Objawy ze strony układu oddechowego

w terminalnym okresie choroby nowotworowej

Lek. med. Anna Byrczek

„Hospicjum św. Kamila w Bielsku-Białej

Oddział Opieki Paliatywnej Szpitala Kolejowego

w Wilkowicach

- Duszność
- Kaszel
- Krwioplucie

Duszność

Definicja:

PRZYKRA ŚWIADOMOŚĆ

TRUDNOŚCI W ODDYCHANIU

SKARGI CHORYCH

- brak tchu, krótki oddech

Uczucie subiektywne występujące wyłącznie

u przytomnego chorego

Duszność (1)

Duszność (2)

Cykl oddechowy odbywa się niezależnie od

świadomości, przy udziale ośrodka oddechowego

w rdzeniu przedłużonym i moście.

Analiza

bodźców

dochodzących

do

ośrodka

oddechowego dokonywana jest w korze mózgowej,

która odgrywa w związku z tym istotną rolę w

odczuwaniu duszności

Wszelkie negatywne emocje np. lęk, złość,

depresja nasilają duszność

Duszność (3)

Postępowanie:
- Wywiad i badanie fizykalne – ustalenie przyczyny
duszności

 Ocena duszności –

-ilość oddechów, ewent. sinica, uruchamianie

dodatkowych

mięśni oddechowych

-skala wizualno-analogowa VAS (Visual Analoque

Scale)

-skala numeryczna NAS (Numerical Analoque Scale)

-skala werbalna

-głośne czytanie numerów w ciągu minuty

-skala ESAS (Edmnonton Symptom Assessment

System)

Leczenie: przyczynowe

objawowe

Duszność (4)

PRZYCZYNY:

I. ZWIĄZANE Z NOWOTWOREM



Zamknięcie dużego oskrzela

 Nacieczenie płuca przez nowotwór

 Lymphangitis carcinomatosa

Zespół żyły głównej górnej

 Wysięk opłucnowy

 Wysięk osierdziowy

 Znaczne wodobrzusze

 Wzdęcie brzucha

Duszność
(5)

II. ZWIĄZANE Z LECZENIEM NOWOTWORU

- Zwłóknienie popromienne

- Popromienne zapalenie płuc

zapalenia, zwłóknienia, kardiomiopatie,

niedokrwistość

- Farmakoterapia – opioidy, salicylany

III. PRZYCZYNY WYNIKAJĄCE Z WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO

Niedokrwistość

- Zatorowość płucna

- Zapalenie płuc

- Osłabienie siły mięśniowej

- Ból

Duszność
(6)

IV. CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE NIE ZWIĄZANE Z
NOWOTWOREM

● Przewlekłe zaporowe choroby płuc

● Dychawica oskrzelowa

● Niewydolność krążenia

● Płyn opłucnowy

● Odma opłucnowa

● Depresja, lęk

● Choroby neurologiczne

IV. CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE NIE ZWIĄZANE Z NOWOTWOREM
(cd)

•

Nadczynność tarczycy

● Otyłość

● Zamknięte pomieszczenie

● Ból !!!

●Unieruchomienie

–

zmniejszenie

objętości

płuc,

zmniejszenie podatności klatki piersiowej, osłabione ruchy

oddechowe,

akumulacja

wydzieliny

w

drogach

oddechowych

● Niedostateczna podaż płynów

Duszność
(7)

Duszność
(8)

1

) Leczenie przyczyn odwracalnych

►

Zakażenie

– antybiotyki, fizykoterapia

► Nadreaktywność oskrzeli – leki rozkurczające oskrzela, sterydy

► Niewydolność serca

– diuretyki, inhibitory ACE,

naparstnica

► Niedokrwistość

– przetoczenie krwi

► Lymphangitis carcinomatosa

– sterydy, tlenoterapia,

diuretyki, opioidy, benzodwuazepiny

► Zamknięcie oskrzela – sterydy, radioterapia,
brachyterapia, laseroterapia, stenty?

