Dr inż. Marcin Krause
Analiza wypadków przy pracy (2)
Podstawowe kryteria w zakresie analizy wypadków przy pracy w Polsce określają dane
gromadzone i opracowywane przez Główny Urząd Statystyczny pt.  Wypadki przy pracy .
Statystyka według danych GUS-u obejmuje wiele szczegółowych kryteriów, wśród których
można wymienić m.in. następujące:
üð liczba wypadków,
üð liczba poszkodowanych w wypadkach,
üð liczba dni niezdolnoÅ›ci do pracy,
üð data wypadku (miesiÄ…c, dzieÅ„, godzina),
üð poszkodowani wg działów, sekcji i podsekcji gospodarki narodowej,
üð poszkodowani wg regionów, województw i powiatów,
üð poszkodowani wg form wÅ‚asnoÅ›ci,
üð poszkodowani wg wielkoÅ›ci jednostek lokalnych,
üð poszkodowani wg grup wykonywanych zawodów,
üð poszkodowani wg pÅ‚ci,
üð poszkodowani wg wieku,
üð poszkodowani wg stażu pracy,
üð poszkodowani wg przepracowanych godzin,
üð poszkodowani wg umiejscowienia urazu,
üð poszkodowani wg rodzaju urazu,
üð miejsca powstania wypadku,
üð procesy pracy,
üð czynnoÅ›ci wykonywane przez poszkodowanego w chwili wypadku,
üð czynniki materialne zwiÄ…zane z czynnoÅ›ciÄ…,
üð wydarzenia bÄ™dÄ…ce odchyleniem od stanu normalnego,
üð czynniki materialne zwiÄ…zane z odchyleniem,
üð wydarzenia powodujÄ…ce uraz,
üð czynniki materialne bÄ™dÄ…ce z
ródłem urazu,
üð przyczyny wypadków.
Od 1 stycznia 2005 r. nie zmieniły się charakterystyki wypadków dotyczące m.in.
wieku i stażu pracy poszkodowanych, grup wykonywanych zawodów, przyczyn wypadków,
natomiast wprowadzone zostały m.in. następujące zmiany w statystycznej karcie wypadku:
üð nowe kryteria  absencja spowodowana wypadkami przy pracy ;
üð nowe kryteria  miejsca powstania wypadku ;
üð nowe kryteria  czynnoÅ›ci wykonywane przez poszkodowanego w chwili wypadku ;
üð nowa charakterystyka  wydarzenia bÄ™dÄ…ce odchyleniem od stanu normalnego ;
üð nowa charakterystyka  czynniki materialne zwiÄ…zane z odchyleniem ;
üð nowe kryteria i nieco zmieniona nazwa na  wydarzenia powodujÄ…ce uraz ;
üð nowe kryteria i nieco zmieniona nazwa na  czynniki materialne bÄ™dÄ…ce z
ródłem urazu .
Branżowe kryteria w zakresie analizy wypadków przy pracy w górnictwie węgla
kamiennego określają dane gromadzone i opracowywane przez Centralny Ośrodek
Informatyki Górnictwa S.A. pt.  Analiza miesięczna stanu bezpieczeństwa i higieny pracy w
kopalniach węgla kamiennego i przedsiębiorstwach robót górniczych . Statystyka branżowa
w górnictwie wg danych COIG-u obejmuje m.in. zestawienia liczby wypadków, wskaz
ników
częstości i ciężkości wypadków, liczby pożarów i zawałów (bez wypadków), charakterystyki
wypadków według niebezpiecznych wydarzeń, miejsc powstania wypadków, kwalifikacji
zawodowych poszkodowanych, wieku i stażu pracy poszkodowanych.
1
Aby doszło do powstania wypadku muszą być spełnione jednocześnie trzy następujące
warunki konieczne:
üð zagrożenie musi posiadać odpowiedni potencjaÅ‚ energetyczny,
üð w strefie oddziaÅ‚ywania zagrożenia musi znajdować siÄ™ czÅ‚owiek,
üð musi wystÄ…pić inicjaÅ‚ jako czynnik wyzwalajÄ…cy energiÄ™ lub substancjÄ™.
Dla uznania zdarzenia za wypadek przy pracy konieczne jest spełnienie czterech
następujących warunków:
üð zdarzenie pozostajÄ…ce w zwiÄ…zku z pracÄ…,
üð zdarzenie nagÅ‚e powstaÅ‚e w trakcie jednej zmiany roboczej,
üð zdarzenie powodujÄ…ce uraz, uszczerbek na zdrowiu lub Å›mierć pracownika,
üð zdarzenie wywoÅ‚ane przyczynÄ… zewnÄ™trznÄ… nie wynikajÄ…cÄ… z ukrytej wady lub choroby.
Aktualny tryb postępowania w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku
przy pracy jest następujący:
üð zabezpieczenie miejsca wypadku;
üð dokonanie oglÄ™dzin miejsca wypadku;
üð wysÅ‚uchanie poszkodowanego (jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala);
üð wysÅ‚uchanie Å›wiadków wypadku;
üð zasiÄ™gniÄ™cie opinii lekarza sprawujÄ…cego opiekÄ™ zdrowotnÄ… nad pracujÄ…cymi;
üð dokonanie kwalifikacji prawnej wypadku;
üð okreÅ›lenie Å›rodków profilaktycznych oraz wniosków, w szczególnoÅ›ci wynikajÄ…cych z
oceny ryzyka zawodowego na stanowisku pracy, na którym wystąpił wypadek.
