I. Źródła pomocy psychologicznej jako specjalistycznej formy oddziaływań:

Pomoc psychologiczna: Obejmuje różne formy oddziaływań psychologicznych, które prowadzą do zmiany na płaszczyźnie emocjonalnej, poznawczej i behawioralnej. Ingeruje w różnym stopniu albo na psychiczną organizację/strukturę, albo na zachowanie człowieka. Odnosi się do kategorii zdrowia psychicznego i opiera się na podstawowym założeniu albo o istniejących w człowieku ograniczeniach uniemożliwiających jego zdrowie psychiczne, albo na koncepcji deficytów.

Kryteria stosowania różnych typów i formy pomocy psychologicznej: Poziom zdrowia i zaburzeń psychicznych. Jedno lub wiele zaburzeń (tzw. podwójna diagnoza). Uwarunkowania określonej jednostki klinicznej – biologiczne/sytuacyjne/osobowościowe. Przebieg – ostry lub przewlekły, powikłania. Poziom kontemplacji, czyli rozpoznania osobistego problemu przez pacjenta

Formy pomocy psychologicznej: Psychoterapia: oddziaływania zmierzające do uzyskania zmiany specyficznej, zdefiniowanej odmiennie przez każdy system terapeutyczny (osobowość, wzorce zachowania). Terapia krótkoterminowa: skoncentrowana na rozwiązywaniu problemu, uniemożliwiającego osiągnięcie aktualnie ważnych celów, realizacji zadań. Interwencje kryzysowe: pomoc w uzyskaniu równowagi afektywnej, poznawczej i behawioralnej w sytuacji subiektywnego spostrzegania zagrożenia potrzeby spełnienia, bezpieczeństwa i sensu życia. Poradnictwo: dostarczenie niezbędnych informacji o ważnych dla klienta kwestiach np. wyboru zawodu, skorzystania z właściwej pomocy. Coaching: (life, sportowy, executive) pomoc psychologiczna

Psychoterapia jako subdyscyplina psychologii klinicznej, która stanowi szczególny sposób aplikacji założeń wynikających z każdego paradygmatu. Jako odrębna dziedzina nauki stosowanej, mająca bardzo zróżnicowane źródła, wychodzące poza psychologię.

Psychoterapia wg Caplan: traktuje on psychoterapię jako szczególną formę prewencji. 1. Pierwotna: ma na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń psychicznych (czynnikom ryzyka), zanim one wystąpią i spowodują zagrożenie. 2. Wtórna: stosowana jest w sytuacji wystąpienia sygnałów zaburzenia bądź zaburzenia i ma na celu powstrzymanie rozwoju lub skrócenie czasu trwania. 3. Trzeciego stopnia: ma na celu zapobieganie negatywnym skutkom przebytej choroby i hospitalizacji oraz jej nawrotom; minimalizacja wtórnych uszkodzeń związanych z przebytą.

Norcross: Psychoterapia jest świadomym i zamierzonym zastosowaniem metod klinicznych i interpersonalnych zabiegów, pochodzących ze sprawdzonych twierdzeń nauk psychologicznych, w celu towarzyszenia ludziom przy modyfikacji ich zachowań, właściwości poznawczych, emocji i/lub innych osobistych charakterystyk na takie, które wydają się uczestnikom tego procesu pożądane

Uchwała Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (1998): 1. Psychoterapia jest podstawową metodą stosowaną w leczeniu zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią somatyczną, zespołów behawioralnych, związanych z zaburzeniami fizjologicznymi, zaburzeń osobowości i zachowania dorosłych, zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym. Wskazuje się także, że w leczeniu tych zaburzeń wskazane jest stosowanie podejścia zindywidualizowanego – opartego zwłaszcza na koncepcjach poznawczo-behawioralnych, psychodynamicznych, interpersonalnych oraz systemowych; 2. Psychoterapia powinna być stosowana w leczeniu zaburzeń występujących u dzieci i młodzieży, a także w terapii osób dorosłych, u których objawy związane są z zaburzeniami relacji rodzinnych lub małżeńskich, często podstawową formą powinna być terapia rodziny oparta na podejściu systemowym; 3. Psychoterapia jest częścią kompleksowego leczenia uzależnień, ostrych i przewlekłych psychoz, zaburzeń afektywnych; 4. Psychoterapia jest częścią postępowania rehabilitacyjnego w zaburzeniach psychicznych i innych zaburzeniach; 5. Psychoterapia jest metodą pomocniczą w leczeniu chorób somatycznych.

Systemy, szkoły psychoterapii i poradnictwa: Wyrastają z podstawowych paradygmatów w psychologii na temat natury człowieka, zwłaszcza założeń wyjaśniających genezę i mechanizmy zdrowia i patologii. Każdy z systemów wskazuje na specyficzne czynniki leczące i warunki konieczne prowadzące do wystąpienia zmiany. Każdy wypracował specyficzne techniki i strategie postępowania terapeutyczne, które są zazwyczaj adoptowane przez inne systemy lub szkoły.

Podejścia transteoretyczne: Wykorzystują założenia różnych szkół terapeutycznych, najbardziej różne strategie i techniki. Skoncentrowane bardziej na procesie terapii, jej etapach i ważnych celach do realizacji.

Koncepcje biologiczne i psychologiczne człowieka:

Model salutogenetyczny		Model patogenetyczny
Wzorce i cechy zachowania		Farmakoterapia Poziom opisowy fenomenologiczny
Intrapsychiczne, interpersonalne mechanizmy zdrowia		Psychoterapia; Tezy wyjaśniające; Mechanizmy funkcjonowania
Salutogeneza. Czynniki: biologiczne, psychiczne, społeczne		Leczenia sekwencyjne: farmakoterapia i psychoterapia

Systemy terapeutyczne: W ramach systemów terapeutycznych wyodrębnia się różne szkoły np. w psychoanalizie psychoterapię psychodynamiczną, psychoterapię analityczną. Kryteria podziału systemów terapeutycznych bardzo zróżnicowane, najczęściej uwzględniane są dwa, wynikające z odmiennych założeń ontologiczno-epistemologicznych: jednostka vs system; realizm poznawczy vs konstruktywizm, konstrukcjonizm (interakcjonizm symboliczny).

Szkoły terapii linearnej: Psychoterapia indywidualna wywodząca się z różnych przyczynowo-skutkowych, linearnych koncepcji człowieka. Zakłada się w nich, że istotą zaburzeń psychicznych jest tendencja do powtarzania pewnych wzorców zachowania, myślenia, przeżywania rzeczywistości. W terapii zmianie podlega „indywidualne doświadczanie” rzeczywistości, a nie rzeczywistość, w której jednostka żyje .

Szkoły terapii systemowej: Terapia rodzinna systemowa oparta na tezach ogólnej teorii systemów społecznych wyprowadzona z modelu biologicznego L. Von Bertalanfi’ego - przyczyny i mechanizmy zdrowia i zaburzeń psychicznych to wynik reguł homeostatycznych i zmienności w rodzinie. Wszystko co intrapsychiczne przestaje mieć znaczenie, bo zachowanie człowieka wyznaczają reguły funkcjonowania systemu odzwierciedlone we wzorcach relacji i komunikacji. Obok klasycznych teorii terapii rodzin i małżeństw, pojawiają się szkoły terapii oparte na konstruktywizmie (konstrukcjonizmie) – terapie narracyjne. Terapie oparte na tych założeniach odrzucają definicje zaburzeń psychicznych stworzone w ramach modeli medycznych (realizm empiryczny), twierdząc, że są one wytworem języka, stworzonej przez człowieka „koncepcji” jakiegoś zachowania. Każda nauka to koncepcja świata bądź ludzi, a koncepcję można zawsze zmienić.

Systemy terapeutyczne a szkoły: psychoanalityczny, behawioralno-poznawczy, humanistyczny-egzystencjalny, oraz systemowe: interakcyjne i systemowy.

Od klasycznej psychoanalizy do psychoanalizy romantycznej: Psychoanaliza Sigmunda Freuda podzieliła się na: a) neopsychoanaliza (K. Horney, A. Adler, C.G. Jung), b) Krótkoterminowa terapia analityczna (P. Sifneos, D. Malan, H. Davanloo), c) Psychologia ego, self i teoria relacji z obiektem.

Trzy rewolucje w psychoanalizie:

1. Od psychoanalizy do terapii psychoanalitycznej, czyli od psychoanalizy popędu do relacji z obiektem i uznania rzeczywistości zewnętrznej jako znaczącej dla tworzenia się reprezentacji i organizacji struktury osobowości: a) psychologia ego A. Freud, A. Hartmann, E. Kris i R. Loewenstein, E. Erickson; b) teoria relacji z obiektem – Fairbairn, M. Klein i O. Kernberg, M. Mahler, Bowlby ; c) psychologia i analiza self - H. Kohut.

2. Od długoterminowej do krótkoterminowej (od 5 sesji w tygodniu, przez kilka lat do 1 sesji w ciągu 8-10 m-cy): a) analiza nieświadomych ogniskowych konfliktów w obszarze zgłaszanego problemu, a nie całej struktury osobowości; b) Bardziej aktywna postawa terapeuty; c) Oparta na silnym sojuszu terapeutycznym i interpretowaniu przeniesienia.

3. Powstanie nurtu psychoterapii psychoanalitycznej opartej na analizie diadycznej tzw. psychoanaliza romantyczna: a) Wgląd i korekcyjne emocjonalne doświadczenie są niezbędne dla zmiany; b) S. Mitchell - przeniesienie nie jest domeną pacjenta, ale powstaje w relacji, a uczucia terapeuty zaczynają odgrywać ważną rolę dla doboru interwencji terapeutycznej - terapia w relacji; c) Ortodoksyjni analitycy wykluczają tę szkołę terapeutyczną z psychoanalizy.

Konsekwencje przemian: Psychoanaliza obejmuje staje się skuteczna dla szerszej grupy osób z zaburzeniami psychicznymi. Od nerwicy do leczenia zaburzeń osobowości i pomocy w kryzysie. Bardziej dostępna dla potencjalnych pacjentów. Stanowi często uzupełniającą terapię dla terapii poznawczo-behawioralnej i innej (np. w przypadku zaburzeń osobowości).

System behawioralno-poznawczy:

Behawioryści i terapia behawioralna: Nieprzystosowawcze zachowania jako wynik uczenia się (warunkowania, modelowania, naśladowania). Terapia polega na przewarunkowaniu i/lub uczeniu samokontroli i monitorowania. Najważniejsze techniki to: techniki behawioralne ukierunkowane na reakcje ukryte (np. lękowe), relaksacja, desensytyzacja, wzmacnianie, modelowanie, treningi umiejętności społecznych – par, rodziców.

Terapia poznawcza- depresjogenne myśli: Koncepcja irracjonalnych lub nieprzystosowawczych myśli (przekonań), którym towarzyszą określone emocje i reakcje wegetatywne (zachowania). Koncepcja błędnego przekształcania informacji o sobie i świecie w miejsce mechanizmów obronnych. Terapia - zmiana przekonań spowoduje zmianę emocji i reakcji wegetatywnych .

Konsekwencje zmian w terapii: Behawioryści dość szybko przekonali się, że najlepsze techniki są mało skuteczne bez osadzenia ich w relacji terapeutycznej i uwzględnianiu przekonań (a tylko bodźców zewnętrznych). Terapeuci poznawczy stwierdzili, że ich terapia staje się skuteczniejsza, gdy włączają modelowanie i wzmacnianie do terapii. W konsekwencji objęli terapią bardzo szeroką grupę pacjentów – zaburzenia lękowe (prócz lęku uogólnionego), PTSD, afektywne (także dwubiegunowe), schizofrenię, seksualne, zaburzenia jedzenia.

Teoria społecznego uczenia się: Znajduje szerokie zastosowanie i wpływa modyfikująco na terapię poznawczo-behawioralną. Opiera się na założeniu, że osoby z zaburzeniami i w stresie cierpią z powodu niewłaściwego lub ubogiego we wzmocnienia pozytywne środowiska, w którym żyją. Techniki kontyngencji (zarządzania) wzmocnieniami, czyli jak optymalizować pozytywne i zmniejszać negatywne.

Terapia egzystancjalno-humanistyczna: Z terapii egzystencjalnej (I. Bugental, R. May, V. Frankl) oraz terapii humanistycznej (C. Rogers) powstała terapia oparta na doświadczaniu (A. Mahrer), terapia Gestalt (F. Perls), oraz terapia egzystencjalno-humanistyczna.

Podstawowe twierdzenia ważne dla terapii: Człowiek posiada potencjał, który nie został zrealizowany ze względu na oddziaływania środowiskowe (warunkowa miłość rodzicielska). Oddziaływania te spowodowały tylko częściowe rozpoznanie organizmicznego Ja. Rozbieżność między Ja aktualizacyjnym a samoktualizacyjnym Ja jest źródłem lęku i zaburzeń. W terapii najważniejszą rolę leczącą odgrywa relacja terapeutyczna i niespecyficzne czynniki leczące.

Modele transteoretyczne:

- Model Prochaski i Di Clemente: koncentruje się na opisie procesu i etapów terapii

- Model procesu terapii Czabały: podobnie + integruje podejście psychodynamiczne z humanistycznym

Kryteria rozróżnienia pomocy profesjonalnej od nieprofesjonalnej: Oddziaływania mają podstawę w twierdzeniach dotyczących zdrowia i zaburzeń psychicznych oraz mechanizmu i istoty zmiany. Prowadzona przez odpowiednio wykształconych psychologów i/lub certyfikowanych terapeutów. Weryfikowana jej efektywność.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. Cele pomocy psychologicznej: czynniki i warunki prowadzące do zmiany:

Status pojęć: a) czynniki leczące- oddziaływania skierowane na strukturę psychiczną lub jej przejawy w postaci zachowania, uaktywniające pożądane z perspektywy salutogenetycznej zmiany; b) warunki konieczne- najczęściej chodzi o specyficzny rodzaj relacji z pacjentem, na tle której działania terapeutyczne oddziałują najefektywniej.

Koncepcja Yaloma: Wyodrębnił 12 czynników leczących. Część z nich występuje głównie w terapii indywidualnej, niektóre tylko w terapii grupowej. Niektóre czynniki w każdej szkole terapeutycznej określane są innym terminem.

Czynniki leczące w terapii:

1) Nadzieja na osiągnięcie zmiany: występuje już w momencie zgłoszenia się na terapię, modyfikując jej przebieg i efekty.

2) Poszerzanie świadomości zwane też wglądem: to nabywanie nowych informacji o doświadczanych pragnieniach, uczuciach i motywach postępowania.

3) Monitorowanie zachowań: kontrolowanie i śledzenie własnych wyborów i zachowań poprzez manipulowanie karami i nagrodami.

4) Katharsis, odreagowanie (wzbudzanie pobudzenia emocjonalnego) – powtórne przeżycie i wyrażenie traumatycznych przeżyć i doświadczeń.

5) Naśladowanie funkcji terapeuty: posługiwanie się takimi narzędziami badania rzeczywistości jak terapeuta.

6) Uświadomienie egzystencjalne: uświadomienie sobie takich aspektów siebie, które są związane z poczuciem sensu własnego istnienia, cierpienia, samotności.

Czynniki leczące w terapii grupowej:

1) Poczucie podobieństwa (uniwersalizacja): spotkanie osób o podobnych problemach zmniejsza poczucie wyjątkowości na rzecz poczucia podobieństwa.

2) Altruizm: przeżycie doświadczeń bycia pomocnym innej osobie poprzez dzielenie się własnym doświadczeniem.

3) Korektywne doświadczanie rodziny pierwotnej: doświadczenie takiej pozycji czy roli w grupie, która jest odmienna od tej doświadczonej w rodzinie.

4) Interpersonalne uczenie się: odbiór - informacji zwrotnych udzielanych przez innych członków grupy

5) Interpersonalne uczenie się: przekaz - udzielanie informacji zwrotnych.

6) Spójność grupy: poczucie atrakcyjności grupy dla wszystkich jej członków. Wymiary spójności to: atrakcyjność i wzajemne powiązania, wsparcie, empatia, ujawnianie Ja, osiąganie wspólnych celów.

Pojęcie zmiany w psychoterapii: Zmiana i jej wskaźniki w psychoterapii są określane na poziomie subiektywnym i obiektywnym. Zmiana jest badana jako efekt końcowy lub cząstkowy terapii. Dynamika przebiegu zmiany różna w zależności od jej definicji.

Trójczynnikowy model zdrowia i efektów terapii - Strupp i Hadley: Założenie ogólne to definiowanie zdrowia i efektów terapii odbywa się inaczej w zależności od tego KTO – dokonuje oceny efektów (społeczeństwo, pacjent czy profesjonalista). Spełnienie wszystkich kryteriów okazuje się bardzo trudne: Najczęściej obserwowane rozbieżności występują między pacjentem a społeczeństwem i terapeutą. Rozbieżności są bardziej obserwowalne w trakcie terapii niż po jej zakończeniu (poza nielicznymi wyjątkami). Warianty niezgodności oceny efektywności: a) między pacjentem i terapeutą- bunt rozwojowy; b) między społeczeństwem a pacjentem- osobowość zależna.

- Społeczeństwo (instytucje zajmujące się ubezpieczeniami, leczeniem): Stabilnością zachowań w obszarze pełnionych ról społecznych. Przewidywalnością, czyli powtarzalnością zachowań adaptacyjnych. Podporządkowaniem się normom moralnym, społecznym i prawnym.

- Pacjenci stosują kryteria: Poczucia dobrostanu, szczęścia i zadowolenia (badania Seligmana Consumer Reports). Adaptacja społeczna w obszarze funkcjonowania rodzinnego i zawodowego. Kryterium drugie jest zgodne z kryterium społecznym.

- Profesjonaliści: W zależności od szkoły psychoterapii stosują wskaźniki subiektywne i obiektywne zmiany. Systemy terapeutyczne często stosują kryterium zmiany intrapsychicznej, zdefiniowanej w kategoriach zmiany cech lub struktury osobowości.

Przebieg zmiany w terapii: 1. Zmiana ciągła (płynny przyrost pewnych umiejętności, wiedzy czy sprawności); 2. Stadialna (najpierw progres, potem plateau); 3. Zmiana o charakterze cyklicznym – progres, plateau, regres lub odwrotnie.

Relacja terapeutyczna jest wtórna wobec techniki terapeutycznej. Wskazuje się na inne aspekty relacji w poszczególnych szkołach terapeutycznych. Relacja terapeutyczna a przymierze terapeutyczne (związek zawierania).

Przymierze terapeutyczne: (początki) Pojęcie zapożyczone z psychoanalizy, które zdefiniowano jako szczególny aspekt relacji terapeutycznej (A. Greenfield). Kiedyś – definiowano głównie w kategorii więzi przeniesieniowej tworzącej się na bazie regresji P i projekcji wewnętrznego z różnych okresów tworzenia się aparatu psychicznego na T. Obecnie - siła przymierza w psychoanalizie jest wypadkową wielkości realnego zaangażowania się T i P w realizację celów leczenia oraz nasilenia przeniesienia pozytywnego. Przymierze konstytuują różne czynniki leczące, zwane niespecyficznymi, które w znaczącym stopniu wpływają na efektywność terapii (26-28%). Niespecyficzne czynniki leczące generalnie sprowadzane są do poziomu akceptacji, empatii i zrozumienia.

