I_okladka.indd

S Y S T A

E N T Y S T Y C Z N A

P R A C A

P A C J E N T E M

Utrzymanie przestrzeni

w uzębieniu mlecznym

– kiedy, po co i w jaki sposób?

sować wnuka szczoteczką do zębów
(bo przecież zęby mleczne i tak wypa-
dają). Do tego dołączają się niemałe
ilości soków wypitych przez dzieciaki
w ciągu dnia, desery, słodycze, żel-
ki, chipsy… Wieczorem, po całym
dniu niejedno dziecko „pada” zaraz
po przyjściu do domu albo jeszcze
wcześniej, zasypia w foteliku w sa-
mochodzie. I znowu rodzice nie mają
sumienia budzić swojej pociechy...

Tym sposobem nawet roczne dzie-

ci trafiają do specjalisty stomatologii
wieku rozwojowego z bólem zębów
mlecznych. Wynikiem wczesnej in-
terwencji stomatologa jest najczęściej
otwarcie zęba, będącego przyczyną
cierpienia dziecka. A potem bywa
różnie – jedni rodzice kontynuują
leczenie, inni na kolejną wizytę nie
docierają, bo ząb już nie boli, więc
po co stresować dziecko. Tymczasem
otwarty ząb i gromadzące się w nim
jedzenie to raj dla bakterii. Trzeba tyl-
ko czasu i kolejna przymusowa wizy-
ta u dentysty kończy się usunięciem,
czyli przedwczesną utratą, znowu
bolącego zęba mlecznego.

RZYCZYNY

PRZEDWCZESNEJ

UTRATY

ZĘBÓW

Każda utrata zęba mlecznego przed
zresorbowaniem się jego korzeni
określana jest jako przedwczesna
utrata zęba mlecznego i jest zjawi-
skiem niepożądanym (2-4). Jak poda-
je piśmiennictwo, najczęstsze przy-

Okazuje się, że nie tylko dorośli bory-
kają się z problemem przedwczesnej
utraty zębów i jego konsekwencjami.
W dzisiejszych czasach zjawiskiem
powszechnym są ekstrakcje zniszczo-
nych próchnicą zębów mlecznych na-
wet u dwuletnich dzieci (1).

Wydawać by się mogło, że rosnąca

świadomość stomatologiczna społe-
czeństwa powinna skutkować zmniej-
szeniem zapadalności na próchnicę
wśród małych dzieci. Rzeczywistość
przedstawia się jednak inaczej.
Tempo życia młodych rodziców,
a co za tym idzie permanentny brak
czasu sprawia, że staramy się uła-
twić sobie życie najbardziej, jak jest
to możliwe. Skracamy czas poświęco-
ny błahym, codziennym czynnościom
do niezbędnego minimum – na śnia-
danie serwujemy dzieciom chrupki
z mlekiem, gotowe kaszki, słodzo-
ne serki, kakao w pudełku z rurką,
słodką bułkę. Jednym słowem „tony
cukru”. Następnie ci bardziej zmo-
tywowani zaganiają zaspane dziec-
ko do łazienki, by samo umyło zęby,
a ci mniej zmotywowani zapominają
o tej czynności. Mało który rodzic
konsekwentnie rano i wieczorem
sprawdza, jak jego pociecha umyła
zęby, nie mówiąc już o myciu ząb-
ków po obiedzie, który dzieci jedzą
w przedszkolu (gdzie najczęściej nie
ma zwyczaju szczotkowania zębów
i dbania o higienę jamy ustnej) albo
u babci, która nie ma sumienia stre-

lek. stom. Katarzyna Pustułka

TITLE



Space maintenance in deciduous

dentition – when, what for and in which
way?

SŁOWA KLUCZOWE



przedwczesna

utrata zęba mlecznego, utrzymywacz
przestrzeni stały, utrzymywacz przestrzeni
ruchomy, uzębienie mleczne, dzieci,
leczenie protetyczne

STRESZCZENIE



Artykuł omawia zasady

postępowania w przypadku braków
zębowych, w zależności od rodzaju
i liczby brakujących zębów mlecznych,
oraz rozważa zasadność stosowania
utrzymywaczy przestrzeni w uzębieniu
mlecznym.