► Wysięk opłucnowy – ewakuacja płynu, pleurodeza,
leczenie

chirurgiczne, sterydy, diuretyki

► Wysięk osierdziowy – ewakuacja płynu, sterydy,
tlenoterapia,

diuretyki

► Wodobrzusze

– ewakuacja płynu, diuretyki

(furosemid

+spironolacton)

Duszność
(9)

LECZENIE PRZYCZYN ODWRACALNYCH

► zespół żyły głównej górnej – konsekwencja ucisku na

dorzecze żyły głównej górnej przez guz nowotworowy pierwotny

lub powiększone węzły chłonne śródpiersia rzadziej zakrzepy

wewnątrznaczyniowe

- sterydy (dexaven, dexametazon,ENC,metypred)

- diuretyki (furosemid,spironolacton)

- tlenoterapia

- opioidy (MF)

- benzodwuazepiny (midazolam)

- paliatywna radio- lub chemioterapia

- Leki p/zakrzepowe

Duszność
(10)

LEKI ZMNIEJSZAJĄCE DUSZNOŚĆ

◙ Midazolam (Dormicum) – 1-2,5 mg iv lub s.c. co 4-8 godz. lub w pompie

infuzyjnej; doustnie tabl. 7,5–15 mg.

◙ Lorafen – 1-2,5 mg

◙ Oxazepam – 10 mg

◙ Diazepam: 5-10 mg doustnie natychmiast i 5-20 mg na noc.

◙ Morfina: celem podania jest zmniejszenie częstości oddechów do

dobrze tolerowanego poziomu

- jeżeli chory otrzymuje morfinę p/bólowo, zwiększyć dawkę o 50%

- jeżeli chory nie przyjmuje morfiny, zlecić 5 mg morfiny doustnie co 4 h,

zwiększając dawkę w razie potrzeby

◙ Tlen: (koncentrator tlenu) podawany tylko w razie wskazań do

tlenoterapii przez maskę lub cewnik donosowy. Maska i ustnik dodatkowo

utrudniają życie choremu, zwiększając poczucie zależności i niepokój,

stanowią barierę w kontakcie z otoczeniem.

Duszność
(11)

METODY NIEFARMAKOLOGICZNE

○ uspokajająca obecność drugiej osoby

○ przewiew chłodnego powietrza

○ ćwiczenia oddechowe

○ ćwiczenia odprężające

PANIKA ODDECHOWA

napadowa, ostra duszność

połączona z lękiem przed uduszeniem

PANIKA

niepohamowany, nieuzasadniony lęk

o skrajnie silnym natężeniu

Duszność
(12)

Duszność
(13)

ZAPOBIEGANIE PANICE ODDECHOWEJ

○

dobra komunikacja z chorym

○ wcześniejsze przygotowanie chorego na nasilającą

się duszność

○ uzgodnienie z chorym postępowania

○ nauka efektywnego kaszlu i odkrztuszania

wydzieliny

○ odpowiednia pozycja (ułożenie) chorego

○ ćwiczenia oddechowe

○ ćwiczenia odprężające

○ zalecenia dietetyczne – zwalczanie wzdęć,

przepełnienia

żołądka, nadmiernego uniesienia

przepony

○ leki p/lękowe i p/depresyjne

Duszność
(14)

METODY NIEFARMAKOLOGICZNE STOSOWANE

W PANICE ODDECHOWEJ

○ uspokajająca obecność drugiej osoby

○ odwrócenie uwagi chorego od duszności

○ dostateczne wietrzenie pomieszczenia

○ odpowiednie nawilżenie powietrza

○ przewiew chłodnego powietrza

wentylator

klimatyzator

wachlarz

ręcznik, kartka itp.

○ otwarte okno, drzwi

Duszność
(15)

LEKI STOSOWANE W PANICE ODDECHOWEJ
Midazolam (Dormicum) – 1mg i.v., następnie i.v. lub s.c. 1-2

mg powtarzane zależnie od stanu chorego i efektu.

◙ Lorafen – pół draż. 1 – 2,5 mg podjęzykowo

◙ Morfina 1-2 mg i.v. lub s.c., następne dawki powtarzane

zależnie od stanu chorego i efektu

/ wskazane zabezpieczenie Naloxonu /

◙ Diazepam: 5-10 mg doustnie

◙ Tlen ?

◙ Wziewne leki rozszerzające oskrzela – Salbutamol,

Atrovent, Berodual itp. - aerozol lub inhalacje

◙ Wziewne kortykosterydy – Flixotide, Pulmicort, Budesonid,

Miflonide

◙ Aminophyllina ?, ◙ Dexaven ?, ◙ Furosemid ?

Duszność

Duszność

(15a)

(15a)

Czy można stosować MF w duszności?