Przymierze terapeutyczne konstytuowane jest wg Bordina przez: Siłę więzi (przywiązania) między pacjentem i terapeutą w trakcie wspólnej pracy nad zgłaszanymi problemami. Poziom uzgodnionych (wynegocjowanych) między T i P celów terapii. Poziom uzgodnionych zadań do realizacji w całym procesie terapii (na każdej sesji).

Zmienność przymierza terapeutycznego: Dynamika przebiegu przymierza oscyluje od wysokiego do ryzyka przerwania więzi. Interwencje wzmacniające siłę przymierza to wspieranie, słuchanie, parafraza. Interwencje osłabiające siłę przymierza to konfrontacja, interpretacja.

Przymierze a proces terapii: Podstawowa siła przymierza zmienia się przynajmniej dwukrotnie: po kilku pierwszych sesjach (ustalanie kontaktu i kontraktu) i po wprowadzeniu interwencji prowadzących do zmiany u P. Znaczniejszy poziom przymierza umożliwia stosowanie interwencji frustrujących. Zagrożenie przerwania przymierza jest zawsze priorytetowym tematem sesji (zazwyczaj wynik braku motywacji P lub błędów T).

Warunki konieczne określone są zasadą:

1. Abstynencji – wstrzemięźliwości: wskazuje na to, jaki poziom zaspokajających interwencji może być stosowany w ramach danego systemu terapeutycznego (np. wspieranie, dostarczanie informacji); określa jaki rodzaj gratyfikacji jest możliwy dla terapeuty (np. poczucie satysfakcji, dumy).

2. Neutralności: określa, że terapeuta nie przekazuje pacjentowi informacji o własnym światopoglądzie i nie nakłania go do respektowania zasad wybranego przez siebie światopoglądu. Terapeuta pracujący w obszarze jakiegoś systemu religijnego i światopoglądowego, nie wpływa i modyfikując celów terapii, jeśli to robi powinien o tym wprost informować pacjenta.

Relacja terapeutyczna jest tworzona przez: Niespecyficzne czynniki leczące charakterystyczne dla konkretnej szkoły terapeutycznej. Zasady: neutralności i abstynencji.

III. Techniki i umiejętności służące pomaganiu:

Umiejętności pomagania: Umiejętności podstawowe to poszczególne interwencje i odpowiednia postawa pomagającego, który powinien przestrzegać określone wartości; Interwencje wraz z uaktywnieniem czynników leczących w odpowiednich warunkach, to strategie i procedury. Procedury i strategie tworzą szkoły terapeutyczne.

Systemy terapeutyczne, strategie, interwencje: psychoanaliza, behawioryzm, terapia poznawcza oraz terapia behawiorystyczna. Związane z nimi są czynniki leczące, relacje terapeutyczne oraz strategie; tj. kierowanie, klaryfikacja, słuchanie, interpretacja, parafraza, konfrontacja, odzwierciedlanie i informowanie.

Pierwsze spotkanie terapeuty i klienta: Zachowanie klienta: męczę się…! Jest mi w życiu niedobrze, bo…, Nie daję rady! Ciągle powtarzam to samo… Potrzebuję pomocy! Podstawowe komunikaty klienta to potrzebuję więcej zrozumienia, miłości, potrzebuję nowych umiejętności oraz nie kieruję swoim zachowaniem. Zachowanie terapeuty: Dlaczego zdecydował się akurat teraz? Czego ode mnie chce? Czy jestem w stanie mu pomóc? Jak spostrzega swój problem. Podstawowe hipotezy to słyszę że cierpi z powodu… Nie wiem czego ode mnie oczekuje; Boje się czego w nim? Jego problem polega na…

Słuchanie: Złożona werbalna i pozawerbalna umiejętność, a jej forma musi być dostosowana do wymogów kulturowych i społecznych. Warunek konieczny adekwatnych do sytuacji i trafnych paradygmatycznie interwencji werbalnych, wskazujących na słuchanie. Podstawa nawiązania kontaktu z drugą osobą. Zmienna modyfikująca siłę przymierza terapeutycznego, ze względu na właściwości nagradzające, wzmacniające .

Komponenty słuchania: odpowiednia pozycja pod względem bliskości - dystansu, umożliwiająca terapeucie i/lub pacjentowi swobodę w kontakcie. Swobodna pozycja ciała, skoncentrowana na kontakcie z pacjentem/klientem np. lekkie wychylenie się do rozmówcy. Utrzymanie kontaktu wzrokowego dostosowanego do prowadzonej rozmowy. Gestykulacja dostosowana do „atmosfery” spotkania z pacjentem/klientem i jego temperamentu (wskazana rozbieżność o 2-3 stopnie).

Błędy w słuchaniu: Koncentrowanie się na własnych sprawach (zmęczenie, własne problemy...); oceniające słuchanie, osądzanie, udzielanie rad

filtry przez które przesiewa informacje, b. ważnym z nich jest filtr kulturowy, im silniejszy tym większe zaburzenia, bo to on decyduje o tym co uznamy za „normalne”; etykiety jak filtry, teorie naukowe np. przyjęte nazewnictwo chorób; nastawienie na fakty a nie na klienta, nie same pytania informacyjne; powtarzanie, nie zagubić się w odpowiedzi?; współczujące słuchanie, w pomocy ma ono ograniczone działanie, rodzi bowiem poczucie wspólnoty, ale bez przesady; Przerywanie klientowi w czasie jego wypowiedzi.

Umiejętności pomagania wg Johnsona:

Ocena (O) – odpowiedź wskazuje, że odbiorca osądził, czy kłopoty nadawcy są słuszne, właściwe, poważne i prawdziwe. Odbiorca w jakiś sposób daje do zrozumienia, co nadawca może lub powinien zrobić.

Interpretacja (I) – odpowiedź wskazuje, że odbiorca chce nauczyć nadawcę, powiedzieć mu, co ten problem znaczy, co naprawdę doświadcza bądź co się z nim dzieje. Odbiorca daje poznać – wyraźnie lub subtelnie – co nadawca może lub powinien myśleć.

Wsparcie (W) – odpowiedź wskazuje, że zamiarem odbiorcy jest uspokoić, uśmierzyć, stłumić intensywność uczuć nadawcy. Odbiorca daje do zrozumienia, że nadawca nie powinien czuć tego, co czuje.

Badanie (B) – odpowiedź wskazuje, że odbiorca poszukuje dalszych informacji, chce wywołać dyskusję lub prowadzić rozmowę według pewnego planu, zadawać pytania. Daje do zrozumienia, że nadawca powinien albo może mieć korzyści z rozwijania tematu i dalszej rozmowy.

Rozumienie ( R ) – odpowiedź wskazuje, że odbiorca ma zamiar jedynie zapytać, czy dokładnie zrozumiał: co nadawca powiedział, co czuje w związku ze swoimi problemami, i jak je widzi.

Przykład. Dziewczyna około 20 lat: Naprawdę nienawidzę swojego ojca. Dlaczego on mnie tutaj przyprowadził. Zawsze myślałam, że to dobry i porządny człowiek! Teraz dopiero poznałam jego prawdziwe oblicze. Pani też go pozna. Tylko na początku wydaje się taki miły i uprzejmy, ale potem...! Nienawidzę! Nienawidzę! (krzyczy). Typy odpowiedzi: Powiedz mi, co takiego się wydarzyło? Czy coś się stało?; Słyszę, jak krzyczysz, że go nienawidzisz, chociaż kiedyś myślałaś, że to dobry człowiek; Jesteś bardzo wzburzona. Przecież Twój ojciec chce tylko Twojego dobra.; W Twoim wieku często jest się niezadowolonym z własnych rodziców; Najlepiej, jak porozmawiasz z Ojcem, może wówczas dojdziecie do porozumienia. 

Typy interwencji wg Brammera:

1. Umiejętności słuchania- postawa i reakcje słowne: a) Parafrazowanie- powtórzenie podstawowego komunikatu przy użyciu podobnych słów, ale w krótszej formie; b) Klaryfikowanie- sens podstawowego komunikatu lub sens dwóch, trzech sprzecznych komunikatów; c) Sprawdzanie percepcji- powtórzenie w przypadku bardzo niejasnych komunikatów np. Czy dobrze Cię rozumiem…

2. Umiejętności wspomagające słuchanie: Parafrazowanie jest metodą przeformułowaniu podstawowego komunikatu klienta przy użyciu podobnych, lecz zazwyczaj w mniejszej ilości słów: a) Dla pomagającego, parafrazowanie jest przede wszystkim sposobem na sprawdzanie jego rozumienia tego, co klient mówi; b) Komunikowanie klientowi, że usiłujesz rozumieć jego podstawowe przesłanie i że nadążasz za jego werbalną eksploracją; c) Parafraza może też dotyczyć uczuć; d) Parafraza jako podsumowanie, jest również pomocna przy klaryfikowaniu komunikatów o mieszanej lub podwójnej treści.

Kroki w formułowaniu parafrazy: wsłuchaj się w podstawowy komunikat pacjenta; sformułuj i przedstaw pacjentowi zwięzłe i proste podsumowanie podstawowego komunikatu; obserwuj oznaki ze strony pacjenta lub zażądaj odpowiedzi, która potwierdzi lub zaprzeczy, że parafraza jest trafna i pomocna w poprawianiu rozumienia.

Klaryfikowanie: Stosuje się wówczas, gdy klient podaje sprzeczne ze sobą informacje o stosunku do jakiejś osoby, przeżywanych uczuciach, odnoszeniu się do sytuacji czy siebie. Wysłuchaj dwa podstawowe komunikaty przekazywane przez klienta. Zwerbalizuj je używając podobnej konstrukcji wypowiedzi jak w parafrazie. Sprawdź czy klient usłyszał, że mówi o dwóch sprzecznych uczuciach, oczekiwaniach, nastawieniach

Umiejętności kierowania: Pośrednie – pytania otwierające rozmowę, bez wskazania jej kierunku i/lub pytania zachęcające do eksploracji i odpowiedzialności za tok rozmowy. Bezpośrednie – pytania skierowane na pewne obszary funkcjonowania osoby – pytania zachęcające do poszerzenia świadomości jakiegoś aspektu siebie bądź wydarzeń. Ogniskowanie (koncentrowanie) – na wybranej przez pomagającego idei lub uczuciu, które zostało uznane za znaczące. Zadawanie pytań – otwarte (Jak tego doświadczasz?), zamknięte (Kiedy?, Kto? Jak często? itp.)

Odzwierciedlanie: cel czyli zrozumienie przekazu; zakomunikowanie klientowi, że postrzega się świat podobnie jak on; poszerzanie świadomości.

Umiejętności odzwierciedlania: Odzwierciedlanie uczuć (nazywanie uczuć, które przeżywa (manifestuje) osoba w celu możliwości ich rozpoznawania przez osobę). Odzwierciedlanie doświadczeń (szczególnie w przypadku obserwowanej sprzeczności pomiędzy relacją wydarzeń a mimiką, gestykulacją (stosuj opis tego co widzisz, z powtórzeniem tego co słyszysz!). Odzwierciedlanie treści – podobne do parafrazy.

Odzwierciedlenie uczuć zależy od: Umiejętności rozpoznawania przez terapeutę cielesnych, somatycznych oznak uczuć przeżywanych przez osobę (Jeśli klient nie rozpoznaje uczuć to pytanie ...Co czujesz? jest nieefektywne); Umiejętności rozpoznawania przez terapeutę własnych uczuć; Umiejętności stosownego nazywania uczuć (błędne: Myślę, że boisz się; poprawne: boisz się).

Odzwierciedlenie doświadczenia: Zauważ sprzeczność między przekazem werbalnym (narracją) a zachowaniem, gestykulacją, mimiką klienta; Np. gdy klient, uśmiechając się, opowiada o tym, jak bardzo mu zależy na dziewczynie i równocześnie zaciska pięści; Najpierw opisz co słyszysz w wypowiedzi, potem dodaj co klient przekazuje pozawerbalnie, nazywając także rozpoznawane uczucie.

Umiejętności konfrontowania: jak doświadczasz tego, co dzieje się w relacji. a) Rozpoznawanie swoich uczuć- co dzieje się z Tobą podczas relacji i rozmowy z pacjentem (przeciwprzeniesienie); b) Opisywanie i dzielenie się uczuciami- Tylko w przypadku odpowiedniego poziomu zaufania w relacji oraz po ocenie możliwości osoby do przyjęcia danego komunikatu (model); c) Udzielanie informacji zwrotnych- wyrażanie uczuć i opinii (opisz zachowanie, a następnie Twoje wrażenie).

Przeciwwskazania do konfrontacji: Terapeuta nie odróżnia uczuć „tu i teraz” od emocji wynikających z przeciwprzeniesienia; Terapeuta nieadekwatnie rozpoznaje moment, w którym można dokonać konfrontacji np. zbyt wcześnie czy późno; Poważne zaburzenia emocjonalne, wysoki poziom podejrzliwości i nieufności; Niski poziom przymierza terapeutycznego; Doświadczanie przez klienta wysokiego poziomu stresu lub kryzysu; W poprzedzających reakcjach klient daje znać, że czuje się niezrozumiany.

Skutki efektywnej konfrontacji: Terapeuta staje się modelem do naśladowania w procesie rozpoznawania i przekazywania uczuć. Dzielenie się uczuciami zwiększa znacząco poziom zaufania. Dzielenie się uczuciami negatywnymi, bez przerwania relacji, powoduje poczucie przyzwolenie do bardziej zróżnicowanych reakcji w kontaktach z innymi ludźmi.

Umiejętności interpretowania: Metafory. Fantazje, bajki. Interpretacja zgodna z założeniami koncepcji psychologicznej natury człowieka.

Interpretowanie: Jest to aktywne wyjaśnianie klientowi znaczenia zdarzeń, tak aby mógł on uświadomić sobie motywy własnego postępowania, różne aspekty własnego Ja, itp. Interpretowanie może mieć różny charakter w zależności od paradygmatu: interpretacje funkcjonalne, genetyczne. Poziomy interpretacji: od parafrazy do interpretacji genetycznej. Przykład: Byłem wczoraj na przyjęciu, za dużo wypiłem. Wybuchnąłem płaczem. Płakałem, płakałem. Jestem taki samotny. Tak mi wstyd. Upiłeś się, płakałeś, teraz Ci wstyd. Widzę, że wstydzisz się nadal, gdy opowiadasz o wczorajszym. Masz sobie za złe, że wczoraj straciłeś kontrolę nad sobą. Piłeś aż do momentu upicia się. To ci pozwoliło ujawnić swoje skrywane uczucia, a teraz karzesz się za to, że pozwoliłeś sobie na takie zachowania. Czujesz się tak samotny i zrozpaczony, jak w dzieciństwie, gdy matka oddawała cię do babci. Pragniesz poczuć się znowu w ramionach matki.

Zasady interpretacji: Interpretacja powinna być dostosowana do poziomu gotowości klienta (poziomu obrony). Najpierw podaje się interpretację funkcjonalną potem genetyczną. W interpretacji funkcjonalnej pojawia się rozpoznanie „pozytywnych”, zaspokajających aspektów objawów, nieprzystosowawczych wzorców zachowania. Najpierw interpretację obron, potem lęków przed pragnieniami i pragnień.

Umiejętności informowania: Przekazywanie informacji- odpowiadanie na zadane pytania lub przekazywanie informacji wymaganych etyką zawodową. Sugerowanie i dzielenie się doświadczeniem- tylko w poradnictwie, czasami w niektórych okolicznościach w interwencji w kryzysie

Umiejętności podsumowania i łączenia tematów: Wskazywanie na podstawowe tematy rozmowy albo życiowe. Podsumowanie części lub całej rozmowy. Wskazanie na powtarzający się na kolejnych sesjach temat.

IV. Poznanie służące pomaganiu (pomoc bez oporu):

Diagnoza psychologiczna: Pomoc psychologiczna powinna opierać się na diagnozie psychologicznej. Diagnoza psychologiczna obejmuje inne zjawiska psychiczne i zachowania w zależności od paradygmatu, w którym dokonuje się oceny stanu osoby. Diagnoza zaburzeń zachowania a procedury służące osiągnięciu zdrowia. Diagnoza całościowa a diagnoza w postępowaniu pomocowym.

Diagnoza dla celów pomocy psychologicznej: W zależności od paradygmatu będącego podstawą interwencji, strategii postępowania dokonuje się charakterystyki innych aspektów struktury i mechanizmów intrapsychicznych. 1. Psychodynamiczne; Konflikt edypalny; Poziom patologii; Organizacji osobowość. 2. Poznawczo-behawioralny; Przekonania kluczowe; Przekonania warunkowe; Myśli automatyczne. 3. Humanistyczny; Poziom rozbieżności między organizmicznym Ja a Ja samo aktualizacyjnym.

Diagnoza obejmuje także: Rozstrzygnięcie na podstawie rozpoznania stanu biopsychospołecznego osoba jaki rodzaj kontraktu i/lub settingu powinien poprzedzać – pomoc, psychoterapię. Generalnie – w kryzysie pracuje się na podstawie wyrażenia akceptacji pomocy, w psychoterapii ustala się kontrakt obejmujący różne elementy. Wyjątki od zasady są formułowane przez szkoły terapeutyczne i przez typ i poziom patologii u pacjenta. Osoby groźne dla zdrowia i życia własnego i innych osób mogą być leczeni bez zgody.

Pomagający a strony kontraktu: Instytucja- typy instytucji wyznaczają inne standardy. Klient- zgłaszany problem i stan oraz jego umowa z instytucją.

Kontrakt a setting: W procesie terapii zawieranie kontraktu odbywa się po postępowaniu diagnostycznym w wyniku, którego terapeuta wstępnie określa poziom spełnianych przez klienta kryteriów wymaganych w określonej szkole terapeutycznej. Kontrakt dotyczy niezbędnych ustaleń, co do rodzaju pomocy psychologicznej, z której klient decyduje się (lub nie chce/decyduje się) korzystać. Setting to ustalenie ram terapii: częstości, czasu sesji, odpłatności, czasami okresu trwania terapii i formy zakończenia.

Pomaganie bez oporu: We wszystkich szkołach terapii próbuje się odpowiedzieć na pytanie „dlaczego pacjent nie pozwala sobie pomóc?” Wskazuje się na opór, czyli mniej lub bardziej świadome przeciwstawianie się uczestnictwa w terapii i pracy nad zmianą. Żródła oporu: pacjent, terapeuta i czasami rodzaj ukonstytuowanej między nimi relacji.

Kroki pomagania bez oporu wg J. Enright’a: Rozpoznanie gotowości do wzięcia odpowiedzialności za podjęcie roli klienta. Określenie rzeczywistego problemu/celu zmiany klienta. Określenie możliwości osiągnięcia celu zmiany. Jakie są konkurencyjne motywy podjęcia terapii osiągnięcia zmiany. Stwierdzenie czy ten terapeuta i ta sytuacja osobista klienta jest całkowicie odpowiednia do rozpoczęcia terapii.

