A

S Y S T A

D

E N T Y S T Y C Z N A

24

P R A C A

Z

P A C J E N T E M

Utrzymanie przestrzeni

w uzębieniu mlecznym

– kiedy, po co i w jaki sposób?

sować wnuka szczoteczką do zębów
(bo przecież zęby mleczne i tak wypa-
dają). Do tego dołączają się niemałe
ilości soków wypitych przez dzieciaki
w ciągu dnia, desery, słodycze, żel-
ki, chipsy… Wieczorem, po całym
dniu niejedno dziecko „pada” zaraz
po przyjściu do domu albo jeszcze
wcześniej, zasypia w foteliku w sa-
mochodzie. I znowu rodzice nie mają
sumienia budzić swojej pociechy...

Tym sposobem nawet roczne dzie-

ci trafiają do specjalisty stomatologii
wieku rozwojowego z bólem zębów
mlecznych. Wynikiem wczesnej in-
terwencji stomatologa jest najczęściej
otwarcie zęba, będącego przyczyną
cierpienia dziecka. A potem bywa
różnie – jedni rodzice kontynuują
leczenie, inni na kolejną wizytę nie
docierają, bo ząb już nie boli, więc
po co stresować dziecko. Tymczasem
otwarty ząb i gromadzące się w nim
jedzenie to raj dla bakterii. Trzeba tyl-
ko czasu i kolejna przymusowa wizy-
ta u dentysty kończy się usunięciem,
czyli przedwczesną utratą, znowu
bolącego zęba mlecznego.

P

RZYCZYNY

PRZEDWCZESNEJ

UTRATY

ZĘBÓW

Każda utrata zęba mlecznego przed
zresorbowaniem się jego korzeni
określana jest jako przedwczesna
utrata zęba mlecznego i jest zjawi-
skiem niepożądanym (2-4). Jak poda-
je piśmiennictwo, najczęstsze przy-

Okazuje się, że nie tylko dorośli bory-
kają się z problemem przedwczesnej
utraty zębów i jego konsekwencjami.
W dzisiejszych czasach zjawiskiem
powszechnym są ekstrakcje zniszczo-
nych próchnicą zębów mlecznych na-
wet u dwuletnich dzieci (1).

Wydawać by się mogło, że rosnąca

świadomość stomatologiczna społe-
czeństwa powinna skutkować zmniej-
szeniem zapadalności na próchnicę
wśród małych dzieci. Rzeczywistość
przedstawia się jednak inaczej.
Tempo życia młodych rodziców,
a co za tym idzie permanentny brak
czasu sprawia, że staramy się uła-
twić sobie życie najbardziej, jak jest
to możliwe. Skracamy czas poświęco-
ny błahym, codziennym czynnościom
do niezbędnego minimum – na śnia-
danie serwujemy dzieciom chrupki
z mlekiem, gotowe kaszki, słodzo-
ne serki, kakao w pudełku z rurką,
słodką bułkę. Jednym słowem „tony
cukru”. Następnie ci bardziej zmo-
tywowani zaganiają zaspane dziec-
ko do łazienki, by samo umyło zęby,
a ci mniej zmotywowani zapominają
o tej czynności. Mało który rodzic
konsekwentnie rano i wieczorem
sprawdza, jak jego pociecha umyła
zęby, nie mówiąc już o myciu ząb-
ków po obiedzie, który dzieci jedzą
w przedszkolu (gdzie najczęściej nie
ma zwyczaju szczotkowania zębów
i dbania o higienę jamy ustnej) albo
u babci, która nie ma sumienia stre-

lek. stom. Katarzyna Pustułka

TITLE



Space maintenance in deciduous

dentition – when, what for and in which
way?

SŁOWA KLUCZOWE



przedwczesna

utrata zęba mlecznego, utrzymywacz
przestrzeni stały, utrzymywacz przestrzeni
ruchomy, uzębienie mleczne, dzieci,
leczenie protetyczne

STRESZCZENIE



Artykuł omawia zasady

postępowania w przypadku braków
zębowych, w zależności od rodzaju
i liczby brakujących zębów mlecznych,
oraz rozważa zasadność stosowania
utrzymywaczy przestrzeni w uzębieniu
mlecznym.