KEY WORDS



premature loss of primary

tooth, fixed space maintainer, removable
space maintainer, deciduous dentition,
children, prosthetic treatment

SUMMARY



The rules of treatment

of patient with missing deciduous teeth,
cosidering the kind and number of tooth
loss, were discused. The legistimacy
of using spacemaintainers in primary
dentition was considered.

rtykuł zwraca uwagę
na fakt, że wczesne

ekstrakcje mogą prowadzić
do licznych negatywnych
następstw w dalszym rozwoju
układu stomatognatycznego.

/ 2 0 1 2

P R A C A

P A C J E N T E M

czyny przedwczesnej utraty zębów
mlecznych to:
– choroba próchnicowa i jej powikła-

nia (1-5),

– urazy mechaniczne (1-5).

Do rzadszych można zaliczyć:

– periodontopatie (1, 3, 5),
– choroby ogólne (stany zapalne lub

niewydolność nerek, choroby me-
taboliczne) (1, 2, 5),

– zespoły chorobowe (zespół ektoder-

malny, zespół Downa) (1, 5).
Skutki przedwczesnej utraty zę-

bów zależą od liczby usuniętych zę-
bów, miejsca (szczęka czy żuchwa)
oraz od wieku dziecka. Im wcze-
śniejsze i liczniejsze ekstrakcje, tym
poważniejsze skutki czynnościowe
i morfologiczne w obrębie narządu
żucia (2).

Skutki przedwczesnej utraty
zębów mlecznych
Okres uzębienia mlecznego, a więc
do około szóstego roku życia, to czas
dynamicznego rozwoju całego organi-
zmu dziecka, w tym szczęki i żuchwy.
Utrata choćby jednego zęba mlecz-
nego może mieć znaczący wpływ
na kierunek i tempo rozwoju tych
kości oraz w późniejszym okresie
na kierunek wyrzynania się zębów
stałych (1-4). Liczne ekstrakcje u dzie-
ci przyczyniają się do powstawania
lub nasilenia istniejącej wady zgryzu,
a także do zaburzeń rozwoju stawu
skroniowo-żuchwowego. Usunięcie
mlecznego drugiego zęba trzonowe-
go powoduje zwykle różnego stopnia
przesunięcia w segmencie policzko-
wym. Wyrastający około szóstego
roku życia pierwszy stały ząb trzo-
nowy zajmuje stopniowo miejsce bra-
kującego drugiego trzonowego zęba
mlecznego, co przyczynia się do póź-
niejszego braku miejsca dla stałych
zębów przedtrzonowych. W ten
sposób w bocznych segmentach zę-
bowych powstają stłoczenia zębów
stałych lub dochodzi do częściowego
albo nawet całkowitego zatrzymania

jednego z przedtrzonowców i wytwo-
rzenia wady zgryzu.

Samoistne zamykanie się luk

po usunięciu mlecznego zęba trzo-
nowego następuje szybko w ciągu
pierwszych miesięcy od zabiegu,
potem ulega zwolnieniu, przy czym
proces przebiega szybciej w szczęce
niż w żuchwie. Jeśli dojdzie do utraty
pierwszego trzonowego zęba mlecz-
nego, zamykanie szpary po nim też
ma miejsce, ale nie jest to zjawisko
tak dynamiczne i prawdopodobień-
stwo jego wystąpienia jest mniejsze
(6).

Proces zamykania luki po utraco-

nym zębie mlecznym może przebie-
gać w różny sposób. W niektórych
przypadkach szpara jest eliminowana
jedynie przez mezjalny ruch zębów
tylnych, w innych – tylko przez dystal-
ny ruch zębów przednich (co może
prowadzić do powstania trem w ob-
rębie zębów przednich i utraty linii
symetrii – linia pośrodkowa przesuwa
się na stronę usuniętego zęba). Najczę-
ściej jednak zjawisko to jest kombina-
cją obu tych ruchów (1, 6).

