skanuj0066

Zakażenia szpitalne

śluzowych. U chorych leczonych antybiotykami p-laklamowymi i aminoglikozydami następuje selekcja entcrokoków opornych na wszystkie antybiotyki z wyjątkiem wankomycyny. Często jest to jedyna flora tlenowa chorych leżących, długo leczonych. cewnikowanych - czyli tych najbardziej narażonych na zakażenie szpitalne.

Podobnie jest z rozpowszechnieniem występowania Candida albicans i innych gatunków grzybów. Na zakażenie drożdżakami szczególnie narażeni są chorzy po przeszczepieniu narządów, z zaburzeniami odporności komórkowej oraz z cukrzycą. Candida albicans powoduje tworzenie agregatów grzybni w mied-niczce lub na brodawkach nerek, a co za tym idzie - zastój moczu. W nerkach mogą tworzyć się ropnie. Kandydoza może nakładać się na zakażenie bakteryjne. Wyjątkiem jest pałeczka Proteus, która działa antagonistycznie i nawet powoduje ustąpienie kandydozy (drobnoustroje te wykorzystują odmienne nisze ekologiczne, różniące się zasadniczo odczynem pH).

Zakażenia szpitalne układu moczowego czasem mają postać zakażeń mieszanych i wtedy często są połączone z zakażeniem krwi. Główną przyczyną takich zakażeń jest cewnikowanie. Niektóre drobnoustroje chętniej występują w zakażeniach mieszanych niż inne, np. Pseudomonas aeruginosa nakłada się na zakażenie Proteus lub Klebsiella, a bakterie z natury oportunistyczne, jak Acinetobacter i Serratia, mogą nadkażać pacjentów już zakażonych typowymi patogenami szpitalnymi, jak Pseudomonas czy Enterobacter. Pałeczką występującą wyłącznie w monokulturze jest Eschenchia coli. Mieszana hodowla bakterii z moczu, aby mogła być uznana za zakażenie mieszane, musi być potwierdzona kilkakrotnie, z wykluczeniem możliwości zanieczyszczenia. Do zakażenia pałeczką z rodziny Enterobacteriaceae często dołącza się zakażenie enterokokiem, które nie zawsze obserwujemy w tradycyjnym posiewie moczu. Pałeczki Gram(-) na większości podłóż bakteriologicznych „przerastają” florę Gram(+), tzn. dominują nad nią szybkością i intensywnością wzrostu. Baktcriomocz enterokokowy wykrywa Uri-cult PLUS firmy Orion, zawierający oprócz standardowych podłóż trzecie z esku-liną. które hamuje wzrost pałeczek, aenterokoki rosną na nim jako charakterystyczne metaliczne bordowo-brązowe kolonie. Częstość szpitalnych infekcji enterokokowych określana jest na 3-13%.

Szpitalne zakażenia układu moczowego powoduje też Gram(-) pałeczka Corynebacterium urealyticum. Jest to bakteria tlenowa, niezarodnikująca, rozkładająca mocznik, oporna na liczne antybiotyki. Zakażenie nią powoduje odkładanie złogów struwitu w ścianie pęcherza lub w miedniczce nerkowej. Na podłożach bakteriologicznych rośnie wolno i przeważnie nie jest zauważana przy rutynowej diagnostyce, gdy podłoża nie są oceniane po 18-godzinnej inkubacji. Corynebacterium urealyticum rośnie na podłożu z krwią lub CLED przez 72 godziny w temperaturze 35°C.

Zakażenia Corynebacterium urealyticum często dotyczą pacjentów po przeszczepieniu nerki, zwłaszcza tych, którzy oprócz podstawowej operacji mieli zabiegi urologiczne, przewlekłe cewnikowanie, antybiotykoterapię oraz nawracające zakażenia układu moczowego.

Za zakażeniami Corynebacterium urealyticum przemawia alkalizacja moczu, obecność kryształów struwitu w osadzie oraz brak wzrostu bakterii w konwencjonalnym posiewie. U pacjentów z objawami zakażenia niezbędne jest chirurgiczne usunięcie kamienia i/lub przedłużona antybiotykoterapia. Lekiem z wyboru jest wankomycyna.

Pacjenci po przeszczepieniu nerki są grupą chorych najdokładniej obserwowaną pod kątem zakażeń układu moczowego. Być może pewne rzadsze drobnoustroje są w rzeczywistości bardziej rozpowszechnione w populacji ludzkiej niż to wykrywamy w laboratoriach, badając jedynie pewną wyselekcjonowaną grupę ludzi. Poza tym drobnoustroje takie są mniej poznane i rzadko diagnozowane. Przykład może stanowić opis zakażenia dróg moczowych u dializowanego pacjenta przez pierwotniaki Paramecium.

Niektóre rzadkie patogeny układu moczow-ego są charakterystyczne dla innych stref klimatycznych, np. doniesienia o wykryciu licznych szczepów' pałeczki Kahnella aqvatilis (pałeczka spokrewniona z Enterobacter agglomeranś) pochodzą z Arabii Saudyjskiej, chociaż w IPCZD również wyhodowano z moczu dwóch pacjentów (oddział urologiczny oraz niemowlęcy) dwa szczepy tej pałeczki. Udokumentowane zakażenie układu moczowego pałeczką Salmonella cholera-suis. a także paciorkowcem p-hemolizującym z grupy A opisano w' Indiach.

Gronkowcem powodującym zakażenia układu moczowego najczęściej jest Staphylococcus epidennidis i Staphylococcus saprophiticus, chociaż rzadko są to zakażenia szpitalne. Zwykle dotyczą młodych kobiet, jako najczęstszy po Esche-richia coli czynnik etiologiczny (zakażenia związane z aktywnością płciową), starszych mężczyzn (zakażenia związane z cewnikowaniem i chorobami prostaty), a także występują u dzieci. Zakażenia gronkowcem dają mniej objaw-ów- i są one mniej charakterystyczne i nasilone niż zakażenia pałeczkami Gram(-). Głównym objawem jest dysuria oraz ból w boku i plecach. Gorączka powyżej 38’C, częsta przy zakażeniach pałeczkami, tu występuje rzadko.

W ocenie bakteriurii przy zakażeniu gronkowcem należy brać pod uwagę tendencję komórek bakterii do tworzenia gron. które po wysianiu na podłoże stałe dają wzrost jednej kolonii, czyli kilka komórek jest jedną jednostką tworzącą kolonię CFU. Uzyskanie mniejszej ilości kolonii bakteryjnych niż 10' komórek/ ml też może śwdadczyć o zakażeniu. Ponieważ gronkowdec często kolonizuje okolice krocza i cewki moczowej, aby wykluczyć zanieczyszczenie, należy uzyskać co najmniej dw'a dodatnie posiewy przy współistnieniu objawów klinicz-

173