Rozpoznanie gotowości klienta (przykład)- T: Słucham Pana? Co skłoniło Pana do przyjścia? K: Żona mi kazała, bo nie może ze mną wytrzymać! lub Mam problemy ze sobą. T: To może wystarczy, że chwilę tu posiedzimy razem? K: Nie, bo ona zapyta, czy wszystko Panu powiedziałem, każe mi się spowiadać i tłumaczyć z każdego szczegółu. T: Zamiast się tłumaczyć lub zmyślać, decydujesz się tu być i opowiedzieć mi wszystko? K: Tak, tak. Niech już będzie tak jak ona chce! Tylko, co ja mam teraz robić? Może zada mi Pan jakieś pytania?

1. Poziom odpowiedzialności za podjęcie terapii: Celem tego etapu jest doprowadzenie klienta do uznania udziału w terapii za własną decyzję, czyli uznania możliwości wyboru „na tak lub na nie”. Klient może nie doświadczać potrzeby terapii, ale powinien uznać wolę bycia w aktualnej sytuacji z terapeutą po to aby mógł odpowiedzieć rzetelnie na pytanie „Czego po tym spotkaniu oczekuję?” W trakcie kolejnych spotkań ma szansę rozpoznać swoje problemy albo zrezygnować z dalszych spotkań (czasami zjawia się po jakimś czasie i dopiero wówczas pracuje nad problemami).

Pozycja terapeuty w trakcie realizacji kroku 1: Terapeuta powinien posiadać przekonanie o wolności wyboru i złudzeniu „przymusu terapii” jako najlepszego wyjścia z sytuacji, w której znalazł się klient. Terapeuta powinien być wolny od wszelkich preferencji typu: „Każde odejście klienta to porażka, więc każdy kto przyjdzie powinien zostać”. Zaniedbanie lub powierzchowne ustalenie z klientem kroku 1 powodują ciągły opór, nawet po przejściu do następnych etapów kontraktu.

Poziomy pytania o wybór (przykład): 1. No, cóż, przecież jestem? Tak, widzę, że jesteś. Ale nie wiem czy to jest Twój wybór. 2. No przecież nie będę wychodził, jak już przyszedłem! Nie chodzi o to żebyś tu siedział, bo już przyszedłeś. Pytam czy chcesz tu zostać. 3. No pewnie Wiem, że „no pewnie” wcale nie znaczy „tak”. 4. No dobra, dobra. Przecież nie będziemy spierać się o słowa Prawda, same słowa nic nie znaczą, jeśli nie ma za nimi Twojej decyzji. Zatem pytam czy decydujesz się zostać?

2. Określenie rzeczywistego problemu - celu zmiany klienta: Kliencie często skarżą się na problemy, które są społecznie „podzielane” czy „uzgodnione” np. nadwaga, brak energii do wykonywania różnych prac, palenie. Klienci nie pracują nad problemami, które są uznawane społecznie, a nie osobiście doświadczane. Problem osobiście (prawdziwie) doświadczany to taki, który powoduje cierpienie, poczucie ograniczenia, braku wyboru. Pytania sprawdzające: W jaki sposób doświadczasz tego (wskazywanego przez klienta) problemu?

Uzgodnienie rzeczywistego problemu (przykład)- T: Co cię skłoniło do umówienia się na spotkanie? K: Jestem za gruba, chyba Pani to widzi, mam 160 cm i ważę 85 kg? T: Jak to jest dla ciebie problemem? K: Rodzice nie dają mi żyć. Włóczą mnie po wszystkich lekarzach. W końcu trafiłam do Pani! T: Rozumiem zatem, że jest to problem rodziców, którzy bardzo chcą żeby Pani coś z tym zrobiła. K: No, właśnie! Przecież nie jestem wcale taka gruba. Mam koleżanki, które naprawdę mają z tym problem. T: W takim razie czy ma Pani jakiś problem, nad którym chciałaby Pani pracować?

3. Określenie możliwości osiągnięcia celu zmiany: Czy problem jest rozwiązalny? – to odnosi się do świata rzeczywistości subiektywnej klienta. Najczęściej nie chodzi tu o racjonalne przekonania, a raczej o emocjonalne przeświadczenie czy nadzieję. Nie ma większego znaczenia fakt, że terapeuta uznaje problem za rozwiązalny, jeśli tego przekonania nie podziela klient. Jeśli w trakcie pracy nad problemem klient doświadczy, że jest on nierozwiązalny to przeżywa cykl żal/ulga i wtedy określa nowy problem, który może okazać się do rozwiązania.

Jeśli klient mówi: Tak, to da się rozwiązać? To zachodzą dwie możliwości: a) Może to być martwa nadzieja, w której jest ukryta odmowa skonfrontowania się z problemem i doświadczenia jego nie rozwiązywalności; wtedy terapeuta powinien zaprosić klienta aby spróbował go przekonać (udowodnić), że osiągnięcie celu jest prawdopodobne; b) Oznacza głęboką nadzieję, że osiągnięcie zmiany jest możliwe, nawet jeśli w obecnie nie wiadomo jakimi sposobami.

4. Motywy konkurencyjne do pracy nad zmianą: Przeszkody oczywiste dla klienta i terapeuty tzw. wtórne korzyści z symptomu – palenia, objadania się, napadów paniki. Przeszkody oczywiste dla terapeuty, którym klient zazwyczaj zaprzecza np. utrzymanie renty lub opieki ze strony rodziny. Przeszkody ukryte, wyłaniające się w trakcie sesji, w czasie konkretnej pracy nad problemem i zmianą

Konkurencyjne motywy wyłaniają się, gdy: Formułuje się pytanie wprost „ Czy jest prawdopodobne, że możesz mieć z tych objawów jakieś korzyści?” lub „Co ci to daje?”. Prosi się o fantazję na temat tego, co będzie się działo, gdy objaw zniknie „Mam czarodziejską różdżkę, wyobraź sobie, że cię nią dotykam i problem znika? Zachęca się do powstrzymywania siebie lub karania za wykonywanie jakiejś czynności; mężczyzna, który twierdzi, że jego głównym problemem jest to krzyczy na dzieci, szczególnie na syna „za każdym razem gdy będziesz wyzywał Krzysia, zapłacisz mu 10 zł”.

5. Czy to ten terapeuta i ta sytuacja? Klient po pierwszych spotkaniach ma odpowiedzieć na pytanie czy ten terapeuta wzbudza zaufanie, czy to jest odpowiednia osoba. Klient ma odpowiedzieć na pytanie czy aktualna sytuacja życiowa jest odpowiednia do podjęcia terapii; porównać znaczenie terapii do innych ważnych celów realizowanych aktualnie w życiu.

Opór jest znacznie mniejszy w terapii, gdy: Klient decyduje się pracować nad problemem. Skupia się nad czymś, czego autentycznie doświadcza jako źródło cierpienia czy braku w życiu. Naprawdę czuje, że cel jest osiągalny. Ma zaufanie do terapeuty. Nie ma żadnych większych sprzecznych wartości czy konkurencyjnych celów.

Kontrakt grupowy obejmuje: Niespecyficzne elementy, czyli te wszystkie wchodzące w skład kontraktu indywidualnego. Specyficzne elementy do pracy grupowej, czyli te stwarzające podstawy do poczucia bezpieczeństwa i zaufania u członków grupy.

Specyficzne elementy kontraktu grupowego: Zasada dyskrecji, czyli zachowania tajemnicy o doświadczeniach członków grupy. Zasada włączonego Dorosłego, czyli członkowie przychodzą na spotkanie grupy trzeźwi (bez dodatkowych leków). Zasada nie stosowania przymusu, członkowie grupy mogą, a nie muszą odpowiadać czy brać udziału we wszystkich doświadczeniach grupowych. Zasada wytrwałości, czyli wszyscy członkowie rozpoczynają i kończą grupę razem. Zasada nie przechodzenia do czynu, można wszystko wyrazić werbalnie.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V.-VI. Koncepcja zmiany osobistej (modele procesu zmian):

Prekursorzy i twórcy: 1. Integracja psychoterapii (próby łączenia różnych szkół na poziomie założeń teoretycznych, technik i strategii terapeutycznych). 2.Poziom teoretycznego powiązania założeń (integracyjna terapia psychodynamiczno-behawioralna Paula Wachtela). 3. Poziom technicznych powiązań (tzw. eklektyzm techniczny) tj. terapia multimodalna Arnolda Lazarusa. 4. Transteoretyczne modele: próby wyodrębnienia wspólnego procesu i etapów zmiany- Prochaska i DiClemente. Oba kierunki wynikają z tendencji do osiągnięcia większej skuteczności w leczeniu pacjentów z różnymi problemami psychicznymi.

Modele transteoretyczne wyników terapii: Model liczby sesji-efektu (dose-effect model) Howarda, Kopty, Karusego i Orlinsky’go. Zbadano jakie zmiany zachodzą po określonej ilości (dozie) sesji terapeutycznych, uwzględniający dobrostan, objawy zaburzeń psychicznych i zmiany w funkcjonowaniu.

Jaki powinien być MT: Uwzględniać różnice, jak i zasadniczą jedność systemów terapeutycznych. Odznaczać się empiryzmem – możliwością pomiaru i walidacji poszczególnych zmiennych. Wyjaśniać, jak ludzie zmieniają się pod wpływem terapii i bez niej. Przydatny dla uogólnień na temat zdrowia i zaburzeń psychicznych. Zachęcać terapeutów do wprowadzania innowacji, a nie tylko zapożyczeń z różnych systemów.

Trzy kluczowe wymiary MT: Procesy prowadzące do zmiany (ukryte lub jawne formy aktywności prowadzące do zmiany emocji, sposobu myślenia, zachowania lub relacji z ludźmi). Stadia zmiany (etapy całego procesu terapii). Poziom zmian (jakie zmiany dokonują się na poziomie behawioralnym i psychicznym).

Badania Prochaski i DiClemente- Najważniejsze procesy i czynniki prowadzące do zmiany: Poszerzanie świadomości. Rozładowanie emocjonalne/katharsis. Zmiana oceny siebie/innych. Uwolnienie się od siebie/otoczenia. Przewarunkowanie. Kontrola bodźców i sterowanie wzmocnieniami. Relacja pomagania.

Stadia zmiany:

1. Stadium przedrefleksyjne (prekontemplacji)- Osoby nie uświadamiają sobie swoich problemów, choć otoczenie jest ich świadome. Ludzie mogą pragnąć zmiany, choć nie spostrzegają jej jako konieczności (mam wady, ale kto ich nie ma!). Nie przechodzą do aktywnego działania z określonym celem. Okres ten jest charakterystyczny dla wielu zaburzeń psychicznych np. psychozy, uzależnienia, zaburzenia osobowości.

2. Stadium refleksji (kontemplacji)- Osoby świadomie istnienia problemu i poważnie myślą o przezwyciężaniu go. Czas „przebywania” w tym stadium różnie długi, badania wskazały, że często trwa około dwóch lat. Zjawisko „chronicznej refleksji” – pozostawanie przez cały czas w stadium refleksji, bez podejmowania aktywności prowadzącej do zmiany.

3. Stadium przygotowania do działania- Stadium to łączy kryterium intencji i zachowania, zazwyczaj ograniczające zachowania wskazujące na zaburzenie, dewiację itp. Okres ustalania celów, priorytetów i konkretny plan działania. Dochodzi do wzmocnienia mechanizmów samoregulacji i inicjowane są zmiany zachowania.

4. Stadium działania- Modyfikowanie własnych zachowań, doświadczania i/lub otoczenia, w celu przezwyciężenia problemów. Kryterium oceny tego etapu to wielość działań i poziom zaangażowania w zmianę. Włączone różne strategie oddziaływania, które są charakterystyczne dla konkretnych szkół. Wypracowuje się konkretne procesy prowadzące do zmiany, takie jak: przewarunkowanie, kontrola bodźców, sterowanie wzmocnieniami.

5. Stadium utrwalania zmiany- Sprawdzanie skuteczności dotychczasowych zmian (trwa około 6 miesięcy). Korzystanie z różnych form pomocy dla utrwalenia zmiany. Zapobieganie nawrotom, zwłaszcza w zaburzeniach o charakterze przewlekłym.

Model spirali: Podkreśla się możliwość wystąpienia recykli (powtórzenie różnych etapów procesu zmiany). Rozwiązanie problemu- inne kryteria w różnych zaburzeniach (najczęściej brak nawrotów lub fakt, że P nie musi robić szczególnych wysiłków żeby utrzymać zmianę)/

Integracja stadiów i procesów: Poszerzanie świadomości. Rozładowanie. Zmiana oceny otoczenia. Zmiana oceny siebie. Uwalnianie się od siebie. Sterowanie wzmocnieniami. Kontrola bodźców.

Poziomy zmiany psychologicznej: Poczucie dobrostanu, subiektywnej jakości życia. Zanik lub zmniejszenie nasilenia objawów zaburzeń psychicznych lub problemów sytuacyjnych np. obniżony nastrój, trudności w koncentracji uwagi, nieporozumienia w relacjach interpersonalnych. Zmiana polegająca na nie powtarzaniu dezadapatacyjnych wzorców funkcjonowania w różnych sferach.

Model liczby sesji-wyników terapii Howarda i współautorów: Faza pierwsza (remoralization) – następuje po kilku sesjach, gdy osoba uzyskuje wsparcie i nadzieję („przywrócenie ducha”), co u jednych pacjentów przywraca sprawność mechanizmów samodzielnego radzenia sobie skłaniających do zaprzestania terapii, u drugich prowadzi do przejścia do następnych etapów terapii. Faza druga (remediation) – następuje poprawa w zakresie objawów chorobowych, które na tyle zakłócały życie osobie, że skłoniły ją do podjęcia leczenia; ustąpienie objawów chorobowych motywuje pacjentów do zakończenia terapii po ustąpieniu cierpienia związanego z objawami. Cześć osób nie traktuje ustąpienia objawów jako podstawowy cel terapii, bo są przekonani, że ich główne problemy są związane z powtarzaniem się pewnych niepożądanych zjawisk w ich życiu np. utrata pracy, niesatysfakcjonujące lub krótkotrwałe związki. Faza trzecia (rehabilitation) – terapię kontynuują osoby, które zdają sobie sprawę z tego, że zmiana musi nastąpić na głębszym poziomie niż tylko ustąpienie objawów; na tym etapie dochodzi do gruntownej przemiany dezadapatacyjnych zachowań, przekonań i cech i wypracowanie nowych sposobów radzenia (np. Nie porzucanie pracy czy partnera, gdy ten okazuje się niedoskonały)

Model fazowy zmiany terapeutycznej: Faza I wzbudzanie nadziei Faza II znikają objawy Faza III zmiany osobowościowe .

Perspektywa krótkoterminowa: Poprawa nastroju, stymulowane poczuciem zmiany na podstawie pozytywnych efektów zawiązanych z wykonywaniem „zadań domowych”, które są zadawane przez terapeutę, w niektórych typach terapii. W ciągu kilku miesięcy utrwalające się zmiany w zachowaniu prowadzą do lepszego funkcjonowania, większego zadowolenia z siebie, zmniejszenie afektu negatywnego związanego z redukcją symptomów.

Perspektywa średnioterminowa: Rozkład czasowy obejmuje od kilku miesięcy do kilku lat. Zmiana zdolności adapatacyjnych, będące efektem zmiany przekonań i postaw, a także postrzegania samego siebie oraz „ja idealnego”. Zmiany okazywały się stabilniejsze.

Perspektywa długoterminowa: Obejmuje okres kilku lat, podczas których zachodzą zmiany na poziomie osobowościowym, wpływają na modyfikację bardziej utrwalonych mechanizmów obronnych i charakteru. Zwrotnie te zmiany wpływają na polepszenie funkcjonowania i subiektywne poczucie jakości życia (dobrostanu).

Konsekwencje wynikające z zaprzestania terapii na różnych etapach: Występowanie nawrotów i negatywna ocena skuteczności terapii. Rozpoczynanie kolejnych terapii dla części pacjentów jest trudniejsze (mniejsza nadzieja) i efekty krótkoterminowe osiągane później. Inne bardziej zindywidualizowane.

V.-VI. Model transteoretyczny (model procesu terapii J. C. Czabały:

1. Etap początkowy- działające czynniki:

a) Relacja terapeutyczna: Poczucie zagrożenia i „sprawdzanie” terapeuty zależne od struktury osobowości, zaburzeń psychicznych. Empatia: przyjęcie przez terapeutę perspektywy pacjenta w doświadczanych problemach i jego uwarunkowaniach, choć problemy są związane z intrapsychicznymi modelami (schematami, strukturami); nie jest równoznaczna ze zgadzaniem się z P, co do uwarunkowań; Wzbudzanie zaufania- uwzględnianie niekorzystnych doświadczeń, uwzględnienie nadanej przez P ważności symptomów (unieważnianie symptomów), uznanie obaw P związanych z włączeniem się w proces terapii; Wzbudzanie nadziei- udzielanie informacji o leczeniu i jego efektach, także dzięki przedstawieniu planu terapii, settingu. Podjęcie przez P odpowiedzialności za utrzymanie procesu terapii i jego efektów, wzbudzanie motywacji do pracy nad zmianą.

b) Odreagowanie emocjonalne: Czynnik leczący pojawiający się na różnych etapach terapii, silnie doświadczany na początku, gdy ujawnia swoje problemy. Napięcia emocjonalne (nie zawsze rozpoznane emocje) są silnie związane z subiektywną interpretacją P na temat przyczyn symptomów. Negatywne emocje są związane także z koniecznością uczestniczenia w terapii, korzystania z pomocy, etykiety. Trzy rodzaje uczuć na początku terapii: a) Krzywda, żal, agresja wobec otoczenia (za to, że doprowadzili do takiego stanu). b) Lęk i zagrożenie – z powodu niezdolności do wpływania na własne życie i przewidywanie możliwości utraty ważnych osób, dóbr. c) Poczucie bezradności i winy oraz związane z tym myśli samobójcze i agresja. Zadanie terapeuty: Okazywanie zainteresowania/uważność. Zachęcanie do eksploracji doświadczenia informacji o doświadczeniach; przyzwalanie na otwartość; ujawnianie emocji – wstydu, złości, smutku…

c) Zmniejszanie poziomu napięcia: Połączone z odreagowaniem i rozpoznaniem – ulga. Uczenie prostych zachowań zaradczych i zachęcanie do zaprzestania stosowania dotychczasowych nieskutecznych sposobów np. w wypadku bezsenności, bólu w klatce piersiowej czy panicznego lęku. Odkrywanie z P mechanizmów błędnego koła, które wzmacniają silne emocje i objawy, zwrotnie nasilające emocje.

2. Etap wglądu: Analiza doświadczeń życiowych pacjenta prowadzących do odreagowania uczuć związanych z urazem. Przekształcanie dotychczasowych schematów poznawczych na temat siebie i innych. Doświadczanie nowych sposobów relacji z innymi osobami (terapeutą, członkami rodziny, czy grupy terapeutycznej).

a) Analiza doświadczeń: Historia życia i aktualne doświadczenia. Szkoły różnią się technikami przywoływania historii i doświadczeń np. psychoanaliza to wolne skojarzenia, analiza snów; poznawczo-behawioralna to analiza przekonań i zniekształceń w przetwarzaniu informacji; humanistyczna to dialog, odtwarzanie niedokończonych sytuacji. Odróżnienie aktualnych od przeszłych doświadczeń. Uwolnienie od przymusu ulegania wpływom stłumionych uczuć.