Istnieje również teoria mówiąca,

że zbyt wczesne usunięcie mlecznych
zębów (u bardzo małych dzieci, u któ-
rych zawiązki zębów stałych leżą
jeszcze głęboko w kości) może prowa-
dzić do opóźnionego wyrzynania ich
stałych następców, gdyż w miejscu
usunięcia wytwarza się zbita tkan-
ka włóknista, a pod nią gęsto utkana
blaszka kortykalna, utrudniająca pro-
ces wyrzynania (6). Długotrwały brak
zębów prowadzi do wytworzenia na-
wyku leniwego żucia, a ten znowu
spowalnia proces wzrostu szczęki
i żuchwy oraz wtórnie przyczynia się
do powstania wad zgryzu o charak-
terze zębowo-wyrostkowym i szkie-
letowym. Usunięcie trzonowców
mlecznych może spowodować zgryz
głęboki, tyłozgryz, przodozgryz, bocz-
ne przemieszczenie żuchwy (1, 2).

Leniwe żucie, czyli ograniczo-

na brakiem zębów i upośledzona

funkcja żucia, a także żucie jedno-
stronne, będące wynikiem licznych
braków zębowych po stronie prze-
ciwnej, stają się przyczyną utrud-
nionego przyswajania pokarmu.
Dieta dzieci cierpiących na te za-
burzenia jest mało urozmaicona.
Pokarmy preferowane to produkty
miękkie, papkowate, najczęściej
słodkie, bo szybko sycą i nie wyma-
gają długiego żucia. Dzieci te nie
lubią surowych warzyw, nie jedzą
skórek z chleba, twardych wędlin
i orzechów. Tym samym nie dają na-
rządowi stomatognatycznemu bodź-
ców do rozwoju. U pacjentów z tej
grupy często występuje osłabienie
funkcji mięśni żujących, a z cza-
sem wykształcają się wady zgryzu
(1, 4). Niewątpliwie dzieci te są bar-
dziej podatne na wszelkie choro-
by, w związku z czym mniej czasu
spędzają w przedszkolu. W efekcie
czego przebywanie w przedszkolu
wiąże się dla nich ze stresem.

Poruszając temat rozwoju psycho-

somatycznego dziecka, nie mogę
nie wspomnieć o skutkach przed-
wczesnej utraty siecznych zębów
mlecznych – zwłaszcza górnych.
Przedszkolak bez przednich zębów
często traci pewność siebie, staje się
nieśmiały i wyalienowany. Dziecko
takie ma problemy z wymową, co nie-
rzadko jest wytykane przez rówieśni-
ków i sprawia, że kontakt z nimi staje
się ograniczony (1, 8).

Liczne ekstrakcje
u dzieci przyczyniają
się do powstawania lub
nasilenia istniejącej wady
zgryzu, a także do

zaburzeń

rozwoju

stawu skroniowo-

żuchwowego. Usunięcie
mlecznego drugiego zęba
trzonowego powoduje zwykle
różnego stopnia przesunięcia
w segmencie policzkowym.

S Y S T A

E N T Y S T Y C Z N A

P R A C A

P A C J E N T E M

Natomiast dla stabilności łuków

zębowych ekstrakcje w obrębie seg-
mentu przedniego są mniej ryzykow-
ne niż usunięcia zębów bocznych. Je-
żeli mamy do czynienia z prawidło-
wo rozwiniętymi łukami zębowymi,
pozostającymi ze sobą w prawidłowej
relacji, wzajemny wpływ mięśni warg
i policzków z jednej strony, a języka
z drugiej, minimalizuje ryzyko po-
wstania wady zgryzu. Jeżeli jednak
u dziecka istnieje jakakolwiek ten-
dencja do wykształcenia wady zgry-
zu (dysfunkcja, parafunkcja, czyn-
nik genetyczny czy środowiskowy),
przedwczesna utrata zębów siecz-
nych i kłów mlecznych doprowadza
do zahamowania rozwoju szczęki czy
żuchwy w odcinku przednim (7, 8).
Może to skutkować np.: przodozgry-
zem rzekomym, zgryzem krzyżowym
przednim lub też brakiem miejsca dla
stałego siekacza bocznego lub stałe-
go kła. Przedwczesna utrata zębów
mlecznych sprzyja przemieszczeniu
się zawiązków zębów stałych w kości
szczęki, zaburza kolejność wyrzyna-
nia się zębów stałych, doprowadza
do skrócenia łuków zębowych oraz
wyrastania zębów stałych poza łu-
kiem. W szczęce najczęściej brakuje
miejsca dla kłów, w żuchwie – dla
drugich trzonowców (2, 7, 8).