TAK !!!

Po uwzględnieniu p/wskazań(POCHP)
Indywidualny dobór dawek

MF -zmniejsza odpowiedź na hyperkapnię

-zmniejsza zużycie tlenu

-zmniejsza częstość oddechów

-zmniejsza obciążenie wstępne serca
-działa p/lękowo

Duszność
(16)

CHARCZĄCY ODDECH

RZĘŻENIE PRZEDŚMIERTNE

Definicja

Charczący dźwięk powstający

przy oscylacyjnych ruchach wydzieliny

w dolnym gardle, towarzyszący wdechom

i wydechom

Zwykle zwiastuje nadchodząca śmierć, ale może występować tez u

chorych zbyt słabych, aby mogli skutecznie odkrztuszać wydzielinę z

dróg oddechowych

Duszność
(17)

POSTĘPOWANIE:

►

Zmiana pozycji ciała (półsiedząca lub boczna)

► Drenaż pozycyjny

► Odsysanie ustno-gardłowe ?

► Hioscyna (Scopolaminum hydrobromicum) – w celu

zmniejszenia wytwarzania wydzielin

◘ im wcześniej podana, tym lepiej, gdyż nie ma wpływu na już

powstałą wydzielinę

◘ działa także jako środek rozszerzający oskrzela

◘ nie działa w rozległym zapaleniu płuc i lewokomorowej

niewydolności krążenia
Buscolizyna 5-10 mg s.c. co 4 godz.

CZKAWKA

PATOLOGICZNY ODRUCH ODDECHOWY,

CHARAKTERYZUJĄCY SIĘ SKURCZEM PRZEPONY

CO POWODUJE NAGŁY WDECH Z ZAMKNIĘCIEM

STRUN GŁOSOWYCH

Duszność
(18)

Duszność
(19)

PRZYCZYNY:

- Zmiany w obrębie szyi, klatki piersiowej i jamy brzusznej

(rozdęcie żołądka, niedrożność jelit, płyn opłucnowy, zapalenie

płuc, hepato-splenomegalia, wodobrzusze, kamica żółciowa,

niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej)

- podrażnienie włókien

aferentnych, podrażnienie przepony lub nerwu przeponowego

- Podrażnienie oun (guz mózgu)

- Zaburzenia metaboliczne (mocznica, infekcje, cukrzyca,
niewydolność nerek, hyponatremia, hypocalcemia)

- Leki (deksametazon, diazepam, midazolam, barbiturany)

Duszność
(20)

POSTĘPOWANIE:

1) stymulacja receptorów śluzówki gardła

- Zimno
- Likier miętowy
- Cukier granulowany

2) podwyższenie ciśnienia parcjalnego pCO2

- oddychanie do torebki
- Zatrzymanie chwilowe oddechu

3) farmakologiczne
- Zmniejszenie rozdęcia żołądka (espumisan, maalox)
- Rozluźnienie zwieracza przełyku (mięta)
- Przyspieszenie opróżniania żołądka (metoclopramid)
4) zmniejszanie napięcia mięśniowego głównie przepony
(baclofen 5-10 mg 3 x dziennie)
5) ośrodkowe blokowanie odruchu czkawki (fenactil)
6) inne leki (haloperidol, amizepin, nifedypina, dormicum,
sterydy, buscolizyna)

Kaszel

Kaszel

(1)

(1)

KASZEL

Definicja

Złożony, obronny odruch oddechowy

prowadzący do wyrzucenia z
tchawicy i głównych oskrzeli
obcych cząsteczek i nadmiaru śluzu

Kaszel (2)

Kaszel (2)

Kaszel (3)

Kaszel (3)

Przyczyny kaszlu

I. Związane z nowotworem lub jego leczeniem

- Mechaniczne drażnienie gardła, tchawicy, oskrzeli,

opłucnej, osierdzia, przepony

-przetoka przełykowo-tchawicza

- Zwłóknienie popromienne płuc

- Wyniszczenie – zakażenia układu oddechowego lub

ściany klatki piersiowej

Kaszel

Kaszel

(4)

(4)

II. Czynniki współistniejące,
niezwiązane z nowotworem



Wydzielina z nosa ściekająca po tylnej ścianie

gardła



Przewlekłe zaporowe choroby płuc



Zarzucanie treści żołądkowej do tchawicy



Dychawica oskrzelowa



Palenie tytoniu



Rozstrzenie oskrzeli



Niewydolność krążenia



Niektóre stosowane leki (inhibitory ACE, beta-

blokery, inne)

Kaszel(5)

Kaszel(5)

Postępowanie w kaszlu mokrym, gdy

chory może odkrztuszać



Odpowiednie nawodnienie chorego



Nawilżanie wdychanego powietrza (nawilżacz

pokojowy,

inhalacje)



Nauka skutecznego kaszlu



Drenaż ułożeniowy,opukiwanie klatki piersiowej



Antybiotyki ?