KEY WORDS



premature loss of primary

tooth, fixed space maintainer, removable
space maintainer, deciduous dentition,
children, prosthetic treatment

SUMMARY



The rules of treatment

of patient with missing deciduous teeth,
cosidering the kind and number of tooth
loss, were discused. The legistimacy
of using spacemaintainers in primary
dentition was considered.

A

rtykuł zwraca uwagę
na fakt, że wczesne

ekstrakcje mogą prowadzić
do licznych negatywnych
następstw w dalszym rozwoju
układu stomatognatycznego.

1

/ 2 0 1 2

25

P R A C A

Z

P A C J E N T E M

czyny przedwczesnej utraty zębów
mlecznych to:
– choroba próchnicowa i jej powikła-

nia (1-5),

– urazy mechaniczne (1-5).

Do rzadszych można zaliczyć:

– periodontopatie (1, 3, 5),
– choroby ogólne (stany zapalne lub

niewydolność nerek, choroby me-
taboliczne) (1, 2, 5),

– zespoły chorobowe (zespół ektoder-

malny, zespół Downa) (1, 5).
Skutki przedwczesnej utraty zę-

bów zależą od liczby usuniętych zę-
bów, miejsca (szczęka czy żuchwa)
oraz od wieku dziecka. Im wcze-
śniejsze i liczniejsze ekstrakcje, tym
poważniejsze skutki czynnościowe
i morfologiczne w obrębie narządu
żucia (2).

Skutki przedwczesnej utraty
zębów mlecznych
Okres uzębienia mlecznego, a więc
do około szóstego roku życia, to czas
dynamicznego rozwoju całego organi-
zmu dziecka, w tym szczęki i żuchwy.
Utrata choćby jednego zęba mlecz-
nego może mieć znaczący wpływ
na kierunek i tempo rozwoju tych
kości oraz w późniejszym okresie
na kierunek wyrzynania się zębów
stałych (1-4). Liczne ekstrakcje u dzie-
ci przyczyniają się do powstawania
lub nasilenia istniejącej wady zgryzu,
a także do zaburzeń rozwoju stawu
skroniowo-żuchwowego. Usunięcie
mlecznego drugiego zęba trzonowe-
go powoduje zwykle różnego stopnia
przesunięcia w segmencie policzko-
wym. Wyrastający około szóstego
roku życia pierwszy stały ząb trzo-
nowy zajmuje stopniowo miejsce bra-
kującego drugiego trzonowego zęba
mlecznego, co przyczynia się do póź-
niejszego braku miejsca dla stałych
zębów przedtrzonowych. W ten
sposób w bocznych segmentach zę-
bowych powstają stłoczenia zębów
stałych lub dochodzi do częściowego
albo nawet całkowitego zatrzymania

jednego z przedtrzonowców i wytwo-
rzenia wady zgryzu.

Samoistne zamykanie się luk

po usunięciu mlecznego zęba trzo-
nowego następuje szybko w ciągu
pierwszych miesięcy od zabiegu,
potem ulega zwolnieniu, przy czym
proces przebiega szybciej w szczęce
niż w żuchwie. Jeśli dojdzie do utraty
pierwszego trzonowego zęba mlecz-
nego, zamykanie szpary po nim też
ma miejsce, ale nie jest to zjawisko
tak dynamiczne i prawdopodobień-
stwo jego wystąpienia jest mniejsze
(6).

Proces zamykania luki po utraco-

nym zębie mlecznym może przebie-
gać w różny sposób. W niektórych
przypadkach szpara jest eliminowana
jedynie przez mezjalny ruch zębów
tylnych, w innych – tylko przez dystal-
ny ruch zębów przednich (co może
prowadzić do powstania trem w ob-
rębie zębów przednich i utraty linii
symetrii – linia pośrodkowa przesuwa
się na stronę usuniętego zęba). Najczę-
ściej jednak zjawisko to jest kombina-
cją obu tych ruchów (1, 6).