ROFILAKTYKA

Jak zapobiec negatywnym skutkom
przedwczesnej utraty zębów mlecz-
nych? W ręce jakiego specjalisty po-
winno trafić dziecko, borykające się
z tym problemem? Leczenie w takich
przypadkach powinno być efektem
współpracy ortodonty, pedodonty
i protetyka, być zindywidualizowa-
ne i trwać do czasu wyrznięcia się
wszystkich zębów stałych. Celem
tego leczenia ma być uzyskanie pra-
widłowego zgryzu tak pod względem
funkcjonalnym, jak i estetycznym,
a „narzędziem” umożliwiającym jego
osiągnięcie są utrzymywacze prze-
strzeni i wiedza stomatologa. Orto-

donta już we wczesnej fazie może
kontrolować proces zamykania luki
po utraconym zębie, stosując utrzy-
mywacz przestrzeni, który jest apara-
tem biernym, profilaktycznym stałym
lub ruchomym (2, 8).

Utrzymywacze stałe
Stały utrzymywacz to aparat jedno-
stronny w formie pierścienia osadzo-
nego na zębie sąsiadującym z luką,
do którego dolutowany jest drut
obejmujący przestrzeń po utraconym
zębie i opierający się o dystalną po-
wierzchnię zęba położonego doprzed-
nio (2, 7, 8). Innym przykładem z tej
grupy jest utrzymywacz przestrzeni
NiTi w formie zaktywowanej pętli
z drutu NiTi, umieszczonej w luce
po brakującym zębie i przymoco-
wanej do zębów sąsiednich. Z racji
pamięci kształtu, jaką posiada drut
NiTi, pętla z czasem powraca do swe-
go pierwotnego kształtu, prostując
i dystalizując stałego trzonowca (9).

Istnieją też zwolennicy stałych

utrzymywaczy wykonanych z taśmy
z włókna szklanego i kompozytu. Ta-
śmę tę przykleja się do sąsiadujących
z luką zębów i wzmacnia kompozy-
tem. Ten typ utrzymywacza jest bar-
dziej przyjazny dla pacjenta i szyb-
ciej przez niego akceptowany, jednak
konstrukcja jest delikatna i łatwo ule-
ga uszkodzeniu lub odklejeniu (10).
Stały pierścieniowy utrzymywacz
przestrzeni lepiej zastosować, gdy
mamy do czynienia z jednostronną
utratą zęba mlecznego. Kiedy braki
są obustronne, można zastosować łuk
podniebienny w szczęce, łuk języko-
wy w żuchwie czy aparat Nance’a.

Utrzymywacze ruchome
Ostatnimi czasy popularniejsze
są utrzymywacze ruchome, gdyż te,
w przeciwieństwie do stałych, mogą
odtwarzać także utraconą lub zabu-
rzoną funkcję. Stałe utrzymywacze
poza tym nie są polecane u dzieci
z wysokim ryzykiem próchnicy,

u których istnieje duże ryzyko uszko-
dzenia próchnicą zębów, na których
osadzono pierścień, oraz zębów są-
siednich (3).

Utrzymywacze ruchome to płytki

podniebienne lub językowe o pod-
parciu śluzówkowym, od których od-
chodzą wypustki wypełniające prze-
strzeń po usuniętym zębie mlecznym.
Jeśli wypustka ta zostanie ukształto-
wana na wzór powierzchni żującej
brakującego zęba, utrzymywacz pełni
również funkcję protezy zwanej za-
pobiegawczą (1, 2, 4). Jest to jednak
proteza bez klamer, utrzymująca się
w jamie ustnej poprzez zaklinowa-
nie, dzięki czemu nie blokuje roz-
woju narządu żucia. W przypadku
braku zębów przednich protezy za-
pobiegawcze poprawiają wymowę
i wygląd twarzy oraz zachowują wa-
runki okluzji centralnej łuków zębo-
wych. Ma to ogromne znaczenie dla
psychiki dziecka – pozbawia go kom-
pleksów związanych z widocznym
brakiem zębów przednich (1, 4, 8).

