ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy

Opis

Objawy odstawienia alkoholu etylowego występują, jeżeli pacjent spożywał go w nadmiernych ilościach przez co najmniej 2 tygodnie, choć opisywane są krótsze okresy (4 dni). Symptomy abstynencji to niepokój, rozdrażnienie, pobudzenie, drżenie kończyn, zaburzenia żołądkowo jelitowe, zaburzenia wegetatywne, aż do napadów padaczkowych i/lub delirium tremens. Nieste­ty kolejność występowania objawów klinicznych jest niestała i nieprzewidy­walna. Zespół odstawienia etanolu można w zależności od objawów podzie­lić na cztery kategorie: objawy umiarkowane (rozdrażnienie, pobudzenie, bezsenność), halucynacje (od zaburzeń postrzegania po omamy wzrokowe i słuchowe), drgawki z odstawienia (występują w 6-48 godz. po ostatnim kieliszku i są przeważnie krótkotrwałe, nie mają charakteru ogniskowego i same ustępują) i delirium tremens (nadreaktywność układu autonomiczne­go, omamy i drgawki).

Wywiad

Szczegółowy wywiad może często nasunąć rozpoznanie. Objawy abstynen­cyjne częściej występują u nałogowych alkoholików niż u osób pijących okazjonalnie. Większość symptomów związana jest z pobudzeniem autono­micznego układu nerwowego. Drżenie, pobudzenie, bezsenność, mdłości, wymioty i ból głowy występują najczęściej.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Sprawdzić, czy nie występują objawy przewlekłego naduży­wania alkoholu, tzn. pajączkowate naczyniaki, zażółcenie twardówek, ginekomastia i wodobrzusze, drżenie kończyn nasilające się przy celowanych ruchach. Zwrócić uwagę na objawy urazów.

Ocena czynności życiowych. U większości pacjentów występuje tachykar­dia, często z nadciśnieniem i wzmożoną potliwością. Czasem obserwuje się mierne podwyższenie temperatury.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Częste jest podrażnienie spojówek. Przy znacznej przewadze adrenergicznej pacjent może mieć lekko rozszerzo­ne źrenice. Czasem pojawia się oczopląs.

Płuca. Zbadać pod kątem rzężeń i innych objawów zapalenia płuc.

Układ sercowo-naczyniowy. Znaczne ilości wypitego alkoholu mogą być przyczyną migotania przedsionków. W przypadkach przewlekłych czę­sto obserwuje się kardiomiopatie.

Jama brzuszna. Zapalenie śluzówki żołądka lub zapalenie trzustki mogą wywołać niedrożność jelit.

Badanie neurologiczne. Może wystąpić wzmożenie odruchów, hipertonia mięśniowa, ataksja, oczopląs, niezborność ruchów, grubofaliste drżenia kończyn. Objawy nie mają charakteru ogniskowego.

Leczenie

Główny cel postępowania to zahamowanie progresji objawów do bardziej nasilonych (drgawki, deliriurn), łagodzenie objawów już występujących, rozpoznanie i leczenie schorzeń związanych z przewlekłym spożywaniem alkoholu i zapewnienie pacjentowi długoterminowej rehabilitacji bez wywo­ływania uzależnienia od następnych substancji czy leków.

Wielu przewlekłych alkoholików to osoby wyniszczone i niedożywione. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem alkoholizmu powinni otrzymać 100 mg tiaminy, dekstrozę i roztwory wielowitaminowe dożylnie. Większość z nich jest odwodniona i wymagać może intensywnego nawodnienia roztworami krystaloidów, ewentualnie z dodatkiem dekstrozy. Prawie wszyscy alko­holicy mają niskie stężenia magnezu w surowicy - należy w takiej sytu­acji dożylnie podać 4-6 g magnezu w postaci roztworu 10% w czasie 3­4 godz.

W przypadku podejrzenia zespołu abstynencji należy wdrożyć postę­powanie przeciwdrgawkowe. Pacjenci z objawami odstawienia alkoholu wymagają podania leków uspokajających. W przeszłości używano bar­bituranów i innych leków usypiających, dziś stosuje się benzodiaze­piny. Można podawać 5 mg dawki diazepamu dożylnie, co 5-10 min aż do uzyskania pełnego uspokojenia pacjenta i pożądanej sedacji. Dawka diaze­pamu konieczna w leczeniu objawów jest zmienna. Należy regularnie prze­prowadzać ocenę stanu pacjenta. Często stosuje się lorazepam ze względu na jego wysoką biodostępność, dłuższy czas działania i brak aktywnych metabolitów (w odróżnieniu od diazepamu). Przeciętna dawka lorazepamu to 0,5-4 mg dożylnie (zależnie od nasilenia objawów) powtarzane, co 15­-30 min.

Fenotiazyny (tiorydazyna) i butyrofenony (haloperidol) nie powinny być używane w leczeniu drgawek związanych z odstawieniem alkoholu, ponie­waż nie są substytutami etanolu. W wielu badaniach wykazano, że fenytoina nie wykazuje w zapobieganiu drgawkom skuteczności benzodiazepin, a nawet barbituranów.

