Sepsa, ciężka sepsa, wstrząs septyczny

Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka

Infekcja

Podejrzana

poprzez dodatni posiew,

obecność bakterii w preparacie bezpośrednim lub dodatni PCR (izolacja czynnika sprawczego)

objawy kliniczn sugerujące wysokie prawdopodobieństwo infekcji

Dowody na obecność infekcji

badanie kliniczne (perforowane jelito, plamista lub pęcherzykowa wysypka, lub plamica piorunująca)

radiologiczne (zapalenie płuc)

badania laboratoryjne (obecność leukocytów w zwykle jałowym płynie ustrojowym)

Uogólniona reakcja zapalna (SIRS)

Ciepłota mierzona w przełyku lub rectum

> 38,5O lub < 36O

Przyspieszenie czynności serca

wykluczyć stymulację zewnętrzną, działanie leków podawanych przewlekle lub bodźców bólowych

< 1 rż: znaczne zwolnienie czynności serca

Uogólniona reakcja zapalna (SIRS)

Znaczne przyspieszenie oddechu

lub

Niewydolność oddechowa i konieczność stosowania wentylacji mechanicznej

Podwyższona lub obniżona leukocytoza w stosunku wartości odpowiednich dla wieku (z wykluczeniem skutków chemoterapii) lub obecność ponad 10% niedojrzałych neutrofili w rozmazie

Sepsa

Wystąpienie objawów uogólnionej reakcji zapalnej w obecności infekcji lub jej podejrzenia

Sepsa w życiu

Kiedy chłopiec po powrocie z wakacji nagle źle się poczuł, mama zadzwoniła na pogotowie. Ale pierwszy lekarz pojawił się w domu państwa G. ponad 5 godzin później... chłopiec był już wtedy w stanie agonalnym. Wcześniej Dominik był na wakacjach u babci. 12 sierpnia w niedzielę rano chłopiec miał temperaturę, więc mama przywiozła go do domu. Koszmar zaczął się około godz. 19.

- Dominik miał gorączkę, krwotok z nosa i twardy brzuszek. Poprosiłam swoją mamę, żeby zadzwoniła na pogotowie. Tam jednak usłyszałyśmy, że pogotowie nie ma pediatry i że nie przyjadą. Podali numer do lekarza domowego.

Horrory systemu

Zadzwoniłam do niego, ale on też oświadczył, że nie zamierza przyjeżdżać, bo nie widzi sensu. Kazał nam robić dziecku okłady - opowiada babcia chłopca. - Stan Dominika cały czas się pogarszał, więc znów zadzwoniłyśmy na pogotowie, ale tam po raz kolejny dyspozytorka odmówiła nam pomocy i jeszcze raz odesłała do tego samego lekarza. Wnuczek nie mógł już sam stać i ciężko dyszał, ale dyspozytorka pogotowia kazała tylko podać dziecku środek przeciwgorączkowy .

- Dominik był dzielny, cały czas mówił, że nic go nie boli, ale widziałam, że z minuty na minutę jest coraz gorzej.

Horroru ciąg dalszy

Ratownicy bez sprzętu

W końcu około godz. 1 w nocy lekarz zjawił się w domu państwa G. Wtedy zaczął się prawdziwy koszmar.

- Lekarze nie mieli sprzętu do ratowania dziecka. Zamiast małych igieł do kroplówki wbili mu wielką igłę dla dorosłych – opowiada matka chłopca.

W końcu wezwali śmigłowiec, ale lekarze z drugiej karetki, która przyjechała w międzyczasie, nie wiedzieli, gdzie jest lądowisko. Próbowali też wcisnąć chłopcu do gardła gumową rurkę do intubacji dla dorosłych. Dominik krztusił się, a oni próbowali dalej – wspomina babcia. W końcu okazało się, że chłopiec nie może być transportowany śmigłowcem, więc karetka zabrała go do szpitala w G. O 2.40 lekarze stwierdzili zgon chłopca.

Prokuratura bada sprawę (i co z tego?)