Protezy lecznicze
Formę utrzymywacza przestrzeni
spełniają też protezy lecznicze, któ-
re stosuje się, gdy w wyniku licz-
nych braków zębowych doszło już
do znacznych zmian w narządzie żu-
cia. Protezy te wykonuje się w zgryzie
konstrukcyjnym (1, 2). Na powierzch-
niach żujących zębów sztucznych
ukształtowane mogą być równie, któ-
rych rolą jest narzucanie pacjentowi
nowej, prawidłowej pozycji żuchwy.
Poza tym protezy mogą być zaopa-
trzone w elementy aparatów orto-
dontycznych, takich jak śruby czy
sprężyny (1, 2, 4). Tak naprawdę rolę
zachowawczą przestrzeni może speł-
niać prawie każdy aparat ruchomy
ortodontyczny. Kiedy lekarz odtwo-
rzy prawidłowe stosunki zwarciowe,
proteza lecznicza zamieniona zostaje
na utrzymywacz przestrzeni o cha-
rakterze protezy retencyjnej. Protezy
lecznicze powinny być noszone przez

/ 2 0 1 2

P R A C A

P A C J E N T E M

całą dobę (1, 2). Zapobiegawcze, czyli
klasyczne utrzymywacze przestrzeni,
mogą być noszone tylko nocą (3).

Wadą ruchomych utrzymywaczy

jest to, że wymagają one współpracy
ze strony pacjenta, a efekt ich działa-
nia zależy od sumienności dziecka,
zaletą jest fakt, że łatwo utrzymać
higienę jamy ustnej na właściwym
poziomie (3, 4). Należy również pa-
miętać o częstych kontrolach tego
typu uzupełnienia ze względu na to,
że rozwój układu stomatognatycz-
nego u dzieci w tym wieku jest bar-
dzo intensywny. Ogólnie przyjmuje
się, że ruchome uzupełnienia dzie-
cięce powinny być kontrolowane
co 2-3 miesiące, a wymieniane prze-
ciętnie co 10-12 miesięcy (1, 2, 4).

AKOŃCZENIE

Pozostaje tylko jeszcze jedno pytanie,
czy każda przedwczesna utrata zęba
mlecznego musi wiązać się z wyko-
naniem utrzymywacza przestrzeni?

Otóż nie każda. I tak samo jak wyko-
nanie utrzymywacza przestrzeni nie
jest zbyt trudne, tak podjęcie decy-
zji o jego zastosowaniu nie wymaga
od lekarza znacznego doświadczenia
i wiedzy z zakresu ortodoncji i pedo-
doncji.

U jakich pacjentów odstępuje się

od walki o utrzymanie przestrzeni?
Pierwsza grupa to dzieci z dużymi
łukami zębowymi lub te, u których
stwierdzono braki zawiązków zę-
bów stałych. Druga grupa to pacjenci
ze znacznymi stłoczeniami w obrę-
bie siekaczy w szczęce lub żuchwie,
u których leczenie ortodontyczne bę-
dzie wiązało się z usunięciem stałych
zębów trzonowych lub przedtrzono-
wych (6).

Ważnym czynnikiem wpływającym

na decyzję o zastosowaniu utrzymy-
wacza przestrzeni jest stan higieny
jamy ustnej pacjenta. W przypadku
złej higieny zawsze lepiej zrobić bi-
lans zysków i strat, związanych z za-

łożeniem pacjentowi utrzymywacza,
który stanie się dodatkowym miej-
scem retencji dla resztek pokarmo-
wych i wtórnie przyczyni się do sze-
rzenia się próchnicy (11).

Najprościej natomiast zapobie-

gać przedwczesnej utracie zębów
mlecznych. I tu należy podkreślić,
że działania profilaktyczne również
należą do obowiązków rodziców
i opiekunów, stomatologa oraz hi-
gienistki stomatologicznej. Bo profi-
laktyka to nie tylko codzienne mycie
zębów, to także regularne kontrole
w gabinecie stomatologicznym, dieta
i technika mycia zębów odpowiednio
dostosowane do wieku. To kontrole
u ortodonty, eliminacja dysfunkcji
i parafunkcji. Informacje na ten te-
mat powinien przekazać rodzicowi
lekarz, zwłaszcza w naszym społe-
czeństwie, gdzie profilaktyka od lat
kuleje.



Piśmiennictwo dostępne w redakcji.

Document Outline