Istnieje również teoria mówiąca,

że zbyt wczesne usunięcie mlecznych
zębów (u bardzo małych dzieci, u któ-
rych zawiązki zębów stałych leżą
jeszcze głęboko w kości) może prowa-
dzić do opóźnionego wyrzynania ich
stałych następców, gdyż w miejscu
usunięcia wytwarza się zbita tkan-
ka włóknista, a pod nią gęsto utkana
blaszka kortykalna, utrudniająca pro-
ces wyrzynania (6). Długotrwały brak
zębów prowadzi do wytworzenia na-
wyku leniwego żucia, a ten znowu
spowalnia proces wzrostu szczęki
i żuchwy oraz wtórnie przyczynia się
do powstania wad zgryzu o charak-
terze zębowo-wyrostkowym i szkie-
letowym. Usunięcie trzonowców
mlecznych może spowodować zgryz
głęboki, tyłozgryz, przodozgryz, bocz-
ne przemieszczenie żuchwy (1, 2).

Leniwe żucie, czyli ograniczo-

na brakiem zębów i upośledzona

funkcja żucia, a także żucie jedno-
stronne, będące wynikiem licznych
braków zębowych po stronie prze-
ciwnej, stają się przyczyną utrud-
nionego przyswajania pokarmu.
Dieta dzieci cierpiących na te za-
burzenia jest mało urozmaicona.
Pokarmy preferowane to produkty
miękkie, papkowate, najczęściej
słodkie, bo szybko sycą i nie wyma-
gają długiego żucia. Dzieci te nie
lubią surowych warzyw, nie jedzą
skórek z chleba, twardych wędlin
i orzechów. Tym samym nie dają na-
rządowi stomatognatycznemu bodź-
ców do rozwoju. U pacjentów z tej
grupy często występuje osłabienie
funkcji mięśni żujących, a z cza-
sem wykształcają się wady zgryzu
(1, 4). Niewątpliwie dzieci te są bar-
dziej podatne na wszelkie choro-
by, w związku z czym mniej czasu
spędzają w przedszkolu. W efekcie
czego przebywanie w przedszkolu
wiąże się dla nich ze stresem.

Poruszając temat rozwoju psycho-

somatycznego dziecka, nie mogę
nie wspomnieć o skutkach przed-
wczesnej utraty siecznych zębów
mlecznych – zwłaszcza górnych.
Przedszkolak bez przednich zębów
często traci pewność siebie, staje się
nieśmiały i wyalienowany. Dziecko
takie ma problemy z wymową, co nie-
rzadko jest wytykane przez rówieśni-
ków i sprawia, że kontakt z nimi staje
się ograniczony (1, 8).

Liczne ekstrakcje
u dzieci przyczyniają
się do powstawania lub
nasilenia istniejącej wady
zgryzu, a także do

zaburzeń

rozwoju

stawu skroniowo-

żuchwowego. Usunięcie
mlecznego drugiego zęba
trzonowego powoduje zwykle
różnego stopnia przesunięcia
w segmencie policzkowym.

A

S Y S T A

D

E N T Y S T Y C Z N A

26

P R A C A

Z

P A C J E N T E M

Natomiast dla stabilności łuków

zębowych ekstrakcje w obrębie seg-
mentu przedniego są mniej ryzykow-
ne niż usunięcia zębów bocznych. Je-
żeli mamy do czynienia z prawidło-
wo rozwiniętymi łukami zębowymi,
pozostającymi ze sobą w prawidłowej
relacji, wzajemny wpływ mięśni warg
i policzków z jednej strony, a języka
z drugiej, minimalizuje ryzyko po-
wstania wady zgryzu. Jeżeli jednak
u dziecka istnieje jakakolwiek ten-
dencja do wykształcenia wady zgry-
zu (dysfunkcja, parafunkcja, czyn-
nik genetyczny czy środowiskowy),
przedwczesna utrata zębów siecz-
nych i kłów mlecznych doprowadza
do zahamowania rozwoju szczęki czy
żuchwy w odcinku przednim (7, 8).
Może to skutkować np.: przodozgry-
zem rzekomym, zgryzem krzyżowym
przednim lub też brakiem miejsca dla
stałego siekacza bocznego lub stałe-
go kła. Przedwczesna utrata zębów
mlecznych sprzyja przemieszczeniu
się zawiązków zębów stałych w kości
szczęki, zaburza kolejność wyrzyna-
nia się zębów stałych, doprowadza
do skrócenia łuków zębowych oraz
wyrastania zębów stałych poza łu-
kiem. W szczęce najczęściej brakuje
miejsca dla kłów, w żuchwie – dla
drugich trzonowców (2, 7, 8).