Uwalnianie się od wpływu nieświadomych uczuć: Doświadczenia korekcyjne w relacji z terapeutą (np. poziom otwartości?) Uświadomienie sobie konsekwencji nie ujawnionych uczuć (konsekwencje braku rozpoznania i tłumienia) – zjawisko powtarzania. Uwalnianie od siebie i uwalnianie od otoczenia. Powtarzanie korektywnych doświadczeń emocjonalnych poza relacją z T.

b) Przekształcanie schematów poznawczych: Teza - przeżycia emocjonalne są ściśle związane ze schematami poznawczymi i dlatego zmiana tych ostatnich spowoduje zmiany na poziomie emocji. Uaktywnienie procesu uzyskiwania wglądu – zmiana w ocenie dotychczasowych doświadczeń, zmiana oceny siebie, zmiana oceny otoczenia. Uniwersalne techniki analizy schematów: Pytania pobudzające. Klaryfikowanie wypowiedzi P. Konfrontacje. Sugestie i kontrsugestie.

Uwalnianie się od siebie i otoczenia: Metafora „utartych kolein” i poszukiwanie nowych dróg (sposobów). Uwalnianie się od siebie i otoczenia – namysł: Namysł nad problemem pozwala zrozumieć własne reakcje na wydarzenia życiowe; wyodrębnić wydarzenia i doświadczenia, które szczególnie wpłynęły na schematy poznawcze, poglądy, postawy; uświadomienie różnych aspektów siebie; pozwala zrozumieć związki pomiędzy aktualnymi reakcjami a przeszłymi doświadczeniami.

c) Doświadczanie nowych sposobów relacji: Sposoby wchodzenia w relację dla zaspokojenia potrzeb lub obniżenia poziomu negatywnych emocji. Możliwość spojrzenia na zachowania i potrzeby innych w odmienny sposób (zrozumienie jako warunek konieczny dla pojawienia się innych niż dotychczas emocji). Sztywność i plastyczność - odróżnienia adekwatnych od nieadekwatnych (nieefektywnych)

Pozycja terapeuty - poszerzanie świadomości (Dyrektywność): utrzymywanie uwagi P na określonych tematach, opór i mechanizmy obronne. Hipotezy i interpretacje związane z powtarzającymi się zachowaniami. Wytrzymywanie nacisków P ukierunkowanych na uzyskiwanie wsparcia, a nie hipotez interpretacyjnych. Potwierdzanie odpowiedzialności P za terapię i jej efekty.

3. Etap przygotowania do zmiany zachowania: Przygotowanie do zmiany odbywa się na podstawie wglądu i jego konsekwencji dla świadomości uwarunkowań problemów.

- Przystępując do zmiany P ma większą świadomość: Negatywnych emocji związanych z przeszłymi doświadczeniami życiowymi. Rozpoznaje emocje – negatywne i pozytywne - pojawiające się podczas omawianych na sesji treści oraz w relacji terapeutycznej. Rozpoznaje jakie jego własne cechy i sposoby reagowania są źródłem problemów w życiu i nadal utrudniają mu funkcjonowanie. Zdolność do adekwatnego przewidywania i oceny.

- Zmiana zachowania obejmuje: Poszukiwanie nowych, alternatywnych wzorców zachowania. Wypróbowywanie - eksperymentowanie z nowymi zachowaniami i sposobami myślenia, ocena ich użyteczności i odpowiednie ich modyfikowanie, aby spełniały pokładane nadzieje. Uczenie się nowych umiejętności.

- Wypróbowywanie nowych zachowań: Treningi wyobrażeniowe (wykorzystywanie technik NLP). Odgrywanie przyszłych sytuacji w czasie sesji – eksperymenty behawioralne polegające na odgrywaniu ról. Realizowanie niektórych możliwych zachowań w życiu realnym, poza gabinetem

- Standardowa pula umiejętności: Treningi komunikowania się- informowania o własnych potrzebach, uczuciach, wyrażanie opinii, przekonań. Trening asertywności- umiejętności nabywania niezależności, odrębności i nie ulegania naciskom zewnętrznym, niezgodnym z własnymi potrzebami. Treningi właściwej kontyngencji wzmocnień- uczenie się stosowania kar i nagród wobec siebie i innych.

4. Etap utrwalania zmiany: Tworzenie planów na przyszłość – reflektowanie nad ważnymi kwestiami w życiu. Uczenie się przewidywania trudności w ich realizowaniu i przewidywania sposobów radzenia sobie z nimi. Planowanie terapii podtrzymującej (6 do 12 m-cy spotkań z terapeutą, raz na miesiąc dla podtrzymania zmian).

Relacja terapeutyczna: Ulega dynamicznym zmianom podczas przebiegu terapii. T jest najbardziej motywujący i podtrzymujący nadzieję na początku terapii. Zrównoważony w udzielaniu wsparcia i konfrontacji w okresie uzyskiwania wglądu i przygotowania zmiany. Przygotowujący do zakończenia terapii poprzez analizę wspólnych doświadczeń i osiągniętej zmiany.

Terapia bez oczekiwanych efektów: Terapia może nie przynieść oczekiwanych efektów, a nawet zaszkodzić pacjentowi (względność oceny szkody). Negatywne emocje po stronie pacjenta i terapeuty. Jeśli to możliwe powinna zakończyć się rozmową podsumowującą i wspierająca pacjenta w poszukiwaniu bardziej adekwatnej pomocy.

VII. Terapia poznawczo-behawioralna:

Norma i patologia: Interakcja czynników biologicznych, środowiskowych i psychologicznych warunkuje powstanie dezadaptacyjnych wzorców zachowania - symptomów np. depresji czy fobii. Osobowość to zbiór przekonań, które definiuje się jako „osobiste teorie/koncepcje rzeczywistości” zewnętrznej i osobistej (Alford, Beck).

Założenia ogólne o determinantach zachowania: Najistotniejsze są struktury poznawcze odpowiedzialne za „nadawanie znaczenia”, znaczenie odnosi się do subiektywnej interpretacji kontekstu sytuacyjnego oraz relacji między osobą a tym kontekstem. Nadawanie znaczenia (na poziomie procesów automatycznych i świadomie podejmowanych decyzji) pełni funkcję kontrolującą wobec innych systemów psychicznych np. emocji, zachowania, uwagi, pamięci. Znaczenie aktywizuje strategie adaptacji, które składają się ze specyficznych emocji, zachowań, pamięci, uwagi – przejawiających w postaci ucieczki lub konfrontacji . Znaczenia mogą być albo właściwe, albo niewłaściwe ze względu na relację do danego kontekstu lub celu- zniekształcenia poznawcze.

Zniekształcenia poznawcze: Obejmują błędy w poznawczej treści (znaczeniu), poznawczym przetwarzaniu informacji (opracowaniu znaczenia) lub oba rodzaje błędów. Jednostki mają predyspozycje biologiczne do tworzenia specyficznych, błędnych konstruktów poznawczych (zniekształceń poznawczych). Zespoły objawów to konsekwencja poznawczej specyficzności i poznawczej podatności, które pozostają we wzajemnych związkach.

Psychopatologia: To rezultat skonstruowania przez osobę dezadaptacyjnych znaczeń, tworzących specyficzne triady poznawczo-emocjonalne. Triada poznawcza zawiera znaczenia odnoszące się do samego siebie (self), kontekstu środowiskowego (doświadczenie osobiste) i przyszłości (możliwości osiągnięcia celów). Każdy zespół kliniczny charakteryzuje się specyficznymi znaczeniami, które istnieją na poziomie przedświadomym i świadomym.

Przykłady specyficznych znaczeń: Osobowość schizoidalna- negatywne wartościowanie siebie(nie podejmowanie kontaktów z innymi ludźmi), negatywne wartościowanie innych, przyszłości kontaktów z innymi niepewna. Depresja- negatywna ocena siebie, spostrzeganie otoczenia jako niesprzyjającego i negatywna percepcja zdarzeń w przyszłości.

Jak powstają zaburzenia w relacjach: 1. Wczesne doświadczenia (w każdym typie zaburzeń osobowości inne); 2. Kluczowe przekonania o sobie i o innych; 3. Przekonania warunkowe (pośredniczące) „jeśli spróbuję, to kobiety/mężczyźni...”; 4. Czynniki wyzwalające, uruchamiające przekonania – nakłanianie ze strony otoczenia do inicjowania kontaktów z K/M; 5. Negatywne myśli automatyczne --- zachowania --- emocje (fizjologiczne reakcje). Na przykład wzorce zachowań unikania, atakowania, kontrolowania.

Przykład wypowiedzi pacjenta: Pan Marcin, 36 lat, zgłosił się do terapii z powodu zaburzeń nerwowych. Od kilku lat żyje w przekonaniu, że ma jakąś „chorobę neurologiczną” albo, że jest chory na raka. Badania specjalistyczne nic nie wykazują. Jest kawalerem, bo nigdy nie miał czasu żeby zająć się sprawami osobistymi. Jest bardzo zapracowany, sprawuje funkcję głównego księgowego w jednej z zagranicznych firm. Często nie śpi po nocach, bo wydaje mu się, że powinien jeszcze bardziej zgłębić ciągle zmieniające się przepisy. Boi się popełnić błąd. Uważa, że każdy błąd to katastrofa. Gdy budzi się rano, to na samą myśl, że ma iść do pracy czuje się fatalnie. Pochodzi z wielodzietnej rodziny, bracia traktowali go zawsze jako „mądrego”, co tak naprawdę znaczyło „głupiego życiowo”. Był najzdolniejszy z rodzeństwa, skończył studia i stoi najlepiej finansowo, ale to mu jakoś nie pomaga w nawiązywaniu znajomości. Gdy podejrzewa, że jest chory, to wtedy nie chodzi do pracy tylko leży w łóżku i nic mu się nie chce. Przekonania kluczowe: Jestem do niczego. Jestem bezwartościowy. Nikt nie zwraca na mnie uwagi. Przekonania warunkowe: Muszę siebie ciągle sprawdzać żeby nie popełnić błędu. Jeśli coś będę robić, to się ośmieszę. Gdy zbliżę się do kogoś, on(-a) mnie wyśmieje.

Cechy myślenia w zaburzeniach: Selektywna abstrakcja (wybiórcza koncentracja na aspektach rzeczywistości potwierdzających przekonania kluczowe); Nadgeneralizacja (jednostkowe wydarzenia stanowią o całości); Minimalizowania lub wyolbrzymianie znaczenia faktów; Personalizacja (wiązanie wszystkich negatywnych zdarzeń ze sobą; ksobność); Rozumowanie w kategoriach czarno-białych; Katastrofizacja (ujmowanie wszystkiego w kategoriach ostatecznych); Arbitralne wnioskowanie (konkluzja nie wynikająca z przesłanek a raczej z wczesnych doświadczeń).

Cele terapii to: Przekształcanie automatycznych myśli i towarzyszących im emocji oraz zachowań. Redukowanie, przekształcenie dysfunkcjonalnych przekonań kluczowych i warunkowych pacjenta przy użyciu specyficznych technik nacelowanych na ten poziom zniekształceń. Modyfikowanie mechanizmów przekształcania informacji (mechanizmy obronne). Rozwijanie naturalnych możliwości adaptacyjnych.

Warunki konieczne to: a. Wysoki poziom profesjonalizmu, pozwalający na 1) empatyczne poznawanie świata znaczeń pacjenta (terapeuta-konstruktywista), 2) racjonalna analiza przekonań i znaczeń zawartych w przekonaniach; b. Prowadzenie procesu terapii według poprawnego schematu badawczego, czyli powinien formułować problem, stawiać hipotezy oraz na ich podstawie dobierać efektywne techniki oddziaływań; c. W procesie terapii terapeuta powinien przechodzić od pozycji eksperta do konsultanta.

Terapia rozpoczyna się od określenia problemu: Różne sposoby określania problemu (-ów) – od pytań wprost po pytania o „cud”. Na każdej sesji ustala się z pacjentem problem nad którym jest gotowy pracować. Sprawdza się się gotowość pacjenta do zmiany w zakresie wskazanego problemu.

Odkrywanie automatycznych myśli: np. trzeba być ostrożnym wobec innych (kobiet), nigdy nie wiadomo, co zrobią.

1. Skupić się na ujawnionej automatycznej myśli: Jak bardzo jest Pan przekonany w prawdziwość tej myśli?, Jakie emocje w Panu wywołały?, Co Pan zrobił, gdy ta myśl przyszła Panu do głowy?

2. Dowiedzieć się więcej o sytuacji związanej z odkrytą myślą. Proszę opowiedzieć więcej o tym spotkaniu z Anią?, Co ona wtedy powiedziała? Kiedy Panu przyszła ta myśl do głowy?

3. Sprawdzić, czy analizowana myśl jest dla pacjenta typowa. Jak często w kontaktach z ludźmi ma Pan takie myśli? Czy powstają w spotkaniach z każdą kobietą, bez względu na wiek?

4. Rozpoznać inne automatyczne myśli i wyobrażenia, które pojawiły się w tej sytuacji. Czy inne myśli przychodzą Panu do głowy w spotkaniu z Ania? Jakie sytuacje zmniejszają intensywność, siłę tych myśli?

5. Zastosować nową strategię rozwiązywania problemów wobec sytuacji, w której wystąpiła analizowana myśl automatyczna. Co chciałby Pan myśleć podczas spotkań z kobietami? Jak można rozwiązać tą sytuację i inne związane ze spotkaniami z kobietami?

6. Przeanalizować przekonania, które leżą u podstaw automatycznej myśli. Gdyby ta myśl była zgodna z prawdą, co by to dla Pana oznaczało?

7. Zmienić temat lub wprowadzić strategię „dialogu sokratejskiego”. Zanim nastąpi wybór terapeuta powinien odpowiedzieć sobie na następujące pytania: Co chcę osiągnąć z pacjentem na tej sesji?, Czy skupienie się na tej myśli dotyczy zgłoszonego przez pacjenta problemu? Czy będzie ze mną współpracować w badaniu prawdziwości tej myśli?

Dialog sokratejski (akuszer wiedzy): Przez umiejętne zadawanie pytań doprowadzenie rozmówcy do nabrania wątpliwości względem pierwotnych założeń. Przekonania odkrywane w dialogu sokratejskim są odzwierciedlone w automatycznych myślach dotyczących konkretnych wydarzeń i sytuacji.

Cel dialogu sokratejskiego: Diagnoza obszarów trudności w systemie poznawczym (nieprzystosowawcze przekonania); Zrozumienie przez pacjenta zależności między myślami, emocjami i zachowaniami; Sformułowanie nowych alternatywnych sposobów myślenia, pomocnych w testowaniu rzeczywistości.

Warunki konieczne do efektywnego przeprowadzenia: Pytania mające na celu uzyskanie informacji. Empatyczne słuchanie. Częste podsumowywanie. Pytania o syntezę i odniesienie do sytuacji pacjenta.

Weryfikacja przekonania „na ludzi (kobiety) trzeba uważać”: Jakie są dowody? Jakie argumenty przemawiają za prawdziwością i fałszywością przekonania? Czy istnieją inne alternatywne wytłumaczenia? Co może się zdarzyć w najgorszym przypadku? Czy dam radę to przeżyć? Co mogłoby się zdarzyć w najlepszym wypadku? Jakie są najbardziej realistyczne rozwiązania? Co wynika z mojej wiary w prawdziwość automatycznej myśli? Jaki mógłby być rezultat zmiany myślenia?

Dialog sokratejski – weryfikacja: 5. Co należy z tym zrobić? 6. Co powiedziałabym/powiedział przyjacielowi gdyby on znalazł się w takiej sytuacji.

Metody wspomagające: a) Klaryfikacja – zdefiniowanie pojęć używanych przez pacjenta; b) Metoda sondowania- odkrywanie systemu znaczeń procedurą „strzałki w dół” (jeśli by to było prawdziwe, to co by znaczyło?”; c) Skalowanie– intensywność emocji, wielkości zniekształceń poznawczych, monitorowanie zmian zachowania. d) Poszukiwanie dowodów prawdziwości sądów- stymulowanie autorefleksji i modyfikacja przekonań („nie można mnie lubić”). e) Dekatastrofizacja- co najgorszego może się zdarzyć. f) Rozpoznawanie zniekształceń- Pacjent uczy się je rozpoznawać we własnych wypowiedziach. g) Karty radzenia sobie- awers (stare sposoby, myśli) i rewers (nowe sposoby, myśli).

Przyczyny nieskutecznej analizy: Istnieją inne, ważniejsze automatyczne myśli i/lub obrazy, które nie zostały jeszcze rozpoznane lub zweryfikowane; Analiza myśli była niewiarygodna, powierzchowna czy nieadekwatna; Pacjent nie podał wszystkich powodów, które potwierdzają myśli; Dana automatyczna myśl jest równocześnie przekonaniem kluczowym; Pacjent rozumowo wie, ale emocjonalnie odrzuca; Pacjent odrzuca weryfikację.

Przekonania kluczowe o niezasługiwaniu na miłość: Nie da się mnie kochać; Nie da się mnie lubić; Nie można mnie pożądać; Jestem nieatrakcyjny; Jestem niechciany; Nikogo nie obchodzę; Na pewno zostanę porzucony; Na pewno zostanę sam.

Przekonania kluczowe o bezradności: Straciłam kontrolę; Jestem słaba; Jestem narażona na ciosy; Jestem w potrzebie; Jestem nieadekwatna; Jestem nieskuteczna; Jestem do niczego; Mam wady; Nie jestem dość dobra.

Wyjaśnianie pacjentowi natury przekonań: Przekonania kluczowe to koncepcja, która nie musi być zgodna z prawdą. Choć pacjent mocno w nie wierzy lub nawet czuje, że są prawdziwe, to jednak musi być ono w większości lub kompletnie nieprawdziwe. Skoro przekonanie jest koncepcją, to zawsze możną ją weryfikować. Przekonanie jest zakorzenione w przeżyciach z dzieciństwa: mogło ale nie musiało się pokrywać z rzeczywistością. Jest podtrzymywane przez sposób, w jaki działają schematy poznawcze, dzięki którym pacjent z łatwością rozpoznaje informacje potwierdzające przekonania i pomija lub lekceważy dane je podważające. Podczas terapii pacjent może korzystać z wielu strategii, aby zmienić to przekonanie, co pozwoli mu na bardziej realistyczny ogląd siebie.

Typy eksperymentów w pracy z przekonaniami: a) Eksperymenty sprawdzające hipotezy o procesach i przekonaniach podtrzymujących problem: „czy to prawda, że w rozmowie z kobietą najpierw masz myśl, że...potem czujesz...”; b) Eksperymenty odkrywające istotę problemu, gdy osoba nie potrafi postawić żadnych hipotez wyjaśniających: np. proponuje się wspólne z modelem-kobietą wykonanie zadania, podczas którego pacjent stwierdza, że skoncentrowanie się na zadaniu powoduje obniżenie; c) Czynne: pacjent w nich odgrywa główną rolę, która opiera się na przeciwstawnych przekonaniach do tych odkrytych jako problemowe; przyjmuje na przemian rolę aktora i obserwatora; d) Obserwacyjne: pacjent obserwuje różny zachowania modela i zbiera informacje, co dzieje się, gdy model zachowuje się w różny sposób np. w relacji z kobietą; e) Obserwacyjny strukturalizowany przez pacjenta.