Środki rozkurczające oskrzela (ventolin, salbutamol,

berodual,

aminophyllina)?



Mukolityki (flegamina, ACC, mucosolvan)

Kaszel(6)

Kaszel(6)

Kaszel(7)

Kaszel(7)

Postępowanie w kaszlu suchym



Leki przeciwkaszlowe działające

ośrodkowo

dextrometorfan Acodin

(4xdziennie)

butamirat

Sinecod (4xdziennie)

opioidy

Codeina,DHC,MF



sterydy wziewne

Beclocort,Budesonid,Flixotide



inhalacje

Lignocaina

(włókna C w

tchawicy)

Bupivakaina

(0,25% do 30ml/dobę –

25mg/10ml)

Kaszel(8)

Kaszel(8)

•

Postępowanie w kaszlu mokrym,

gdy chory nie może odkrztuszać



Unikanie nadmiernego nawadniania

chorego!



Leki „osuszające” oskrzela

Buscolizyna (5-10mg s.c. co 4 godz.)

Hioscyna (0,3-0,6mg s.c. co 4 godz.)

Kaszel(9)

Kaszel(9)



Leki hamujące kaszel

Zwykłe syropy „osłonowe”

Leki przeciwkaszlowe działające

ośrodkowo

dextrometorfan Acodin

(4xdziennie)

butamirat Sinecod

(4xdziennie)

Opioidy Codeina

(15-30mg co 4 godz.),

MF



Odsysanie ?!



uprzedzenie rodziny o ewentualnym rzężeniu

przedśmiertnym

Krwioplucie(1)

Krwioplucie(1)

Krwioplucie

Odkrztuszanie krwi z dróg oddechowych

(Masywne krwioplucie – powyżej 200ml/dobę)

Przyczyny

◦

Nowotwór płuc (w 50-70%)

◦

Zmiany w obrębie nosogardzieli

◦

Zatorowość płucna

◦

Gruźlica

◦

Inne (sarkoidoza, endometrioza, stosowane leki)

Krwioplucie(2)

Krwioplucie(2)

Postępowanie



Rozmowa z chorym i rodziną uprzedzająca o możliwości

wystąpienia krwotoku



Unikanie nagrzewania chorego



Kolorowa pościel, bielizna, nieprzejrzysty pojemnik na

plwocinę



Zabezpieczenie ewentualnego dostępu do żyły,płynów

infuzyjnych i leków p/krwotocznych



Rozważenie paliatywnej radioterapii, brachyterapii,

laseroterapii

Krwioplucie(3)

Krwioplucie(3)

Leki stosowane w krwiopluciu
(krwotoku)



Cyclonamina



Exacyl,EACA



Inhalacje z Trombiny



Sterydy



Leki uspokajające i p/lękowe Midazolam, MF



Płyny infuzyjne?



Przetoczenie krwi?

Krwioplucie(4)

Krwioplucie(4)

Postępowanie w masywnym
krwotoku

•

Obecność przy chorym !!!

•

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

(odpowiednie ułożenie, głowa pochylona do

przodu, ewent. odsysanie)

•

Kolorowe, najlepiej zielone kompresy

•

Poza tym postępowanie - jak w krwiopluciu

Krwioplucie(5)

Krwioplucie(5)

Przetoczenie krwi

wskazania



Nagła duża utrata krwi u chorego rokującego

przynajmniej dwutygodniową poprawę



Dolegliwości związane z anemią (duszność, osłabienie)



Zgoda, czasem wręcz żądanie pacjenta i brak

p/wskazań do przetoczenia

Krwioplucie(6)

Krwioplucie(6)

Przetoczenie krw

i

p/wskazania



Agonia lub stan preagonalny



Brak poprawy po poprzednich transfuzjach



Żądanie chorego lub rodziny bez wskazań