępne włączniki

– dywany i chodniki: przeciwpoślizgowa dolna

powierzchnia

– meble: stabilne, nie utrudniające przejścia
– ogrzewanie: optymalna temperatura 22º C

Zapobieganie upadkom w

domu

• Kuchnia

– szafki i szuflady: odpowiednia

wysokość, przedmioty codziennego
użytku na wysokości talii

– podłoga: gumowy dywanik przy

zlewie, kapcie na gumowej podeszwie

– kurki kuchenki gazowej: wyraźne

oznakowanie

Zapobieganie upadkom w

domu

• Łazienka

– wanna: paski przeciwpoślizgowe,

gumowa mata, siedzisko, przenośne
uchwyty na brzeg wanny

– sedes: odpowiednia wysokość,

uchwyty, poręcze

– zamek: bez możliwości

zablokowania, np. dwustronny

Zapobieganie upadkom w

domu

• Schody

– wysokość stopni: < 15 cm
– poręcze: po obu stronach schodów,

sięgające dalej niż najniższy i
najwyższy stopień

– powierzchnia: paski przeciwpoślizgowe
– oświetlenie: lampa na górze i na dole

schodów, odblaskowe paski na
stopniach

Prewencja upadków w systemie

opieki długoterminowej

1. Poziom organizacji
2. Poziom personelu
3. Poziom pacjenta

Quigley P. i wsp.
J Am Med Dir Assoc, 2010; 11: 284-

293

Pacjenci z zespołami

otępiennymi

•

Częstość zespołów otępiennych wśród
osób przebywających w ośrodkach ODT:

–

USA: 48%

–

UK: 62%

•

Nawet u osoby ze współistniejącym
zespołem otępiennym można zastosować
program prewencji upadków

•

Szczególne czynniki ryzyka: ciemność,
niepokój, chodzenie bez butów

Innowacyjne

technologie

• Teletechnologie
• Detektory upadku

– Akcelerometr
– Złożony system rozpoznawania

ruchu: możliwe wykrycie upadku
na 700 ms przed zderzeniem z
podłożem

Odleżyny

• decubitus (łac.) – leżący
• Powstają wskutek zaburzenia ukrwienia i

następowej martwicy, obejmującej skórę,
tkankę podskórną oraz często mięśnie
pokrywające wyniosłości kostne

• Są wynikiem działania:

– intensywnego, krótkotrwałego ucisku
– ucisku o mniejszym nasileniu,

rozłożonego w czasie

Ocena ryzyka odleżyn

parametry laboratoryjne

• Monitorowanie stanu odżywienia

– pomiary antropometryczne
– badania laboratoryjne:

•stężenie albumin (> 3,3 g/dL)
•stęzenie hemoglobiny (> 12 g/dL)
•limfocyty (> 1200 / mm

3

)

Nietrzymanie moczu

• 15 – 30% osób w podeszłym wieku
• Rodzaje nietrzymania moczu
• Przyczyny nietrzymania moczu

– przejściowe nietrzymanie moczu
– utrwalone nietrzymanie moczu

Rodzaje nietrzymania

moczu

• Nagłe NM
• Wysiłkowe NM
• NM z przepełnienia
• NM czynnościowe
• NM mieszane

Przejściowe nietrzymanie

moczu

• Delirium = zaburzenia świadomości
• Infekcja dróg moczowych
• Atroficzne zapalenie cewki moczowej
• Leki
• Zaburzenia psychiczne: depresja
• Nadmierna objętość moczu (cukrzyca)
• Ograniczenie ruchów = niesprawność
• Kałowe zatkanie odbytnicy

Utrwalone nietrzymanie

moczu

• Zaburzenia czynnościowe pęcherza

– nadpobudliwość m. wypieracza
– obniżona pobudliwość pęcherza

moczowego

• Niewydolność drogi odpływu moczu

– zaburzenia cewki moczowej
– osłabienie mięśni dna miednicy

• Zwężenie drogi odpływu moczu

Utrwalone nietrzymanie

moczu (2)

• Zaburzenia funkcji poznawczych –

zespoły otępienne

• Zaburzenia neurologiczne

– udar mózgu
– uszkodzenie rdzenia kręgowego

Ocena kliniczna chorego

z nietrzymaniem moczu

• Wywiady:

– parcie naglące – nadpobudliwość wypieracza
– wysiłkowe – rozluźnienie zwieracza, dolne

drogi moczowe

– wyciekanie moczu kroplami – z przepełnienia
– wąski strumień moczu – rozrost prostaty
– objawy dyzuryczne – zakażenie
– pytanie o nykturię, krwiomocz, leki, inne

choroby

Ocena kliniczna chorego

z nietrzymaniem moczu

• Badanie przedmiotowe:

– ogólne, neurologiczne
– ginekologiczne, badanie per rectum

• Badania dodatkowe

– kontrola dobowego wydalania moczu
– badanie ogólne i posiew moczu
– podstawowe badania krwi
– USG + ocena zalegania moczu po mikcji
– cystoskopia
– Badanie urodynamiczne

Należy pamiętać że:

• W każdym przypadku nietrzymania moczu

należy myśleć o zakażeniu układu

moczowego jako przyczynie

• Bakteriuria znamienna 10

5

/ ml

• Czynniki sprzyjające zakażeniu ukł. mocz.