Modyfikowanie przekonań: Dawne- Nie da się mnie kochać, Jestem zły, Jestem bezsilny, Mam tyle wad; Nowe- Ogólnie, da się mnie lubić; Jestem wartościową osobą, która ma dobre i złe cechy; Nad wieloma rzeczami mam kontrolę; Mam wady i zalety.

Techniki i procedury behawioralne: Techniki restrukturalizacji poznawczej: treningi instruowania samego siebie, terapia racjonalno-emotywna; Techniki uczenia umiejętności adaptacyjnego radzenia sobie z sytuacjami trudnymi: treningi asertywności, umiejętności rodzicielskich, monitorowania siebie; Techniki uczenia się rozwiązywania problemów małżeńskich.

Kryteria (parametry) TP: Interwencje powinny być zgodne z zasadami terapii poznawczej i mieć logiczny związek z teorią przemian terapeutycznych. Wybór techniki odbywa się na podstawie całościowej diagnozy pacjenta – jego możliwości i ograniczeń. Istnieje współpraca w eksperymentowaniu i „wspomagane odkrywanie” przez pacjenta. Stosuje się standardową strukturalizację sesji – sformułowanie problemu, informacja zwrotna i zadanie domowe.

Struktura wywiadu i sesji: Ustalanie celów (indywidualnych lub w parze); Rozczłonkowanie problemów na specyficzne komponenty czy podproblemy (mniejsze cele); Definiowanie procedur (pacjent aby współpracował musi znać istotę interwencji i logiczne jej uzasadnienie); Pomiar postępów w terapii; Ustalanie zadań domowych i sposobów rozliczania się z wykonania zadań

Przymierze terapeutyczne: Poziom ustalonej więzi i wzajemnej akceptacji. Stopień uzgodnienia celów i poddania się określonej procedurze leczenia. Stopień uzgodnienia, na poszczególnych etapach pracy, zadań.

Zasady:

- Neutralności- wysoki poziom profesjonalizmu, polegający na umiejętnościach doświadczania empatii i opanowaniu warsztatu naukowego empirysty i badacza.

- Wstrzemięźliwości- podporządkowana zasadom tworzenia optymalnych warunków uczenia się np. poprzez wzmocnienie pozytywne.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII. Interwencja w kryzysie:

Kryzys: Pani B., 32 letnia mężatka, stan kompletnego załamania po wyprowadzeniu się męża, który stwierdził, że układa sobie życie z inną kobietą: płacze, próbuje się z nim lub nią kontaktować. Mężczyzna 64 letni nie podejmuje leczenia, bo dowiedział się, że ma nowotwór pęcherza moczowego: siedzi i nic nie mówi, nie chce jeść, nie dba o swoje potrzeby

Kryzys wg K.A. Slaik: Przejściowy stan zaburzenia równowagi psychicznej i dezorganizacji zachowania charakteryzujący się: Utratą możliwości zmagania się z różnorodnymi sytuacjami życiowymi przy pomocy znanych metod rozwiązywania problemów. Pojawieniem się konsekwencji bycia w sytuacji kryzysowej, która może powodować negatywne skutki (np. utrata zdrowia, majątku, oceny siebie), bądź pozytywne efekty (odporność na stres, zyskanie nowych umiejętności) .

Zdarzenia krytyczne: 1. Normatywne zdarzenia krytyczne- związane z wydarzeniami, które w określonym czasie zachodzą w życiu każdej jednostki np. śmierć dziadka czy babci; 2. Nienormatywne zdarzenia krytyczne- wydarzenia nieodpowiednie dla wieku czy nie zdarzające się wszystkim ludziom np. utrata pracy, śmierć dziecka czy utrata majątku.

Doświadczenie straty (etapy): Doświadczenie szoku lub odrętwienia Uświadomienie straty i przeżywanie żałoby, połączonej z pragnieniem odzyskania, cofnięcia czasu Doświadczenie negatywnych uczuć, np. lęku, winy, złości, cierpienia Nieustanne wyobrażanie, fantazjowanie i myślenie o utraconym obiekcie Rozpacz i behawioralna dezorganizacja. Poszukiwanie nowych rozwiązań, reorganizacja i akceptacja straty.

Sześcioetapowy proces interwencji kryzysowej: Budowanie relacji – najpierw na podstawie wsparcia, potem zaufania i współpracy. Interwencje składające się na wysłuchiwanie – zdefiniowanie problemu, zapewnienie bezpieczeństwa, wsparcie, polegające bardziej na wysłuchiwaniu klienta niż działaniu. Interwencje skoncentrowane na działaniu – rozważanie możliwości, układanie planów, uzyskanie zobowiązania od klienta .

Etap 1: Słuchanie (zdefiniowanie problemu)- Pozycja pozawerbalna: obserwowanie reakcji klienta, rozumienie i reagowanie empatią, akceptacją i troską (pozbawioną osądzania). Pozycja werbalna: jak klient rozumie i jak przeżywa na poziomie subiektywnym problem (co dla osoby jest najtrudniejsze np. w stracie męża)

- Diagnoza- ocena poziomu kryzysu: Natężenie kryzysu. Stan emocjonalny klienta. Dostępność możliwości, mechanizmy radzenia sobie z trudnościami (adaptacyjne i dezadapatacyjne). System wsparcia – rodzaje wsparcia potrzebne klientowi. Stopień w jakim klient zagraża swojemu życiu lub życiu innych. Różne sposoby myślenia o rozwiązaniach alternatywnych niż to, które osoba utraciła.

Etap 2: Słuchanie (zapewnienie bezpieczeństwa)- Bezpieczeństwo klienta - minimalizacja fizycznych i psychicznych zagrożeń dla klienta i innych osób np. z rodziny klienta. Bezpieczeństwo jest istotą oddziaływań związanych z pomocą w kryzysie.

Etap 3: Słuchanie (wspieranie)- Konieczność uświadomienia klientowi, że prowadzącemu interwencję na nim zależy. Bezwarunkowa akceptacja wszystkich klientów, a co za tym idzie ich problemów. Akceptacja ze strony terapeuty jest często jedynym zrozumieniem, które klient uzyskuje w otoczeniu.

- Wsparcie społeczne (funkcjonalne)- Rodzaj interakcji społecznej, która zostaje podjęta przez jednego lub obu uczestników w sytuacji problemowej czy krytycznej. W toku interakcji dochodzi do wymiany: informacji, emocji, instrumentów działania i dóbr materialnych. Istotna okazuje się odpowiedniość rodzaju i wielkości udzielanego wsparcia i potrzebami odbiorcy.

- Rodzaje wsparcia funkcjonalnego: Emocjonalne – podtrzymanie, ochronę, opiekę, akceptację uczuć odbiorcy (konsekwencje – uśmierzenie bólu); Informacyjne – pozwalające lepiej rozpoznać sytuację, osobiste położenie czy problem; Instrumentalne – wymiana instrumentów zaradczych, modelowanie sposobów radzenia sobie; Rzeczowe – dobra materialne; Duchowe – opieka hospicyjna, pomoc wobec cierpienia i bólu duchowego związanego z sensem życia i śmierci.

Etap 4: Działanie (rozważenie możliwości): Mobilizowanie sił i zasobów koniecznych do borykania się z. Klient znajduje się w sytuacji krytycznej, ale są w niej zazwyczaj wybory, które mogą być bardziej lub mniej korzystne. Klient często nie rozpoznaje możliwości wyboru i działania.

- Różne sposoby myślenia o alternatywach: Wsparcie sytuacyjne – odnajdowanie ludzi bliskich, które mogą udzielić wsparcia. Sposoby radzenia sobie z trudnościami – działania, zachowania i zasoby środowiskowe, które może klient użyć do poradzenia sobie. Wzorce pozytywnego i konstruktywnego myślenia o problemie, co może zmniejszyć lęk i stres. Wzorce te mają pomóc klientowi doświadczenie, że nie jest sam w obliczu problemu.

Etap 5: Działanie (układanie planów): Zidentyfikować inne grupy wsparcia niż terapeuta. Nauczyć najbardziej podstawowych technik radzenia sobie z kryzysem, coś konkretnego od razu do zastosowania. Dokonywanie planów, które mają pozwolić mu na odzyskiwanie równowagi. Odzyskiwanie kontroli i poczucia niezależności – od spraw życia codziennego do poważnych decyzji.

Etap 6: Działanie (uzyskanie zobowiązania od klienta): Sprawdza się czy planowanie było właściwe, bo wówczas uzyskiwanie zobowiązań i zgody na ich realizację jest prawdopodobne. Nakreślenie ram współdziałania, które może być zachętą do dalszej aktywności klienta. Praktyczna użyteczność działań zaplanowanych i uaktywnianych.

Zakończenie: Kończenie spotkań interwencyjnych- poszukiwanie grup wsparcia ludzi o podobnych problemach, albo ludzi o podobnym profilu życia. Wchodzenie w nowe grupy społeczne.

Doświadczanie kryzysu jest modyfikowane poprzez: a) Cechy osobowości np. osoby introwertywne i ekstrawertywne przeżywają kryzys bardziej internalizując lub eksternalizując problemy; b) Typ zaburzeń osobowości np. strata może być przeżywana inaczej przez zaburzenia osobowości wiązki A, B, C; c) Kontekst zewnętrzny.

Dwa główne typy: a) Zahamowanie procesu żałoby: jest to najczęściej wynik lęku przed doświadczeniem uczuć negatywnych (por. problemy z mieszczeniem uczuć i ich samokontrolą) oraz wielu nieadekwatnych przekonań o przeżywaniu, na przykład osoba jest przekonana, że jak zacznie płakać to nie przestanie albo jak się rozłości to zabije. W konsekwencji następuje powstrzymywanie żałoby, polegające na dystansowaniu się i samokontroli; b) Recykle w żałobie (powroty żałoby): Zjawisko powracania żałoby jako proces normalny. Powracanie żałoby w postaci recykli – zjawisko zatrzymywania utraconych obiektów (np. w osobowości symbiotycznej).

Ludzie różnią się: Potrzebą wsparcia, która ma charakter stałej cechy osobowościowej. Poszukiwaniem wsparcia, co wskazuje na poziom proaktywności w radzeniu sobie ze stresem. Mobilizacją sieci wsparcia, czyli umiejętnościami pobudza innych do udzielania wsparcia. Poziomem unikania wsparcia społecznego, niskie potrzeby wsparcia lub ich nie ujawnianie.

Modele wyjaśniania jak działa wsparcie: Efekt główny lub bezpośredni wsparcia- działa prozdrowotnie, bo obniża poziom stresu (przynależenie daje większe poczucie bezpieczeństwa) oraz zmniejsza działanie stresów (przynależenie chroni przed stresem); Efekt pośredni- działanie mechanizmów buforowych osłabiających negatywne skutki stresu.

IX. Poradnictwo psychologiczne dla par w podejściu interakcyjnym:

Pomoc psychologiczna parom: Treningi dla par w podejściu behawioralno-poznawczym (N. Jacobson i G. Margolin); Pomoc psychologiczna parom w podejściu komunikacyjnym (V. Satir); Terapia par w Analizie Transakcyjnej (E. Berne).

Podejście behawioralno-poznawcze: Człowiek reaguje przede wszystkim na bodźce o charakterze społecznym, będąc jednocześnie źródłem bodźców społecznych dla drugiego człowieka. Sposób interpretacji napływających bodźców zależy od przekonań (myśli automatycznych, przekonań warunkowych i przekonań kluczowych). Związki opierają się na wymianie bodźców i reakcji wzmacniających lub występujących w diadzie, przy czym bodźce te są interpretowane w ramach indywidualnego systemu przekonań

Jacobson i Margolin- behawioryści o nieszczęśliwych związkach. Syndrom erozji wzmocnień- wraz z upływem czasu związku siła wzmocnień ulega obniżeniu, pary pozostające przy tych samych wzmocnieniach nie zauważają obniżenia ich wartości nagradzającej. Deficyt w zmianach zachowania- osoba nie zmienia zachowań awersyjnych dla partnera (np. stylu kochania się, sposobu jedzenia) pomimo nasilających się konfliktów. Deficyt kontroli bodźców – nie ustalenie reguł związanych z obowiązkami i przywilejami na co dzień np. kto robi co, gdy trzeba w krótkim czasie wyjść do pracy i przygotować dzieci do szkoły, przedszkola. Deficyty w umiejętnościach komunikowania się i rozwiązywania problemów – odmienne preferencje i oczekiwania, czasami poglądy i przekonania mogą stać się źródłem konfliktów i błędów w ich rozwiązywaniu

Wygrane i przegrane związki partnerskie w AT:

AT – podstawowe założenia: Człowiek rodzi się z wszystkimi potencjalnymi możliwościami a ich uaktywnianie się na różnych etapach życia prowadzi do „wygrania życia”. W pozycji życiowej „ja jestem OK , ty jesteś OK”, zdolny do „wygrania życia”, czyli do świadomości, bliskości i radości. Rozwój wyznaczony jest podstawowym dążeniem jednostki ukierunkowanym na uzyskanie optymalnej stymulacji i znaków rozpoznania (głasków) (dwie podstawowe potrzeby). Pozytywne, bezwarunkowe znaki rozpoznania pochodzące od rodziców umożliwiają rozwój potencjalnych możliwości jednostki, natomiast negatywne - w połączeniu z określonymi zakazami i nakazami - ograniczają jej rozwój.

Analiza transakcyjna: a) Model strukturalny- to założenia teoretyczne na temat istoty natury psychicznej człowieka, rozwoju struktury osobowości (zwanej skryptem) oraz źródeł zdrowia (wygrywania życia) i zaburzeń (przegrywania życia) psychicznych; b) Model funkcjonalny- opis przejawów struktury osobowości na poziomie fenomenologicznym i behawioralnym, szczególnie w procesie wymiany znaków rozpoznania i komunikowania się; c)W modelu strukturalnym i funkcjonalnym wyróżnia się trzy podstawowe stany ego: stan Dziecka (Dz), Dorosłego (D) i Rodzica (R).

Stan ego wg E. Berne: To względnie spójny system uczuć i myśli reprezentowany przez współwystępujące z nimi wzorce zachowania, będące wynikiem wczesnodziecięcych decyzji skryptowych. Stany ego są często porównywane do instancji id (Dz), ego (D) i superego (RN) w psychoanalizie; w przeciwieństwie do założeń psychoanalizy geneza tych stanów jest ściśle związana z doświadczeniami dziecka w relacji z matką i ojcem

	Rodzic normatywny	Rodzic chroniący	Dorosły
Słowa:	Powinieneś, musisz, nie wolno, zabraniam, należy, wypada, wiem na pewno, zawsze, nigdy	Możesz, pozwalam, potrafisz, ufam Ci, chronię, pomagam Ci, to jest dla ciebie dobre vs nie dobre.	Prawdopodobnie, sądzę, przypuszczam, warto, nie warto, logicznie, nie logicznie, jak? co? Ile? Dlaczego?
Zachowanie:	Ostry, surowy, krytyczny, kategoryczny, ironiczny, rozdrażniony, pogardliwy	Czuły, ciepły, życzliwy, łagodny, troskliwy, uspakajający	Rzeczowy, beznamiętny, jednostajny, spokojny.
Mowa ciała	Ściągnięte brwi, grożenie palcem, groźne spojrzenia, ręce na biodrach, nogi w rozkroku, gesty wyrażające groźbę, odrazę i niezadowolenie	Twarz łagodna, patrzenie z zainteresowaniem, przytulenie, głaskanie, gesty wyrażające pomoc, przyzwolenie, czułość	Ruchy celowe, efektywne, gesty wyrażające skupienie, spokojne, otwartość (receptywność)
Postawa	Oceniająca, poniżająca, wartościująca, autorytatywna, krytykująca	Akceptująca, chroniąca, opiekuńcza, rozumiejąca, dająca	Praktyczna, uważna, analizująca, oddająca rzeczywistość, racjonalna.
	Dziecko naturalne	Dziecko podporządkowane	Dziecko zbuntowane
Słowa:	Chcę, nie chcę, pragnę, nie pragnę, jestem, kocham, lubię, boję się, smutno mi, o jej, o rany, hi hi.	Wytrzymam, zniosę, nie zniosę, obawiam się, mam nadzieję, nie potrafię, pozwól, czy mogę? Tak jest!	Nie chcę! Nie…, dawaj, odczep się, phi!
Zachowanie:	Głośny, energiczny, swobodny, pełen zachwytu, przerażania, smutku…	Cichy, niepewny, proszący, drżący, zmęczony, miałkliwy	Butny, arogancki, lekceważący, szydzący, pogardliwy
Mowa ciała	Ruchy żywe, spontaniczne, zamaszyste, gesty wyrażające zadziwienie, zainteresowanie, różne emocje	Spuszczona głowa, ukradkowe spojrzenia, wzniesione vs opuszczone ramiona, kłanianie się, przytakiwanie, gesty wyrażające prośby, wymuszone zadowolenie	Patrzenie spode łba, tupanie nogami, prychanie, plucie, wzruszanie ramionami, gesty wyrażające złość, lekceważenie, pogardę.
Postawa	Zaciekawiona, ciągle zmieniająca się, eksplorująca	Wyczekująca, skrępowana, przepraszająca, zahamowana	Destrukcyjna, odrzucająca, „na złość”

Pozycje życiowe a użycie stanów Ja: Zasada – im bardziej dominuje pozycja Ja OK i Ty OK tym częściej używane są stany ego w sposób pozytywny, im większe nasilenie pozycji życiowej NOK (negatywnej) tym częściej używanie stanów Ja w sposób negatywny. Dominacja pozycji Ja OK. – Ty NOK używanie RN lub RCh w sposób negatywny; natomiast dominacja Ja NOK – Ty OK. dominuje użycie negatywne DzU.

Co opisuje i wyjaśnia AT w zakresie funkcjonowania związków partnerskich: W jaki sposób para strukturalizuje czas i jakie są tego konsekwencje dla ich wspólnego życia. Jak strukturalizują czas związki, w których partnerzy są usatysfakcjonowani. Jak strukturalizują czas związki nie udane, nisko satysfakcjonujące. Co można doradzić konkretnej parze żeby ich związek był bardziej satysfakcjonujący.

Potrzeba strukturalizacji czasu opiera się na trzech potrzebach: Głód bodźców i odczuć – związek miłosny jest potencjalnym, najbardziej pożądanym źródłem bodźców; Głód bycia dostrzeganym i uznawanym – w związku z wysokim poziomem zainteresowania sobą i wspólnym spędzaniem czasu, osoby z pary potencjalnie mogą dostarczyć sobie najwięcej uznania i docenienia; Głód uporządkowania relacji, tworzenia sekwencji transakcji i przewidywania następstwa zdarzeń .