Stan epileptyczny leczy się, tak jak w każdym przypadku, podaniem benzodiazepin lub barbituranów. Może wystąpić potrzeba podania więk­szych dawek. Przedłużony stan pobudliwości drgawkowej i zmienny stan świadomości u alkoholików nasuwają rozpoznanie urazu głowy lub zapale­nia opon mózgowych. Jeśli rozpoznanie abstynencji alkoholowej nie jest pewne lub, jeśli przy badaniu wstępnym stwierdza się ogniskowe objawy neurologiczne, zaleca się wykonanie tomografii komputerowej.

Kryteria hospitalizacji

Pacjenci z omamami, ostrym pobudzeniem ruchowym, tachykardią, gorącz­ką, objawami psychotycznymi, w gotowości drgawkowej, z objawami urazu głowy, zaburzeni świadomości, z poważnymi zaburzeniami elektrolitowymi lub z kwasicą ketonową powinni być przyjęci do szpitala. Chorzy z objawa­mi łagodnymi mogą zostać wypisani, jeśli w ciągu 4-6 godz. obserwacji nie nastąpiło pogorszenie ich stanu i nie występują u nich żadne poważniejsze schorzenia.

Środki nasenne

Środki nasenne obejmują benzodiazepiny, barbiturany, meprobamat, wo­dzian chloralu, glutetymid i metakwalon. Objawy odstawienia pojawiają się, jeśli leki były przyjmowane w dawkach kilkakrotnie przewyższających daw­ki uspokajające przez okres 1-2 miesięcy. Środki szybko działające wywo­łują objawy abstynencji po krótszym czasie od zaprzestania terapii, ale rów­nież objawy te wcześniej ustępują. Napady padaczkowe pojawiają się w przypadku odstawienia leków nasennych częściej niż po odstawieniu etano­lu. Rodzaj omamów, nadreaktywność układu autonomicznego i drgawki są podobne w obu tych rodzajach abstynencji. Spośród wszystkich leków na­sennych odstawienie barbituranów jest z medycznego punktu widzenia naj­bardziej groźne.

Pacjenci powinni być przyjęci do szpitala wedlug kryteriów podanych dla zespolu odstawienia alkoholu.

Opiaty

Odstawienie opiatów nie jest zagrożeniem dla życia. Objawy dzieli się na świadome i nieświadome (niekontrolowane). Objawy świadome są celowe i związane z dążeniem do uzyskania kolejnych dawek opiatów. Pacjent prosi, błaga o kolejną dawkę, grozi rozmówcy i manipuluje nim, często udaje objawy fizjologiczne uzależnienia. Objawy niekontrolowane są nato­miast niezależne od woli pacjenta. Pojawiają się najczęściej po 8-12 godz. od przyjęcia ostatniej dawki heroiny lub morfiny, ale mogą być opóźnione w przypadku preparatów o dłuższym działaniu, takich jak metadon lub pro­poksyfen. Łzawienie, katar, ziewanie i nasilona potliwość występują w pierwszej kolejności, nasilając się w przeciągu 24 godz. Następnie dołącza się rozdrażnienie, niepokój, rozszerzenie źrenic, jadłowstręt i gęsia skórka. Występują nudności, wymioty i biegunka, często poważne; może się poja­wić tachykardia i umiarkowane podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. W przypadku morfiny i heroiny szczyt objawów występuje po 368 godz. od przyjęcia ostatniej dawki; symptomy mogą pozostawać groźne przez 2-3 dni. Ustępują zwykle w czasie 5-10 dni lub po podaniu kolejnej dawki narkotyku.

Wszystkie opiaty wykazują działanie krzyżowe i mogą być stosowane w leczeniu objawów odstawienia. Lekiem najczęściej stosowanym w detoksy­kacji jest metadon, charakteryzujący się długim czasem działania. Doustna dawka 40 mg powinna powstrzymać objawy niekontrolowane, fizjologicz­ne. Objawy kontrolowane mogą się przy tych dawkach metadonu utrzymy­wać, pacjenci powinni, więc być szczegółowo badani w celu wykluczenia obecności objawów fizjologicznych. Metadon można podawać w dawkach malejących przez 1-2 tygodnie. W przypadkach nagłych, jeśli istnieje konieczność, stosuje się metadon domięśniowo w miareczkowanej dawce 10 mg.

Amfetamina i kokaina

Zależność od kokainy i amfetaminy jest głównie psychologiczna. Pacjenci uzależnieni od kokainy wracają do nałogu nawet po dłuższych okresach wyleczenia. Objawy fizjologiczne odstawienia są nikłe. Osoby przyjmujące duże dawki dobowe skarżą się na zmęczenie, depresję, wzmożoną senność i rozdrażnienie. Po wstępnym okresie niechęci do jedzenia występuje wzmo­żony apetyt, utrzymujący się przez kilka dni. W czasie detoksykacji czasem obserwuje się objawy paranoidalne, nudności i wymioty.

1

---