P

ROFILAKTYKA

Jak zapobiec negatywnym skutkom
przedwczesnej utraty zębów mlecz-
nych? W ręce jakiego specjalisty po-
winno trafić dziecko, borykające się
z tym problemem? Leczenie w takich
przypadkach powinno być efektem
współpracy ortodonty, pedodonty
i protetyka, być zindywidualizowa-
ne i trwać do czasu wyrznięcia się
wszystkich zębów stałych. Celem
tego leczenia ma być uzyskanie pra-
widłowego zgryzu tak pod względem
funkcjonalnym, jak i estetycznym,
a „narzędziem” umożliwiającym jego
osiągnięcie są utrzymywacze prze-
strzeni i wiedza stomatologa. Orto-

donta już we wczesnej fazie może
kontrolować proces zamykania luki
po utraconym zębie, stosując utrzy-
mywacz przestrzeni, który jest apara-
tem biernym, profilaktycznym stałym
lub ruchomym (2, 8).

Utrzymywacze stałe
Stały utrzymywacz to aparat jedno-
stronny w formie pierścienia osadzo-
nego na zębie sąsiadującym z luką,
do którego dolutowany jest drut
obejmujący przestrzeń po utraconym
zębie i opierający się o dystalną po-
wierzchnię zęba położonego doprzed-
nio (2, 7, 8). Innym przykładem z tej
grupy jest utrzymywacz przestrzeni
NiTi w formie zaktywowanej pętli
z drutu NiTi, umieszczonej w luce
po brakującym zębie i przymoco-
wanej do zębów sąsiednich. Z racji
pamięci kształtu, jaką posiada drut
NiTi, pętla z czasem powraca do swe-
go pierwotnego kształtu, prostując
i dystalizując stałego trzonowca (9).

Istnieją też zwolennicy stałych

utrzymywaczy wykonanych z taśmy
z włókna szklanego i kompozytu. Ta-
śmę tę przykleja się do sąsiadujących
z luką zębów i wzmacnia kompozy-
tem. Ten typ utrzymywacza jest bar-
dziej przyjazny dla pacjenta i szyb-
ciej przez niego akceptowany, jednak
konstrukcja jest delikatna i łatwo ule-
ga uszkodzeniu lub odklejeniu (10).
Stały pierścieniowy utrzymywacz
przestrzeni lepiej zastosować, gdy
mamy do czynienia z jednostronną
utratą zęba mlecznego. Kiedy braki
są obustronne, można zastosować łuk
podniebienny w szczęce, łuk języko-
wy w żuchwie czy aparat Nance’a.

Utrzymywacze ruchome
Ostatnimi czasy popularniejsze
są utrzymywacze ruchome, gdyż te,
w przeciwieństwie do stałych, mogą
odtwarzać także utraconą lub zabu-
rzoną funkcję. Stałe utrzymywacze
poza tym nie są polecane u dzieci
z wysokim ryzykiem próchnicy,

u których istnieje duże ryzyko uszko-
dzenia próchnicą zębów, na których
osadzono pierścień, oraz zębów są-
siednich (3).

Utrzymywacze ruchome to płytki

podniebienne lub językowe o pod-
parciu śluzówkowym, od których od-
chodzą wypustki wypełniające prze-
strzeń po usuniętym zębie mlecznym.
Jeśli wypustka ta zostanie ukształto-
wana na wzór powierzchni żującej
brakującego zęba, utrzymywacz pełni
również funkcję protezy zwanej za-
pobiegawczą (1, 2, 4). Jest to jednak
proteza bez klamer, utrzymująca się
w jamie ustnej poprzez zaklinowa-
nie, dzięki czemu nie blokuje roz-
woju narządu żucia. W przypadku
braku zębów przednich protezy za-
pobiegawcze poprawiają wymowę
i wygląd twarzy oraz zachowują wa-
runki okluzji centralnej łuków zębo-
wych. Ma to ogromne znaczenie dla
psychiki dziecka – pozbawia go kom-
pleksów związanych z widocznym
brakiem zębów przednich (1, 4, 8).