Poziom zadowolenia w związkach zależy od strukturalizacji czasu: Poziomu intymności; Rytuałów i procedur (aktywność i praca); Transakcji jawnych i ukrytych; Stopnia wycofania z transakcji; Wielkości rozrywki

Wszystkie te aktywności przebiegają w transakcji pomiędzy M i K: a) Jawne, gdy uaktywniany jest 1 stan ego u każdej osoby: równoległe (np. od D do D), skrzyżowane (np. od D do RN); b) Ukryte, gdy u partnerów są uaktywniane więcej niż 1 stan ego: transakcje kątowe, gry transakcyjne, redefinicje: styczne i blokujące. Osoby inicjują transakcje ukryte, gdy nie rozpoznają swoich potrzeb znaków rozpoznania i gdy używają w sposób negatywny stanów ego.

Transakcja jawna: intymność- Jest to szczególny rodzaj transakcji, który polega na wymianie znaków rozpoznania z pozycji Ja jestem OK. - Ty jesteś OK.; związana z dzieleniem się tym, co „tu i teraz” w relacji. Udział w wymianie bierze DzN, ROch i D i i polega ona na dzieleniu się uczuciami (najczęściej, choć nie zawsze, pozytywnymi), myślami, a także współuczestnictwie w jakiejś aktywności. Rodzaj niepowtarzalnego, silnego doznania więzi, bliskości, zaufania i bezpieczeństwa w relacji z drugą osobą. Wysoka wartość wzmacniająca w parze, porównywana do „satysfakcjonującego seksu”, nie do przecenienia jeśli już seks jest z jakichś względów niemożliwy. Jeśli osoby z pary są zdolne do intymności, to może ona się dokonywać przy okazji pracy, zabawy czy rozrywki na każdym etapie cyklu związku. W okresie zakochania najbardziej nagradzająca, jej nasilenie może ulegać zmianie wraz z czasem trwania związku.

Transakcja jawna: wycofanie- Odbywa się poprzez fizyczne oddalenie lub psychologiczne wyłączanie się z transakcji i pozostawanie ze swoimi myślami (D), uczuciami (Dz) bądź przekonaniami i ocenami (R). Wycofanie jest naturalnym elementem w transakcjach, bo służy często np. zebraniu myśli, odprężeniu czy refleksji na czymś. Wycofanie jako przejaw oddalania się partnerów, wyraz utraty siły wzmacniającej transakcji, a czasami przejaw nudy („zamieranie związku”).

Aktywność: praca- Praca zapewnia środki materialne, ale jest także źródłem określonego rodzaju znaków rozpoznania. Odbywa się najczęściej z uaktywnieniem stanu ego Dorosłego-do-Dorosłego, chociaż łatwo może dochodzić do pobudzenia innych stanów Ja (np. RN i DzU). W niektórych parach praca stanowi główną formę aktywności i okazję do wymiany głasków. Efekty i proces wykonywania pracy może stawać się okazją do wielu transakcji nasyconych uznaniem lub jego brakiem (np. Partner naprawił zepsuty czajnik, K: naprawdę masz „złote ręce”, kochanie, albo K: Dopiero teraz! Tak długo musiałam Cię prosić.

Rytuały: To zazwyczaj proste, stereotypowe zachowania życia codziennego, chociaż też mogą to być złożone rytuały rodzinne. PROSTE: Poranny pocałunek; zastawianie stołu do obiadu; oglądanie pewnych programów w TVN. ZŁOŻONE: Ślub; obchodzenie świąt; wizyta teściów. Stylizowane sposoby komunikowania się np. Kochanie; Kotku; Rybko. Transakcje składające się na rytuały niosą mało informacji i mało wzmocnienia; są właściwie najprostszymi znakami dostrzegania się. Przebieg rytuałów jest jest z góry określony normami, tradycjami czy zwyczajami społecznymi.

Rozrywki: Nie są one stylizowane w takim stopniu jak rytuały, ale charakteryzują się pewną powtarzalnością. Rozrywki są w dużej mierze programowane społecznie poprzez rozmowy (czynności) na akceptowalne społecznie tematy i w akceptowalny sposób np. opowiadanie kawałów, Sylwester. Rozrywki mogą też mieć charakter bardzo indywidualny i wtedy są źródłem wzmocnień bardziej pożądanych.

Rozrywki w parze: Jeśli są bardzo zrutynizowane to przynoszą niewiele pozytywnych znaków rozpoznania i uznania. Wielkość rozrywek w cyklu życia pary zmniejsza się i przybiera coraz bardziej uzgodnione czynności. Rozbieżność w parze w zapotrzebowaniu na rozrywki może prowadzić do różnych gier transakcyjnych. Rozrywki często współwystępują z różnymi grami transakcyjnymi.

Transakcje ukryte (gry transakcyjne): To seria wymiany głasków; seria transakcji z podwójnym dnem, zmierzająca do dającego się przewidzieć rezultatu. Gry przebiegają na poziomie jawnym, akceptowanym społecznie i niejawnym, z których wynikają określone korzyści psychologiczne związane często z pragnieniami lub uczuciami nieakceptowanym (nierozpoznawanymi) przez osobę. Gry transakcyjne przedstawia rysunek.

Przebieg gry transakcyjnej: F + H = RP(S)KW. Fortel: każda gra zawiera fortel, bo osoba robi coś innego na poziomie jawnym i ukrytym (celem jest coś innego). Haczyk: osoba bierze udział w takiej transakcji, gdy ma jakąś słabość którą można wykorzystać. Reakcje. Przełącznik: gdy osoba zostanie już na tę słabość (pragnienie) złapana wówczas dochodzi do przełączenia, w celu uzyskania wypłaty. Konsternacja, która prowadzi bezpośrednio do Wypłaty: to powtórzenie pewnych uczuć, przekonań, decyzji skryptowych.

Motto gry i konsekwencje gier w związku: Każdą grę transakcyjną oddawano w wyrazistej nazwie np. „Drewniana noga”, „tak, ale”, „tu cię ma s...synu”. Pary mają swoje ulubione gry, które są zauważalne od początku związku, chociaż z czasem mogą zmieniać w grach pozycje. Gry odznaczają się różnym poziomem destrukcyjności dla pary. Role w grach transakcyjnych

Gry transakcyjne w parach: Takie, które umilają życie: „flirt”, „nie potrafię, ty potrafisz”, „tak, ale”. Takie, które boleśnie ranią ego partnera i zwrotnie ranią gracza – „wszystko przez ciebie”, „zobacz co mi zrobiłeś”. Wysoce destrukcyjne, prowadzące do wzajemnego niszczenia się lub rozpadu związku: „tu cię mam taki s...synu!”; „gdyby nie ty, to ja bym...”; „alkoholika”.

Gry seksualne: Trzy stopnie gry Gwałt- Poziom ukryty: K – pragnienia seksualne i agresywne (mściwość) M – pragnienia seksualne i/lub władzy. Stopień pierwszy „Flirt” – P „tak, ale oboje wiemy, że nie może dojść do niczego więcej, przynajmniej w tej chwili”. Stopień drugi „Spływaj frajerze” – P „tak wcale nie jestem taka jak myślisz, dałeś się nabrać!”. Stopień trzeci „ Gwałt” – P „tak, ale i tak powiem, że mnie zgwałciłeś”; K złośliwa satysfakcja i usprawiedliwianie seksu, M zawieszenie na włosku kariery i sukcesu, w oczekiwaniu na kopniaki.

Strukturalizacja czasu w związkach pozwala diagnozować: Podstawowy poziom satysfakcji i braku satysfakcji (źródła obu stanów). nieefektywne, z perspektywy potrzeb każdej z osoby, transakcje i przebieg komunikowania się. Nasilenie pozycji nie OK. u osób w parze. Interwencje i strategie służące pomocy.

X. Relacja wspomagany i wspomagający – konstruktywne i destrukcyjne wzorce komunikowania się:

Relacja w procesie pomagania: definiowana odmiennie w zależności od szkoły terapeutycznej: psychoanaliza, humanistyczna, behawioralno-poznawcza i systemowa. Definiowana w kontekście przymierza terapeutycznego i czynników wpływających na jego poziom (por. wykład 2). Definiowana w kategoriach innych relacji występujących w relacjach międzyludzkich: ekspert, przewodnik, towarzyszący zmianie, akuszer itp. Najważniejszą rolę w wystąpieniu zmiany u klienta przypisuje relacji terapeutycznej psychologia humanistyczna. Istotny wkład w zrozumienie wpływu nieświadomych, często pozawerbalnych aspektów komunikowania się między pomagającym a klientem wniosła psychoanaliza. Opis na poziomie jawnym i ukrytym gier transakcyjnych między pomagającym a klientem przedstawiła Analiza Transakcyjna.

Perspektywa humanistyczna (Rogers): „Wprowadzam samego siebie w relację terapeutyczną zakładając, że moja sympatia, zaufanie i zrozumienie innych wewnętrznych światów osoby będzie prowadzić do ważnego procesu stawania się. Nie zaczynam relacji jako lekarz,[...] ale jako osoba, rozpoczynająca osobistą relację”. Terapeuta jako akuszerka zjawisk w procesie zmiany u klienta.

- Sześć warunków koniecznych: Dwie osoby pozostają w psychologicznym kontakcie. Klient jest w stanie niespójności, pozostaje podatny na zranienie i zalękniony. Terapeuta – charakteryzuje się spójnością i integracją w relacji. Terapeuta doświadcza bezwarunkowej akceptacji doświadczeń klienta. Terapeuta empatycznego zrozumienia wewnętrznych ram odniesienia klienta i potrafi to zrozumienie komunikować. W relacji terapeutycznej opartej na bezwarunkowej akceptacji i empatii dochodzi do introjekcji.

- Najistotniejsze warunki konieczne: Utworzenie odpowiedniej relacji terapeutycznej, przebiegającej przez różne etapy komunikacji i wzajemnego ustosunkowania się między terapeutą i klientem. Odpowiednie właściwości terapeuty: bezwarunkowa akceptacja, empatia, kongruencja.

- Relacja terapeutyczna, to doświadczanie i komunikowanie klientowi: Bezwarunkowej akceptacji wszelkich pozytywnych i negatywnych myśli, uczuć i fantazji (nie zachowań, choć zrozumienie). Autentyczność w relacji - kongruencji (spójność) między Ja i doświadczaniem u terapeuty. Empatyczne zrozumienie wewnętrznego świata doświadczeń.

- Doświadczenia klienta w relacji terapeutycznej: Odpowiedzialności, gdy odpowiada na pytanie „Po co tutaj jestem i jakiej zmiany oczekuję?”. Możliwości eksploracji nieznanych aspektów Ja. Odkrycie i uświadomienie zaprzeczonych pragnień, uczuć i postaw; pozbywanie się fasady. Doświadczenie reorganizacji w zakresie Ja – większej zgodności między tendencją aktualizacyjną i samoaktualizacyjną. Doświadczenie rozwoju – świadomość, że Ja odkrywające i eksplorujące zmierza w odpowiednim kierunku, tj. rozwoju możliwości. Doświadczenie zakończenia terapii.

Podejścia psychoanalityczne (S. Freud): Etap pierwszy- gdy relacja terapeutyczna była definiowana w kategoriach: relacja między ego pacjenta i terapeuty, zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia. Etap drugi- gdy relacja terapeutyczna była definiowana także poprzez zjawisko oporu

Umowa między ego dwóch osób: Generalnie umowa między terapeutą i ego pacjenta (zdrowa część) na temat formalnego kontekstu i warunków, w jakich odbywa się analiza. Założenie- terapeuta po własnej analizie ma znacząco mniejsze tendencje (lub wcale nie wykazuje takich tendencji) do wnoszenia materiału przeniesieniowego niż pacjent.

Przeniesienie to: Aktywowanie tu i teraz w relacji terapeutycznej- w wyniku regresji, tj. powrotu do organizacji z wcześniejszych okresów rozwoju- wyparty w okresie edypalnym konfliktów na skutek najpierw odmowy zewnętrznej (rodziców), później wewnętrznej. W sposób pośredni pojawia się dostęp do konfliktu albo poprzez symptomy, albo w wyniku powstania nerwicy przeniesieniowej.

Reakcje przeniesieniowe podzielić można z punktu widzenia kryteriów: a) fazy rozwoju, z której pochodzą reakcje przeniesieniowe – oralnej, analnej, edypalnej; b) Elementu struktury intrapsychicznej – id, ego i superego; c) Walencji – pozytywne (libido) i negatywne (agresja).

Z perspektywy fazy rozwojowej: reakcje przeniesieniowe pacjenta można opisać w kategoriach fiksacji popędu (w określonej fazie rozwojowej aparatu psychicznego) i poszukiwania zaspokojenia poprzez określone sfery erogenne (na poziomie charakterystycznym dla fazy fiksacji) oraz lęków związanych z ich potencjalnym ujawnieniem i rozpoznaniem.

Charakterystyka przeniesienia z fazy: Oralnej: w relacji z terapeutą pojawia się albo jako pozytywne (bezpieczna, dokarmiająca matka), albo negatywne (porzucająca); Analnej: w relacji z terapeutą pojawia się pozytywne (podporządkowanie i uległość; oddawanie materiału asocjacyjnego), albo negatywne (walka, kontrola, sprzeciwianie się); Edypalnej: pozytywne (miłość, pożądanie, uznanie); negatywne (lęki przed kastracją, rywalizacja, masturbacje z fantazjami o analityku).

Charakterystyka przeniesienia ze struktury intrapsychicznej: Pomagający spostrzegany jest jako sprzyjający lub prowokujący zaspokajanie popędów libido i agresji, czyli id pacjenta. Pomagający jako reprezentant superego pacjenta – surowy, karzący, wzbudzający poczucie winy. Pomagający jako ego pacjenta – funkcje ego analityka wykorzystywane przez pacjenta.

Opór w przeniesieniu: Koncepcja pierwsza - opór stosowany jest świadomie i wystarczy przekonać pacjenta, że taka postawa nie sprzyja wyzdrowieniu - szeroko stosowano sugestie i przekonywanie. Koncepcja druga – nieświadomy proces, które pacjent nie może kontrolować i dlatego powinno się stosować takie same techniki, jak w procesie analizy nieświadomego.

Drugie stanowisko: Automatycznej obrony przed przypominaniem sobie dynamicznie zapomnianych urazów, tych które doprowadziły do pojawienia się objawów. Obrona przed utratą objawu – symbolicznej reprezentacji traumy i połowicznego zaspokojenia. Przed pojawieniem się cierpienia lub agresywnych/seksualnych tendencji.

Przeciwprzeniesienie: Węższe znaczenie – wpływ reakcji przeniesieniowych pacjenta na na nieświadome, wewnętrzne konflikty u terapeuty (wskazuje na nierozwiązane problemy edypalne analityka) i niezaspokojenie w zakresie aktualnych potrzeb emocjonalnych; Szerokie rozumienie przeciwprzeniesienia – wszystkie uczucia analityka wobec pacjenta (także wynikające z przeciwprzeniesienia), ważne narzędzie do tworzenia interwencji terapeutycznych w pracy z głębiej zaburzonymi pacjentami niż osoby neurotyczne.

Funkcje przeciwprzeniesienia – negatywna: Intensywne, niekontrolowane (nieświadome) reakcje mentalne i emocjonalne pomagającego, które wynikają z jego nierozwiązanych problemów, powodują często załamanie przymierza terapeutycznego. Często w postaci: a) nadzwyczajnego lubienia, współczucia i w konsekwencji zwiększonej aktywności terapeuty; b) udzielania rad i zachęcania do aktywności np. dokonania określonych wyborów; c) odrzucenia pacjenta z terapii pod postacią różnych forteli .

Funkcje przeciwprzeniesienia – pozytywna: Pozytywna funkcja przeciwprzeniesienia jest ściśle związana z tym, że jest ono uświadamiane, kontrolowane i monitorowane. Terapeuta ma zaobserwować jak reaguje na K oraz jaką rolę K mu przypisuje, częściowo zidentyfikować się z nią i poczuć się jak ta osoba z przeszłości, żeby zrozumieć czego K doświadczył w kontakcie z nią. Odpowiedź terapeuty na pacjenta może wskazywać na jego głębsze zaburzenia. Służy jako podstawa: formułowania interwencji terapeutycznych, które pozwalają pacjentowi rozpoznać własne stany emocjonalne i relacje z innymi.

Analiza Transakcyjna – gry w gabinecie: Gry terapeutów i pracowników socjalnych: „ja tylko próbuję ci pomóc” i „Psychiatra”. Gry pacjentów tzw. bywalców grup terapeutycznych, w aktualnej grupie terapeutycznej „Cieplarnia”. Gry pacjentów-laików: „Ubóstwo”, „Wieśniaczka”, „Drewniana noga” i „Głupiec”.

„Ja tylko próbuję ci pomóc”- Berne odwołuje się do następującej sytuacji. Biznesmen i terapeuta rozgrywają pokera; ten pierwszy ma dobrą kartę i wyłożył pieniądze, drugi ma kartę nie do przebicia. Biznesmen wygląda na zakłopotanego, wtedy T mówi: „nie denerwuj się. Ja tylko próbuję ci pomóc”. Na to biznesmen podbija stawkę i sprawdza. T pokazuje swoje karty, a B rzuca swoje ze wstrętem. Obserwatorzy wybuchają śmiechem. B mówi: „ale mi pomogłeś”, a T mruga do niego porozumiewawczo, dając znać, że fortel się udał dzięki profesjonalnym umiejętnościom.

Gra ta ma różne stopnie i oblicza: Terapeuta: „Ja tylko chciałem ci pomóc”, „Sądzę, że możemy coś na to poradzić”, „Wiem, co należy zrobić”, „Wystarczy, że zrobisz to, co ci powiem”. Klient opieki społecznej, pacjent: „Zobacz jak się staram, nic z tego nie wychodzi”’ „W Żaden sposób nie możesz mi pomóc”, „Zobacz do czego doprowadziłeś!”, „Teraz zawsze będziesz musiał mi pomagać”. Terapeuta, który zna swoje ograniczenia, analizuje i konfrontuje przynęty klienta oraz zachęca do poszukania i zwerbalizowania problemu i nadziei.

Gra „Psychiatria”: Terapeuta: „Jestem terapeutą, tak tu jest napisane, jeśli twój stan się nie poprawia, to twoja wina!”. Brak współpracy między T a P, eksploracji warunków zmiany i określania kontraktu. P: „Ponieważ jesteś terapeutą, to polepszy mi się ze względu na ciebie” (odmiana „Wieśniaczki”). Może przejść w grę P: „Zobacz jak się staram, nic z tego nie wychodzi”’ T: „ja tylko chciałem ci pomóc”. Odmiany tej gry to: „Archeologia”, „Powiedz mi czy...”, „Autoekspresja”.

Sposoby przerywania gier: Dokonaj analizy wraz z klientem z Dorosłego tego, co dzieje się w relacji, jak ona przebiega i jakie są jej konsekwencje (dokąd to zmierza?). Obdarz klienta pozytywnymi, bezwarunkowymi znakami rozpoznania. Zastosuj intrygę lub doprowadź sytuację do absurdu (wykorzystanie paradoksu). Wyjdź z pola przestrzennego lub psychologicznego gry (np. skieruj rozmowę na inne tematy).