Wstrząs septyczny

Sepsa plus ostra niewydolność krążenia

Patologia krążenia

Rozszerzenie tętniczek i spadek ciśnienia tętniczego

Zniszczenie komórek śródbłonka przez chemiczne mediatory zapalenia – ucieczka płynu z łożyska naczyniowego

Uszkodzenie komórek mięśnia sercowego – słaba kurczliwość serca

Ostrą niewydolność krążenia we wstrząsie septycznym rozpoznaje się, jeżeli pomimo przetoczenia w ciągu godziny 40 ml/kg izotonicznego roztworu krystaloidów:

lub…

istnieje niewyjaśniona kwasica metaboliczna > 5 mmol/l

stężenie kwasu mlekowego jest co najmniej dwukrotnie podwyższone

Zmniejsza się wydalanie moczu oliguria < 0,5 ml/kg/godz

czas napełniania łożyska kapilarnego jest wydłużony powyżej 5 sek.

różnica pomiędzy centralną a skórną temperaturą ciała przekracza 3OC

Płuca

Zwiększona przepuszczalność naczyń

Obrzęk śródmiąższowy

Uszkodzenie nabłonka i produkcji surfaktantu

Wewnątrznaczyniowa agregacja granulocytów obojętnochłonnych i płytek krwi

Niewydolność oddechowa

PaCO2 >65 mm Hg

Konieczność podawania tlenu w stężeniu >50% dla utrzymania SaO2 >92%

lub

Konieczność zastosowania wentylacji mechanicznej

Układ nerwowy

Ocena w skali Glasgow  11 pkt

lub

Jeśli pacjent zaczyna tracić przytomność

Obraz krwi

Liczba krwinek płytkowych < 80 000/mm3

Wydłużenie czasu krzepnięcia krwi (czas trombinowy > 2 INR (skutek złego funkcjonowania wątroby)

Zmniejszenie wydalania moczu (oliguria)

wzrost stężenia kreatyniny

Diagnostyka zakażenia

CRP

najwyższe wartości w zakażeniu G (+)

umiarkowane w G (-)

najniższe w zakażeniu wirusowym

Prokalcytonina (PCT)

wskaźnik zakażenia bakteryjnego i +/-grzybiczego

wskaźnik ciężkości zakażenia

w zakażeniu wirusowym pozostaje w granicach normy

Sepsa o przebiegu piorunującym

Zakażenie

Neisseria menigitidis

Diplococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Często poprzedzona infekcją wirusową

Aktywacja układu odpornościowego przez prozapalne cytokiny

W 40% przypadków – wstrząs septyczny

Objawy

Ostra choroba gorączkowa

Mdłości, wymioty, sztywność karku

Nasilające się wybroczyny na skórze

Martwice

Wstrząs katecholaminooporny

Ostra niewydolność wielonarządowa

Zasady resuscytacji dziecka we wstrząsie septycznym

Resuscytacja płynowa

„Agresywne” przetaczanie płynów podstawą leczenia

20 ml/kg co 5 -10 min

Krystaloidy (0,9% NaCl, PWE, roztwór Ringera) ; glukoza wyłącznie pod kontrolą jej stężenia i opanowaniu wstrząsu. Konieczne utrzymanie stężenia < 150 mg% (najlepiej 60-120 mg%)

Powiększenie wątroby sygnalizuje dostateczne wypełnienie łożyska naczyniowego

Pojawiają się obrzęki/obrzęk płuc

Przetaczanie krwi i jej preparatów

Antybiotykoterapia

Terapia deeskalacyjna – do uzyskania wyniku posiewu – antybiotyk o szerokim spektrum, potem wg. antybiogramu.

Przy ujemnych posiewach leczenie musi być oparte na ocenie klinicznej

Posiewy + PCR

Katecholaminy

Dopamina

Dobutamina

Noradrenalina

Adrenalina

Milrinon – wspomaga działanie katecholamin

Śmiertelność w sepsie meningokokowej sięga 50%

Wnioski

Wstrząs septyczny jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia

Pacjent we wstrząsie septycznym wymaga leczenia w OIT.

Dziękuję za uwagę