Protezy lecznicze
Formę utrzymywacza przestrzeni
spełniają też protezy lecznicze, któ-
re stosuje się, gdy w wyniku licz-
nych braków zębowych doszło już
do znacznych zmian w narządzie żu-
cia. Protezy te wykonuje się w zgryzie
konstrukcyjnym (1, 2). Na powierzch-
niach żujących zębów sztucznych
ukształtowane mogą być równie, któ-
rych rolą jest narzucanie pacjentowi
nowej, prawidłowej pozycji żuchwy.
Poza tym protezy mogą być zaopa-
trzone w elementy aparatów orto-
dontycznych, takich jak śruby czy
sprężyny (1, 2, 4). Tak naprawdę rolę
zachowawczą przestrzeni może speł-
niać prawie każdy aparat ruchomy
ortodontyczny. Kiedy lekarz odtwo-
rzy prawidłowe stosunki zwarciowe,
proteza lecznicza zamieniona zostaje
na utrzymywacz przestrzeni o cha-
rakterze protezy retencyjnej. Protezy
lecznicze powinny być noszone przez

1

/ 2 0 1 2

27

P R A C A

Z

P A C J E N T E M

całą dobę (1, 2). Zapobiegawcze, czyli
klasyczne utrzymywacze przestrzeni,
mogą być noszone tylko nocą (3).

Wadą ruchomych utrzymywaczy

jest to, że wymagają one współpracy
ze strony pacjenta, a efekt ich działa-
nia zależy od sumienności dziecka,
zaletą jest fakt, że łatwo utrzymać
higienę jamy ustnej na właściwym
poziomie (3, 4). Należy również pa-
miętać o częstych kontrolach tego
typu uzupełnienia ze względu na to,
że rozwój układu stomatognatycz-
nego u dzieci w tym wieku jest bar-
dzo intensywny. Ogólnie przyjmuje
się, że ruchome uzupełnienia dzie-
cięce powinny być kontrolowane
co 2-3 miesiące, a wymieniane prze-
ciętnie co 10-12 miesięcy (1, 2, 4).

Z

AKOŃCZENIE

Pozostaje tylko jeszcze jedno pytanie,
czy każda przedwczesna utrata zęba
mlecznego musi wiązać się z wyko-
naniem utrzymywacza przestrzeni?

Otóż nie każda. I tak samo jak wyko-
nanie utrzymywacza przestrzeni nie
jest zbyt trudne, tak podjęcie decy-
zji o jego zastosowaniu nie wymaga
od lekarza znacznego doświadczenia
i wiedzy z zakresu ortodoncji i pedo-
doncji.

U jakich pacjentów odstępuje się

od walki o utrzymanie przestrzeni?
Pierwsza grupa to dzieci z dużymi
łukami zębowymi lub te, u których
stwierdzono braki zawiązków zę-
bów stałych. Druga grupa to pacjenci
ze znacznymi stłoczeniami w obrę-
bie siekaczy w szczęce lub żuchwie,
u których leczenie ortodontyczne bę-
dzie wiązało się z usunięciem stałych
zębów trzonowych lub przedtrzono-
wych (6).

Ważnym czynnikiem wpływającym

na decyzję o zastosowaniu utrzymy-
wacza przestrzeni jest stan higieny
jamy ustnej pacjenta. W przypadku
złej higieny zawsze lepiej zrobić bi-
lans zysków i strat, związanych z za-

łożeniem pacjentowi utrzymywacza,
który stanie się dodatkowym miej-
scem retencji dla resztek pokarmo-
wych i wtórnie przyczyni się do sze-
rzenia się próchnicy (11).

Najprościej natomiast zapobie-

gać przedwczesnej utracie zębów
mlecznych. I tu należy podkreślić,
że działania profilaktyczne również
należą do obowiązków rodziców
i opiekunów, stomatologa oraz hi-
gienistki stomatologicznej. Bo profi-
laktyka to nie tylko codzienne mycie
zębów, to także regularne kontrole
w gabinecie stomatologicznym, dieta
i technika mycia zębów odpowiednio
dostosowane do wieku. To kontrole
u ortodonty, eliminacja dysfunkcji
i parafunkcji. Informacje na ten te-
mat powinien przekazać rodzicowi
lekarz, zwłaszcza w naszym społe-
czeństwie, gdzie profilaktyka od lat
kuleje.



Piśmiennictwo dostępne w redakcji.