XI. Dyrektywna, strukturalizowana terapia grupowa:

Czy znacie określenia i wiecie, co one znaczą? Trening interpersonalny, wrażliwości, asertywności, ....; Psychoterapia grupowa psychoanalityczna, grupowa terapia Gestalt, grupowa terapia analizy transakcyjnej; Grupy spotkaniowe, T-grupy, grupy rozwoju osobistego, ...; Grupowa terapia edukacyjna uzależnień, współuzależnień, nerwic,...; Trening terapeutyczny, społeczność terapeutyczna.

Kryteria wyróżniania treningów i terapii grupowej: Cele i status uczestników- norma (ogólnorozwojowe) vs zaburzenia psychiczne (terapeutyczne). Przedmiot oddziaływań- konflikty wewnątrzpsychiczne vs zachowanie i umiejętności. Kryterium temporalne- przeszłość vs tu i teraz. Poziom ustrukturalizowania i kierowania- skoncentrowane na procesie vs skoncentrowane na strukturze i realizacji zadań. Poziom wykorzystania procesów i mechanizmów grupowych- terapia zbiorowa (w niewielkim stopniu) i grupowa.

Terapia zbiorowa i grupowa: Psychoterapia zbiorowa (kolektywna) - polega na tym, że stosuje się te same metody pracy, co w terapii indywidualnej, wykorzystując w niewielkim stopniu procesy i mechanizmu funkcjonowania grupy np. terapia racjonalna uzależnionych, nerwic. Psychoterapia grupowa – wykorzystuje w celach leczących proces i dynamikę grupową, czyli role, relacje i interakcje pomiędzy członkami grupy

Źródła i twórcy terapii grupowej: Największy wkład miała szkoła psychodramatyczna J. Moreny i terapia analityczna S. Slavsona. Terapia humanistyczna Rogersa- grupy spotkaniowe dla osób z problemami psychicznymi. Terapia behawioralna- uczenie się różnych umiejętności interpersonalnych np. stosowania wzmocnień pozytywnych, umiejętności komunikacyjnych i/lub nabywanie nowych nawyków np. związanych z jedzeniem, używaniem alkoholu. Podejścia eklektyczne- łączące terapię dynamiczną (patogenetyczną) z treningiem behawioralnym

Treningi umiejętności i terapie strukturalizowane: Grupy prowadzone są na podstawie scenariusza, w którym zdefiniowane są kolejne do realizacji zadania, prowadzące do osiągnięcia celu. Proces i towarzyszące mu zjawiska są traktowane jako tło, które uwzględnia się tylko wówczas, gdy może przeszkodzić w realizacji scenariusza. Terapie ustrukturalizowane odnoszą się do założeń szkół: terapii behawioralnej, poznawczej i integracyjnej.

Przykłady ustrukturalizowanych terapii: Poznawczo-behawioralna terapia zaburzeń seksualnych. Treningi rozwiązywania problemów małżeńskich, treningi zarządzania wzmocnieniami pozytywnymi i negatywnymi w parze. Terapia strukturalno-strategiczna alkoholizmu Mellibrudy wraz z zespołem. Terapie skoncentrowane na rozwiązywaniu problemów np. zaburzeń lękowych, afektywnych

Wykorzystywane metody i strategie: Psychoedukacja. Arkusze służące rozpoznaniu własnych stanów mentalnych, emocjonalnych i wzorców zachowania. Eksperymenty behawioralne o różnym poziomie zaangażowania klientów i uczestników grupy. Psychodrama, powszechnie uznana za specyficzną technikę wykorzystywaną na wiele różnych sposobów przez różne szkoły terapii grupowej.

Motto Moreny, twórcy metody psychodramatu: Terapia grupowa oznacza pokonanie psychoanalizy- „ to bunt uciśnionej grupy przeciw jednostce, bunt aktora przeciw słowu” – wszystko opiera się na spontaniczności i twórczości.

Definicja psychodramy: a) klasyczna- polega na odgrywaniu przez grupę osób zebranych pod kierunkiem terapeuty (reżysera) znaczących emocjonalnie wydarzeń, zmierzających do rozwiązania konfliktów i uwolnienia od zahamowań ograniczających zdolność jednostki do spontanicznej, twórczej aktywności; b) współczesna- to metoda diagnozy i terapii, polegająca na improwizowanym odgrywaniu przez pacjenta w sytuacji terapeutycznej pewnych ról i udramatyzowanych zdarzeń. Ujawnia ukryte dla niego motywy i pragnienia, które pacjent przyjmuje i odczuwa w różnych sytuacjach interpersonalnych (Malewski, Pawlik, Strzelecka - Rasztów).

Ważniejsze techniki psychodrama tyczne: a) Technika zamiany ról: ważna sytuacja interpersonalna, w której P odgrywa znaczącą osobę, siebie bądź inne osoby; znalazła zastosowanie w terapii małżeńskiej; b) Przewidywanie przyszłości: wobec osób, które nie dostrzegają własnego udziału w swoich trudnościach i konfliktach, obciążając winą los, rodziców i różne „przypadkowe” wydarzenia; P odgrywa sytuację za kilka lat, gdy już będzie wolny od tego problemu, który przeżywa dziś; c) Monolog terapeutyczny: który P wypowiada sam lub wspomagany jest przez osobę wypowiadającą jego ukryte myśli, zwaną alter ego; monolog ma dotyczyć różnych okresów życia oraz różnych problemów (np. marzeń z dzieciństwa i teraz); d) Technika przedstawiania fikcyjnych scen: polega na zorganizowaniu i przedstawieniu takich sytuacji, które nie zaszły w życiu P; są to zazwyczaj tzw. odmienne od rzeczywistych postaw, które jak się okaże nie są aż tak odmienne; e) Technika lustra: odtwarzanie przez terapeutów w sposób lustrzany pacjenta, naśladując jego typowe zachowania i ukryte motywy; f) Technika inscenizowania bajek: proponuje się P odmawiającym udziału w odtwarzaniu niektórych ważnych ról w życiu; g) Technika gier pantomimicznych: przedstawia się pewne zdarzenie i przeżycia, które mogą zawierać spory ładunek emocjonalny; gdy wszyscy odegrają np. mój najgorszy dzień w szkole” następuje omówienie.

Funkcje psychodramy: Zmiana zachowania poprzez granie ról. Uwolnienie nagromadzonych napięć i emocji(katharsis). Ujawnianie konfliktów i problemów emocjonalnych – łączy się z uzyskiwaniem informacji zwrotnych od terapeuty, innych uczestników oraz wglądem. Korektywne emocjonalne doświadczenie – powtórne przeżycie problemów ale uzupełnione przez nowy sposób radzenia sobie, polegający często na korzystaniu ze stosownej pomocy lub eksperymentowaniu z samodzielnością.

Etapy sesji w grupie psychodramatycznej: 1. Faza przygotowawcza: na podstawie wypowiedzi wyłania się wspólny temat (mianownik), wspólna fantazja grupy, do której należy dobrać odpowiednią scenę. Przy ustalaniu wspólnego mianownika uwzględnia się słowa o wyraźnie symbolicznym znaczeniu, unikanie pewnych tematów oraz: Przeszłość grupy; Tematy poszczególnych członków; Obecna problematyka grupy, wyrażająca poziom jej terapeutycznego rozwoju. 2. Faza druga- odgrywanie sceny: Terapeuta z udziałem grupy dobiera do odegrania odpowiednią scenkę. Odgrywanie sceny przez wielu aktorów, rzadko wszystkich członków grupy. Terapeuta może być bierny lub aktywny, zmieniając role, włączając nowe osoby do gry, rozwijając toczącą się akcję. 3. Faza trzecia- omówienie zakończonej akcji dramatycznej: Aktorzy i obserwatorzy dzielą się wrażeniami i spostrzeżeniami o psychodramie, a także o związku treści psychodramy z ich problemami. Terapeuta zachęca do swobodnej wymiany wrażeń i myśli, z których wyłania się kolejny temat do pracy.

Scenariusz pracy grupowej: Zdefiniowanie problemu, który staje się przedmiotem pracy uczestników grupy i określenie celu (wskaźników osiągnięcia celu). Hipotezy wyjaśniające utrzymywanie się dezadaptacyjnych wzorców zachowania. Analiza wzorców przez członków grupy i dzielenie się wynikami autodiagnozy. Przedstawienie alternatywnych, bardziej adaptacyjnych wzorców zachowania, wskazanie na zadania służące osiągnięciu celu. Ćwiczenie poszczególnych zadań i monitorowanie osiągnięć i porażek (co przeszkadza w realizacji). Generalizacja i modyfikacja wzorców zachowania.

Model Zintegrowanej Psychoterapii Grupowej: 1. Ustrukturalizowanie grupy wg modelu codziennych czynności życiowych, dzięki czemu może P lepiej poznać siebie; 2. Odkrycie w grupie nieprzystosowawczych wzorców zachowania, obserwowania ich i próbowania nowych; 3. Stosowanie metod pośrednich, jak psychodrama oraz bezpośrednich, jak udział członków rodziny w cotygodniowych sesjach grupowych; 4. Mobilizowanie energii grupy poprzez wykorzystanie zobowiązania P do współpracy z personelem, aby wzmocnić normy grupowe; 5. Stwarzanie „poszerzonej rzeczywistości” poprzez włączanie innych aktywności, np. Wystawianie sztuk, terapia ruchem, twórczością; 6. Rozwijanie zespołu terapii interdyscyplinarnej, aby ujednolicić strategie grupowe, dokonywać przeglądu interakcji pacjentów i czynionych przez nich postępów, wspierać się wzajemnie i umacniać normy grupowe.

Różne oblicza terapii strukturalizowanej: Bardzo dynamicznie rozwijany kierunek pomocy psychologicznej profesjonalnej. Bardzo dynamicznie rozwijający się ruch samopomocowy od AA do grup wsparcia dla kobiet samotnie wychowujących dzieci czy osób z nowotworem.

XII. Niedyrektywna praca z grupą (Terapia grupowa skoncentrowana na procesie):

Skupienie się na „tu i teraz”: Żeby terapia grupowa „tu i teraz” była skuteczna musi jednocześnie koncentrować się na dwóch warstwach: Doświadczanie- bezpośrednie wydarzenia podczas spotkania grupowego uzyskują pierwszeństwo nad wydarzeniami z aktualnego życia zewnętrznego członka, jak i jego przeszłości. Ułatwia to wyłonienie się mikrokosmosu każdego członka grupy. Naświetlenie procesu: grupa musi analizować siebie, zbadać własne transakcje, wyjść poza czyste doświadczenie i zrozumieć proces (integrować doświadczenie). Podejście to ma charakter ahistoryczny, chociaż paradoksalnie komentarz dotyczy już przeszłości.

Charakter materiału: Terapeuci zorientowani na proces są skoncentrowani nie tyle na treści wypowiedzi, co raczej na proces, czyli na to ”Co otwarte słowa, styl uczestników, charakter dyskusji mówią o interpersonalnej relacji między uczestnikami?” Co mówią o relacjach interpersonalnych konkretnych uczestników grupy kwestie typu: „jak” i „dlaczego” pojawiają się reakcje werbalne i pozawerbalne poszczególnych członków. Terapeuci skupiają się na metakomunikacyjnych aspektach relacji i zastanawiają się dlaczego w aspekcie relacyjnym osoba formułuje wypowiedź w taki sposób i w tym czasie.

PRZYKŁAD: Jan 24 letni student prawa podczas grupowej sesji terapeutycznej wykrzyczał, zwracając się do Luizy, córki alkoholiczki, matki trojga dzieci, która ujawniła że pewne problemy z piciem: „Wolałbym się zabić niż mieć matkę alkoholiczkę i powtarzać jej błędy!” Skoncentrowanie na treści: grupa dyskutuje, jak żyje się dzieciom, którzy mają matki nie pijące lub matki alkoholiczki. Skoncentrowanie na procesie: odpowiedzieć na pytania dlaczego teraz Jan zaatakował Luizę? czy był już między nimi jakiś konflikt? Dlaczego nie zaatakował bezpośrednio, tylko pośrednio? Co to znaczy o Janie i jego sposobach rozwiązywania trudności? Dlaczego poprzez taką wypowiedź Jan wystawił się na atak grupy? Czy może to mieć związek z tym, że kolega Jana, który miał rolę kozła ofiarnego odszedł z grupy?

Warstwy a czynniki leczące- czynniki leczące mają dwie warstwy: w pierwszej są sprzężenia zwrotne, katharsis, odsłanianie siebie, nabycie umiejętności społecznych. W drugiej, interpersonalne uczenie się przekaz oraz interpersonalne uczenie się odbiór.

Podstawowe funkcje i zadania terapeuty: Ma nakierowywać grupę na „tu i teraz”, komentując w różny sposób ewentualne kierunki zmiany na poziomie temporalnym. Identyfikować powiązania pomiędzy faktycznym przesłaniem komunikatu a intencją osoby komunikującej się np. gdy ktoś pyta o coś drugiego członka grupy, to jaka jest intencja pytania – uzyskanie informacji czy zawstydzenie lub upokorzenie go forum grupy. Wspomagać pętlę autorefleksji członków grupy, przy ich współudziale; komentarze dotyczą wszystkich członków grupy, także terapeuty.

Czym się kierować ma terapeuta przy wyborze interwencji? Terapeuta musi zdiagnozować czego najbardziej grupa potrzebuje w tym momencie i swoje reakcje podporządkować tymże potrzebom. Terapeuta może wprost odwołać się do członków grupy z zapytaniem: Jak każdy z was odbiera przebieg spotkania (jaki mają charakter bezpośrednio zachodzące relacje między członkami grupy, grupą a terapeutą, terapeutą a poszczególnymi członkami)?

Skupienie się na procesie: Lęki związane z procesem odkrywania tego, co stanowi tabu (socjalizacja i normy społeczne) – komentowanie procesu jest zazwyczaj traktowane jak niegrzeczne zachowanie, nadto obnażające (lęki przed krytyką rodzica). Strach przed odwetem – gdy komentowana osoba poczuje lęk lub złość, to się zemści. Utrzymywanie władzy – badanie hierarchii władzy powoduje jej spłaszczanie się, komentowanie zachowań terapeuty prowadzi do pobudzenia zażenowania i wstydu, stąd nie wszyscy są gotowi do takiej aktywności

Fazy procesu grupowego a zadania terapeuty: Faza aktywacji- koncentrowanie członków grupy na „tu i teraz”, na pojawiających się relacjach między członkami grupy. Faza orientacji na „tu i teraz”, inaczej faza „naświetlania procesu” – gdy członkowie zaczynają komentować proces grupowy zwykle jest to przyjmowane jako zarozumialstwo, wywyższanie się. Gdy ktoś mówi np. : „nic się nie dzieje” lub „grupa utknęła w martwym punkcie”, wtedy ściąga na siebie niebezpieczeństwo, że usłyszy „może ty dziś zaczniesz”, „Nie czekaj na nas, dzisiaj twoja kolej”. Prawdopodobnie ten proces skomentuje już terapeuta z metapoziomu.

Techniki aktywacji „tu i teraz”: Dyrektywa główna - komentarze początkowe, gdy terapeuta zachęca do mówienia nie tylko o tym, co na zewnątrz, ale i tym co się dzieje aktualnie między członkami grupy. Zachęcanie P do zaobserwowania, w jakich okolicznościach na grupie pojawiają się ich problemy (np. myśli samobójcze, obsesja). Zachęcanie do odkrywania tych członków, którzy najbardziej bądź najmniej. Mówienie wprost, używanie trybu warunkowego, itp.

Opór w fazie aktywowania: Przyjmowanie zasady absolutnej równości np. czuję do wszystkich członków grupy ciepłu uczucia (zwróć uwagę na negatywne). Milczenie grupy (po jakimś czasie T pyta, co członkowie przeżywali podczas tego milczenia). Uporczywe opowiadanie o tym, co zewnętrzne (jak przenieś to na „tu i teraz”). Jak zrobić z tego, co „tam i wtedy” „tu i teraz”. Zbyt duża lub zbyt niska aktywność terapeuty

Techniki naświetlania procesu- pacjenci: Muszą rozpoznać, jak zachowują się w relacjach z innymi ludźmi (style). Każdy musi uznać wpływ własnego zachowania na innych i jak inni wpływają na niego. Powinni rozstrzygnąć czy są zadowoleni ze swojego stylu funkcjonowania interpersonalnego. Muszą ćwiczyć wolę zmiany. Zamiar zmienić na decyzję, a decyzję na zmianę. Utrwalić zmianę i przenieść ją z warunków grupy do swego codziennego życia.

Źródła napięcia w grupie: Walka o dominację, władzę – gdy ktoś z grupy, zwłaszcza terapeuta pozytywnie oceni kompetencje członka grupy, reszta zaczyna ją podważać (rywalizacja); Walka o bliskość i przynależność – gdy ktoś z grupy uzyska informację o zrozumieniu, inni członkowie mogą jego doświadczenia, emocje unieważniać. Zabierania czasu i przestrzeni poprzez symptomy i unikanie zmiany (wtórne korzyści z symptomu)

Komentarze źródłem zmiany- poziomy: Oto jakie jest twoje zachowanie – informacje zwrotne i samoobserwacja jest źródłem wiedzy o tym, jak widzą ich inni. Oto jakie uczucia wywołują twoje zachowania – informacje zwrotne od innych członków grupy. Oto jak twoje zachowanie wpływa na opinię innych o tobie – członkowie przekazują sobie, że w następstwie swego zachowania są cenienie przez innych, szanowani, unikani. Oto jak twoje zachowanie wpływ na twoją opinię o sobie na podstawie informacji zebranych wyżej P formułują opinię o sobie.

Na podstawie powyższej sekwencji pacjent: Dowiaduje się jak jego relacje z innymi i z samym sobą kształtują jego własne działania i wtedy podejmuje najczęściej decyzję o zmianie – „Tylko ja mogę zmienić świat, który stworzyłem”. Rozpoznawanie przeszkód w zmienianiu się – „zmiana nie jest niebezpieczna”. Jak to się dzieje, że P postępuje w sprzeczności ze swoimi interesami stanowi podstawę do formowania przekonania – „Potrafię się zmienić, jestem silny”.

Zjawiska związane z grupą jako całością: Siły grupowe działające w służbie terapii – są to zjawiska, które dotyczą takich kwestii, jak spójność grupy, solidarność członków, czyli np. zachowań wzmacniających wzajemną atrakcyjność, akceptację, zaufanie. Siły grupowe działające przeciw oczekiwanym efektom terapii – są to najczęściej problemy obciążone lękiem i antyterapeutyczne normy grupowe.

Problemy obciążone lękiem: Zjawisko ucieczki grupy przed rozpoznaniem problemu – regresja w stosunku do normalnego funkcjonowania grupy np. w sytuacji odejścia kogoś z grupy, ujawnienia się i odsłonięcie przez kogoś z grupy z materiałem „trudnym. Ignorowanie komentarzy T sprowadzających grupę do metaanalizy procesu. Typy komentarzy: Czy jest coś o czym grupa dzisiaj nie mówi?; Wyczuwam dzisiaj „ukryty program” spotkania, czy możemy o tym porozmawiać?