– nietrzymanie moczu
– cewnik moczowy
– niesprawność, choroba przewlekła
– cukrzyca
– niedostateczna higiena

Leczenie nietrzymania

moczu

• Przyczynowe
• Farmakologiczne
• Rehabilitacja

Nietrzymanie stolca -

przyczyny

• zwiotczenie zwieracza odbytu
• nietrzymanie moczu
• cukrzyca
• nowotwory
• nietolerancja mleka (laktozy)
• nadużywanie leków przeczyszczających
• otępienie, depresja
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Zaparcie stolca -

przyczyny

• mała podaż płynów
• dieta ubogobłonnikowa
• siedzący tryb życia, leżenie
• narkotyczne leki przeciwbólowe
• czynniki psychologiczne

• Zaparcia stolca mogą być przyczyną jego

nietrzymania

Wiek sprzyja zaburzeniom

gospodarki wodno-

elektrolitowej

  przestrzeni wodnej (niemowlę - 80%

wody; starość – 40% wody w organizmie)

• zanik poczucia pragnienia
• zmiany w nerkach strukturalne i

czynnościowe,  przesączania

kłębuszkowego o 50%

• zmiany w układzie oddechowym –

zaburzenia homeostazy

Objawy odwodnienia

• zaburzenia psychiczne: zaburzenia

świadomości, śpiączka, pobudzenie

• omdlenie
• suchość skóry i śluzówek
  RR;  HR

• Ważne badania: stężenie Na, K

Hipotermia

• Ochłodzenie ciała: temp. < 35º C
• Przyczyny hipotermii:

  wytwarzania ciepła na skutek 

aktywności ruchowej,  pracy mięśni

szkieletowych

– zawodność mechanizmów

wyrównawczych

• Upadek osoby starszej w domu: częsta

przyczyna hipotermii

Hipotermia - fakty

• U osób > 75 r.ż. ryzyko zgonu z

powodu hipotermii jest 5 razy
większe

• Rozpoznane przypadki hipotermii

– zgon 50% chorych

Objawy i leczenie

hipotermii

• Objawy hipotermii:

– brak skarg na zimno (!)
– splątanie, senność, blada zimna skóra
– początkowo  RR i  HR   RR i  HR
– depresja oddechowa

• Leczenie hipotermii:

– powolne spontaniczne ogrzewanie
– ostrożnie z płynami i.v.

Hipertermia -

przegrzanie

• Przyczyny:

– zaburzenia funkcji podwzgórza
– zanik gruczołów potowych
– zanik sieci naczyń skórnych
– spłycenie oddechu
– odwodnienie:  pragnienia, zakażenie
– nadmierny ubiór, zamykanie okien
– leki

  ryzyka hipertermii: gorące, wilgotne

powietrze, bezwietrzne

Objawy hipertermii

• Objawy hipertermii
• hipertermia ostra:

– udar cieplny -  temperatury, utrata

przytomności, niewydolność serca, 

RR, drgawki, zaburzenia oddychania

• hipertermia przewlekła: (częściej)

– bóle głowy, zawroty głowy, jadłowstręt,

wymioty, biegunka, objawy

odwodnienia, zaburzenia świadomości

• Często błędne rozpoznanie, np. zatrucie

pokarmowe, udar mózgu

Leczenie hipertermii

• Powolne ochładzanie metodami

fizycznymi

• Ostrożne nawodnienie

• Hipertermia fakty:

Podczas upałów liczba zgonów z
powodu cukrzycy, chorób płuc i
nadciśnienia tętniczego  o 50%

2010-08-30

ROSJA: 50-PROCENTOWY WZROST

LICZBY ZGONÓW W MOSKWIE Z

POWODU UPAŁÓW

W czerwcu i lipcu

2003

roku, zachodnią i

południową Europę nawiedziła fala rekordowych

upałów

. Szczególnie nasiliły się we

Francji

,

gdzie temperatura dochodziła do 44 stopni, tam
też z powodu wysokiej temperatury, zmarło 15
tys. osób. W całej Europie liczbę ofiar wysokich
temperatur ustalono na 52 tysiące (Wikipedia).

Warto zapamiętać!

• Ból jest objawem zaniedbywanym u

osób w podeszłym wieku

– Rzadziej zgłaszany
– Rzadziej oceniany

• Ból powinien być traktowany jako

piąty wskaźnik życiowy

– RR, HR, oddechy, temperatura, BÓL

BÓL - konsekwencje

Niepokój

Depresja

Bezsenność

Niedożywienie

Osamotnienie

Samodzielność

Upadki

Ból

Pogorszenie

sprawności

Frailty – zespół słabości

Niesprawność

Niestabilność

Choroby

Frailty – zespół słabości

1. Osłabienie siły mięśniowej
2. Powolny chód
3. Uczucie zmęczenia / wyczerpania
4. Niski poziom aktywności fizycznej
5. Utrata masy ciała

Spełnienie 3 z 5 kryteriów

przemawia za rozpoznaniem

Niedożywienie

szpitalne

Co najmniej 30 procent pacjentów

przyjmowanych do polskich szpitali jest
niedożywionych, wynika z badania
przeprowadzonego przez Polskie
Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i
Dojelitowego. Niedożywienie szpitalne to
niedożywienie występujące u chorych
hospitalizowanych leczonych najczęściej
z powodu innej choroby. W rzeczywistości
niedożywienie to dodatkowa choroba,
wymagająca leczenia.

Skala oceny stanu

odżywienia

Mini Nutritional

Assessment, MNA

• Dane antropometryczne

– BMI
– MAC – obwód ramienia
– CC – obwód łydki
– Utrata masy ciała w ciągu 3 miesięcy)

• Dane ogólne (leki, stres, choroba)
• Ocena diety (posiłki, płyny, apetyt)
• Samoocena pacjenta