Antyterapeutyczne normy grupowe (wybrane): Zabieramy głos po kolei – zniechęca do spontaniczności. Każdemu po równo czasu i przestrzeni – podobnie jw. Skoncentrowanie się na pierwszym poruszonym problemie i hamowanie wprowadzenia nowych aspektów relacyjnych. Omawianie ważnych kwestii poza grupą. Unikanie rywalizacji, walki o władzę, walki o pierwszeństwo. Nie przeciwstawianie się i nie kwestionowanie komentarzy terapeuty.

Stadia formowania się grup: Formowanie grupy, kryteria doboru (wstępne zaangażowanie i uczestnictwo); Napieranie (dominacją akceptacji, pozytywnych odniesień schodzi na plan dalszy i pojawiają się agresywne, jak: kontrola, władza, status); Normowanie (równoważenie współzawodnictwa i rywalizacji; przynależności i indywidualnego zróżnicowania); Wykonanie (okres intensywnej pracy grupy, którą formułuje zażyłość, zaangażowanie i autentyczną spójność); Zamykanie (kończenie doświadczenia grupowego).

Pierwsze spotkanie: Nastawienie pacjentów i ich negatywne emocje – strach, zażenowanie, wstyd. Wprowadzenie zasad pracy w grupie np. szczerości i poufności. Wprowadzanie zasady zwracania się do siebie po imieniu. Cisza. Pierwsi członkowie grupy mówią o sobie, najczęściej o powodach rozpoczęcia terapii i symptomach. Terapeuta kształtuje pierwsze normy i jest aktywny.

Stadium początkowe: Orientacja, niepewne uczestnictwo, poszukiwanie sensu i zależność. Pacjenci muszą sobie odpowiedzieć na pytanie „Jak to ma mi pomóc? Co ma wspólnego uczestnictwo w grupie z problemami i celami do zrealizowania? Oceniają siebie nawzajem i grupę , szukają dla siebie funkcjonalnych ról i zastanawiają się nad swoją pozycją w grupie. Odtwarzają często sytuację pierwotną: spodziewają się odrzucenia, lekceważenia lub szczególnego miejsca. Poszukują akceptacji, nagrody za spełnianie oczekiwań terapeuty, zadają różne pytania „jacy mają być?” Wykazują chęć podporządkowania się i zależności, poszukują strukturalizacji. Interakcje podobne do różnych spotkań towarzyskich, omawiają tematy mało istotne, treść dyskusji mało ważna, ważne to co dzieje się na poziomie niewerbalnym (kto na kogo patrzy, kto komu kiwa głową na znak aprobaty, kogo się boją, a kogo szanują).

Stadium drugie – konflikty, dominacja, bunt: Pierwsze dylematy: czy być na zewnątrz czy wewnątrz grupy?; „na górze czy na dole?” Negatywne komentarze i słowa krytyki wobec siebie nawzajem. Doradzanie, krytyka różnych doświadczeń, wyborów życiowych po to by osiągnąć określoną pozycję w hierarchii. Walka o kontrolę, zwłaszcza z nowymi członkami grupy. Wrogość wobec terapeuty i przypisywanie mu „nadludzkich” atrybutów. Odmowa pełnienia roli autorytetu przez terapeutę nasila wrogość i niepokój. Fantazje na temat bycia „wybranym” dzieckiem terapeuty nasila rywalizację.

Negatywne zjawiska mogą być związane z: Nie radzeniem sobie przez terapeutów z negatywnymi emocjami, przedkładanie własnych potrzeb emocjonalnych nad potrzeby grupy (różne sposoby wstrzymywania ataków). Zjawisko przemieszczonej, skierowanej poza obiekt agresji, które polega na kierowaniu jej w stronę lekarzy z przeszłości, atakowaniu psychoterapii. Zjawisko poszukiwania kozła ofiarnego z przekonaniem, że gdyby go nie było na grupie, to grupa by ho, ho!

Stadium trzecie – rozwój spójności: Po fazie konfliktu następuje kształtowanie się i rozwój dojrzałej spójności grupy. Zjawiska: świadomość solidarności z grupą, zgodne działania, współpraca i wzajemność, ustalenie zażyłości i zaufania. Główny dylemat – blisko czy daleko?, niepokój może dotyczyć obu pozycji. Powstrzymywanie negatywnych afektów. Dopiero gdy wszystkie afekty będzie można wyrazić i przepracować, wtedy grupa stanie się dojrzałą.

Stadium rosnącej spójności dzieli się na: Początkową fazę wielkiego wzajemnego wsparcia (grupa przeciwko światu zewnętrznemu). Bardziej zaawansowaną, zwaną też prawdziwą pracą zespołową, w której napięcie wyłania się nie z walki o dominację, ale ze zmagań każdego uczestnika z własnymi oporami. Fazy te mogą występować sekwencyjnie, chociaż ich „czystość” jest mało prawdopodobna.

Rozwój grupy: Nie ma charakteru liniowego, a raczej sekwencyjno-powracający. Zmienność śledzi się poprzez takie wskaźniki, jak: spójność, emocjonalność, zażyłość. Cykloterapia – określenie proponowane przez Hamburga na określenie dynamiki przebiegu recykli grupy.

Trudni pacjenci: Klienci łapczywi – wysokie wymagania we wszystkich sferach (szybko i dużo, najlepiej na pierwszej sesji). Klienci wywołujący silne wrażenia – nie tyle patologiczni, co specyficznie wysławiający się, z aurą osobistą itp. Klienci bierno-agresywni – zachęcający do największego wysiłku i wytężonej pracy, sam pozostaje nieszczęśliwy. Klienci manipulujący – wymusza uzyskanie różnych przywilejów i specjalnych praw. Klienci snujący intrygi – przekazujący różne informacje o terapeutach i instytucjach, w których się leczyli. Klienci ciężko chorzy psychicznie – aura, nastrój, dziwaczne spostrzeganie. Klienci pozbawieni wglądu – nie można do nich dotrzeć, ani nie można się ich pozbyć. Klienci zrywający terapię – niezadowoleni i oczekujący na „cud”. Klienci nieatrakcyjni i nie odnoszący sukcesów – starzy, słabo wykształceni, niski status społeczny, bez jakiegokolwiek sukcesu.

XIII. Efektywność psychoterapii – efektywny i nieefektywny pacjent i terapeuta:

Empirycznie poparte formy leczenia: 1. Zaburzenia nastroju: Terapia poznawczo-behawioralna – skuteczność porównywalna do farmakoterapii, przy mniejszych nawrotach; Terapia psychodynamiczna; Terapia zorientowana na rozwiązywanie problemów. 2. Zaburzenia dwubiegunowe: techniki poznawczo-behawioralne i interwencje zorientowane na rodzinę zmniejszają wskaźniki nawrotów i poprawiają jakość życia.

Zaburzenia lękowe: Generalnie skuteczność technik CBT – zwłaszcza ekspozycji, nie wykazano różnic z innymi formami terapii. Specyficzne fobie, w tym społeczna – CBT dawało aż 70-85% poprawy (ekspozycja in vivo, 5 h terapii), równie skuteczne ekspozycja wirtualna. Napady lęku z i bez agorafobii – terapie poznawcze lepsze rezultaty niż zorientowane na relaksację, najwyższe efekty terapia kontroli paniki (nawet 85%), podobne rezultaty biblioterapia oparta na CBT. Zaburzenia lęku uogólnionego – CBT potwierdzona, chociaż wyniki niższe (około 57%).Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne – są jedne z najtrudniejszych do leczenia, CBT daje lepsze efekty niż leki antydepresyjne (70-80% poprawa utrzymuje się do 6 lat); zwłaszcza procedury ekspozycji i zapobieganiu reakcji. Zaburzenia stresu pourazowego– skuteczne najczęściej procedury ekspozycji wyobrażeniowej oraz techniki relaksacji (około 50%); ustrukturalizowane podejścia psychodynamiczne i terapie oparte na doświadczeniu.

Zaburzenia odżywiania: Anoreksja - największe rezultaty osiągają terapie poznawczo-analityczne, terapia psychodynamiczna oraz terapia rodzinna (nastolatki); lepsze rezultaty, gdy zaburzenia są uchwycone we wczesnej fazie; szpitalne porównywalne do ambulatoryjnego; CBT umiarkowane efekty. Bulimia– CBT, choć po jakimś czasie efekty spadają (w 30-60% przypadków), terapia interpersonalna, zwłaszcza długoterminowa. Otyłość– utrzymanie uzyskanych efektów okazały się różnicować różne terapie, terapia zorientowana na rozwiązywanie problemów.

Uzależnienia: Jeśli chodzi o nadużywanie, to skuteczne okazały się różne terapie, żadna nie osiąga zdecydowanie lepszych wyników. Alkohol – terapia wzmacniająca motywację, AA, CBT, a także zapobieganie nawrotom, treningi umiejętności społecznych, ekspozycja na sygnały (po roku terapii 1 na 4 abstynent; 1 na 10 umiarkowany, a u 87% poprawa. Kokaina – jw., oraz poradnictwo narkotykowe; wyższy wskaźnik, bo 38% abstynencji (CBT – 23%; psychodynamicza 18%; grupowa – 23%). Opiaty – programy zarządzania wzmocnieniami, DTZ (gdy współwystępuje ZO), programy metadonowe z poradnictwem

Dysfunkcje seksualne: Mężczyźni – problemy z erekcją: systematyczna desensytyzacja, ćwiczenia koncentracji na doznaniach; przedwczesny wytrysk – metoda ściskania Mastersa i Johnson (50%), wysokie nawroty. Kobiety – zahamowania: umiarkowanie skuteczna techniki behawioralne i treningi komunikacji (częściej osiągają orgazm po 6 m-cach od zakończenia terapii); pochwica: techniki behawioralne oparte na ekspozycji (90% sukcesu).

Zaburzenia osobowości: Terapia psychodynamicza i poznawczo-behawioralna (z modyfikacjami) podobnie skuteczne – po około 78 sesjach obserwuje się zmiany; największą poprawę osoby z wiązki C, najniższe zaburzenia schizotypowe, p[ośrodku zaburzenia osobowości borderline. Borderline – psychodynamiczne i częściowe hospitalizacje, mniejsze DTZ.

Schizofrenia: Terapie psychologiczne ograniczają liczbę doświadczanych przez pacjentów stresów oraz zwiększają poczucie jakości życia. Nie ma dowodów, że mogą uleczyć. CBT, terapia wzmacniająca strategie radzenia sobie ze stresem, treningi umiejętności społecznych. Interwencje rodzinne uznano za najistotniejsze dla zmniejszenia liczby nawrotów.

Wszyscy wygrali!? Werdykt ptaka DODO. Czy potwierdzają to współczesne badania typu efficacy i effectiveness

„Ciastko Lamberta” – przyczyny zmiany ilustruje rycina.

Jaki terapeuta pracuje na co? Czy różni terapeuci, abstrahując od ich orientacji, osiągają inny poziom skuteczności, czy też, podobnie jak w przypadku orientacji terapeutycznej, różni terapeuci osiągają podobny stopień skuteczności? Wyniki badań pochodzące z piętnastu badań Crits-Christopha i współpracowników (1991) pokazują, że około 9% wariancji w zakresie rezultatów psychoterapii wynika z różnic indywidualnych między terapeutami (por. Projekt MATCH) Wielkość efektu różnic między terapiami ocenia się jako 0,2, zaś wielkość efektu różnicy między terapeutami na 0,6 („imponująco duży”).

Wnioski z wielu różnych badań: Stanowisko 1: Duże różnice między terapeutami są spowodowane tymi, którzy „odstają” od reszty pracujących na podobnym poziomie efektywności terapeutów. Stanowisko 2: Większość terapeutów uzyskuje umiarkowanie podobne wyniki zmiany u pacjentów, chociaż można wskazać na takie cechy i właściwości terapeuty, które polepszają albo pogarszają oczekiwane efekty w konkretnej szkole terapeutycznej

Parametry dopasowania (terapeuty do metody, szkoły do tożsamości zawodowej): a) Związane ze specyficznymi czynnikami leczącymi, tj. umiejętnościami stosowania określonych interwencji, strategii i procedur charakterystycznych dla konkretnej szkoły terapeutycznej; b) Związane z niespecyficznymi czynnikami leczącymi i warunkami koniecznymi wystąpienia zmiany podczas terapii, tj. wskaźniki relacji i sojuszu terapeutycznego.

Efektywni terapeuci: zdrowi psychicznie to dobrze przystosowani. Styl przywiązania bezpieczny (niższe o stylu ambiwalentnym); bardziej dogmatyczni i kontrolujący; przyjaźni i akceptujący.

Dopasowanie do specyficznych czynników leczących- Czyli poziom umiejętności w zakresie specyficznych, charakterystycznych dla konkretnej szkoły terapii strategii , interwencji i procedur: szkolenia, doświadczenie zawodowe, status zawodowy, superwizje. Szkolenia i doświadczenie: szkolenia koncentrujące się na umiejętnościach specyficznych przynoszą lepsze rezultaty niż szkolenia umiejętności niespecyficznych i ogólnych. Bardziej wyszkoleni, z większym doświadczeniem uzyskują lepsze rezultaty, chociaż efekt niezbyt duży (0.30). Szkolenia w zakresie procedur i strategii metodą podręcznikową prowadziło do bardziej chłodnej i zdystansowanej relacji, z mniejszym nasileniem emocji negatywnych. Status zawodowy i superwizje: terapeuci profesjonalni i paraprofesjonalni (weterani) uzyskują podobne efekty terapeutyczne np. w leczeniu uzależnień. Superwizje przynoszą poprawienie osiąganych przez terapeutę efektów terapii: klienci rzadziej odchodzą z terapii, częściej kończą.

Dopasowanie do niespecyficznych czynników: Definiowane jest poprzez zdolności do tworzenia i utrzymania relacji i sojuszu terapeutycznego. Wyjaśnia około 20% (od 7-20%) wariancji efektu końcowego terapii. Większe znaczenie w terapiach nierelacyjnych niż relacyjnych np. humanistycznych. Większe znaczenie ocena pacjentów niż terapeutów.

Elementy relacji terapeutycznej: cechy jakościowe interakcji terapeutycznej – stopień uzgodnienia celów terapii; ogólne kompetencje interpersonalne: okazywanie pozytywnej uwagi, empatii i kongruencji; kompetencje specyficzne, kliniczne oparte na danej orientacji np. związane ze sposobem analizy tego, co dzieje się w relacji terapeutycznej.

Przymierze, sojusz terapeutyczny: Więź między klientem a terapeutą (to aspekt realnej relacji oraz relacji o charakterze przeniesieniowej); Uzgodnienie celów terapii (wspólne określenie i uzgodnienie celów); Stopnia zaangażowania pacjenta w wykonywanie zadań terapeutycznych. Sojusz terapeutyczny: Wyjaśnia około 5% wariancji końcowego rezultatu, chociaż czasami 100%, bo od jego poziomu zależy czy klient pozostanie w terapii. Najważniejszy na początku terapii. Odznacza się pewną dynamiką i kryzysami – wysoki, niski, wysoki. Najważniejsze umiejętności związane są z naprawą sojuszu terapeutycznego. Utrzymanie i naprawa sojuszu: W jakim stopniu ważne są umiejętności typu: empatia, pozytywne nastawienie, kongruencja (wiarygodność)? Jakie znaczenie mają: samoujawnianie, samoangażowanie, informacje zwrotne i przeciwprzeniesienie?

Umiejętności rogeriańskie: a) empatia – wysokie i średnie znaczenie, zwłaszcza gdy jej poziom oceniany przez klientów; niska empatia zapowiada zawsze negatywne efekty; b) pozytywne nastawienie – średnie znaczenie, często w połączeniu z empatia; c) kongruencja – brak jednoznacznych rezultatów (niskie, bo wszyscy terapeuci są autentyczni w percepcji klientów), częściej wskazuje się na znaczenie wiarygodności.

Samoujawnianie: Dzielenie się przez terapeutę informacji o sobie, własnych doświadczeniach, radzeniu sobie itp. Pomocne, gdy: Niezbyt często. Potwierdzają rzeczywistość klienta (uniwersalizacja), ale nie są materiałem intymnym. Szkodzą, gdy służą zaspokojeniu potrzeb terapeuty.

Samoangażowanie: Reakcja poznawcza, emocjonalna terapeuty w związku z relacją z klientem „tu i teraz”. Pomocne, gdy: Pozytywne, a nie negatywne (chyba, ze ustalony sojusz terapeutyczny). Bardziej niż samoujawniajace.

Przeciwprzeniesienie: rozważane jako najbardziej zakłócające i pomocne zjawisko zachodzące u terapeuty. Pozytywne i/lub negatywne znaczenie zależy od stopnia świadomości i zdolności do monitorowania przez terapeutę. Głębsze zaburzenia osobowości pacjenta wywołują nasilone przeciwprzeniesienia pozytywne i negatywne.

Naprawianie sojuszu: złożona aktywność angażująca wiele umiejętności i funkcji terapeuty w zależności od tego czy przyjmuje postać: agresji (ataku) czy wycofania (pasywności); wymaga umiejętności: rozpoznania (monitorowania), zakomunikowania w różnej postaci, „pomieszczenie” często pierwotnych emocji klienta, budowanie więzi.

Pacjent – co zwiększa szansę na pozytywny efekt terapii: wysoki poziom motywacji klienta i jego zaangażowanie w terapię; realistyczne oczekiwania, co do odniesionych korzyści w terapii; Uwzględnianie tego, że terapia może czasem nieść ze sobą wyzwania i trudności; Mają jasność, co do tego czym jest terapia i dlaczego biorą w niej udział; Klienci charakteryzujący się wyższym poziomem funkcjonowania psychologicznego. Duncan i współautorzy (2004) stwierdzili, że: „to klienci, a nie terapeuci, sprawiają, że terapia działa”. Lepsze efekty osiągają: Nie mają diagnozy zaburzeń osobowości. Charakteryzują się bezpiecznym stylem przywiązania i dobrze funkcjonują w relacjach społecznych. Nie mają wysokiego poziomu perfekcjonizmu. Są refleksyjni i potrafią myśleć w kategoriach psychologicznych. Są gotowi na zmianę. Mają wysoki poziom wsparcia społecznego. Płeć, wiek, rasa: Równie dobrze radzą sobie w terapii mężczyźni i kobiety, osoby o różnej orientacji seksualnej, o różnym wieku (chociaż stwierdzono pewne ograniczenia), wywodzący się z różnych klas społecznych. Częściej przerywają terapię i rzadziej z niej korzystają: czarnoskórzy, osoby należący do mniejszości etnicznych i ci o niższym statusie społeczno-ekonomicznym.

Jak można zwiększyć efektywność terapii? Przez większe dopasowanie typu relacji terapeutycznej do wymagań klienta. Przez większe dopasowanie strategii terapeutycznych do fazy, etapu terapii, na której znajduje się klient. Wypracowanie nowych strategii oddziaływań dla klientów z podwójnymi rozpoznaniami, poza bezpiecznymi stylami przywiązania. Inne czynniki, które nie zostały dotąd rozpoznane.