Dokumentacja dotycząca wypadku przy pracy obejmuje następujące elementy:
üð Dokumentacja powypadkowa.
üð Protokół ustalania okolicznoÅ›ci i przyczyn wypadku przy pracy.
üð Statystyczna karta wypadku przy pracy.
üð Rejestr wypadków.
Dokumentację powypadkową tworzą przykładowo następujące dokumenty:
üð Meldunek o doznanym urazie.
üð Protokół oglÄ™dzin z miejsca wypadku.
üð Protokół wysÅ‚uchania poszkodowanego.
üð Protokół wysÅ‚uchania Å›wiadka.
üð Opinia lekarza o wypadku.
üð Szkice lub fotografie miejsca wypadku.
üð Zalecenia powypadkowe.
üð Inne dokumenty w zależnoÅ›ci od wymagaÅ„ i potrzeb, np.:
Opinia innych specjalistów.
Odrębne zdarzenie złożone przez członka zespołu powypadkowego.
Uwagi i zastrzeżenia do informacji zawartych w protokole powypadkowym, zgłoszone
przez poszkodowanego lub członków rodziny zmarłego pracownika.
Rejestr wypadków zawiera następujące informacje:
üð ImiÄ™ i nazwisko poszkodowanego.
üð Miejsce i data wypadku.
üð Informacje dotyczÄ…ce skutków wypadku dla poszkodowanego.
üð Data sporzÄ…dzenia protokoÅ‚u powypadkowego.
üð Stwierdzenie, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy.
üð Krótki opis okolicznoÅ›ci wypadku.
üð Data przekazania wniosku do ZakÅ‚adu UbezpieczeÅ„ SpoÅ‚ecznych.
üð Inne okolicznoÅ›ci wypadku, których zamieszczenie w rejestrze jest celowe.
2
Analiza wypadkowości skupia się najczęściej na badaniu przyczyn i okoliczności
wypadków przy pracy (łącznie z wypadkami traktowanymi na równi z wypadkiem przy
pracy), rzadziej natomiast badane sÄ… wypadki w drodze do pracy lub z pracy.
Analizę wypadków przy pracy można przeprowadzać w trzech podstawowych formach:
üð analiza bezwzglÄ™dna  oparta na porównaniu iloÅ›ci okreÅ›lonych zdarzeÅ„, np. wedÅ‚ug
ciężkości skutków (wypadki śmiertelne, ciężkie, pozostałe);
üð analiza rodzajowa  oparta na porównaniu zdarzeÅ„ wedÅ‚ug okreÅ›lonych kryteriów, np.
przyczyn zdarzenia, miejsca powstania, charakterystyki poszkodowanego;
üð analiza wskaz
nikowa  oparta na porównaniu zdarzeń według określonych wskaz
ników
charakteryzujÄ…cych badane zjawiska, np. wskaz
niki struktury, natężenia, dynamiki.
Analiza bezwzględna wypadkowości obejmuje podział według:
üð iloÅ›ci poszkodowanych  wypadek indywidualny i wypadek zbiorowy;
üð ciężkoÅ›ci skutków  wypadek Å›miertelny, wypadek ciężki i wypadek powodujÄ…cy czasowÄ…
niezdolność do pracy, zwany w praktyce jako wypadek pozostały lub lekki albo lżejszy.
Analiza rodzajowa wypadkowości obejmuje następujące grupy kryteriów:
üð opis miejsca wypadku, np. rodzaj miejsca powstania wypadku, komórka organizacyjna
(np. dział, oddział) i stanowisko pracy, w których doszło do wypadku;
üð opis czasu wypadku, np. dzieÅ„ miesiÄ…ca, dzieÅ„ tygodnia i godzina zaistnienia wypadku,
przepracowane godziny od rozpoczęcia pracy do zaistnienia wypadku;
üð opis przyczyn wypadku, np. przyczyny bezpoÅ›rednie i poÅ›rednie zaistnienia wypadku
(techniczne, organizacyjne, ludzkie), wydarzenia niebezpieczne (wydarzenie będące
odchyleniem od stanu normalnego, wydarzenie powodujÄ…ce uraz);
üð opis poszkodowanego, np. zawód wykonywany (kwalifikacje zawodowe), czynnoÅ›ci
wykonywane przez poszkodowanego, staż pracy i wiek poszkodowanego, uszczerbek na
zdrowiu poszkodowanego (umiejscowienie i rodzaj urazu).
Analiza wskaz
nikowa wypadkowości może być dokonywana według:
üð wskaz
ników częstości (częstotliwości) wypadków, najczęściej w przeliczeniu na ilość
zatrudnionych, roboczodniówek, roboczogodzin lub wielkość produkcji;
üð wskaz
nika ciężkości wypadków, najczęściej jako ilorazu ilości dniówek straconych
wskutek wypadków i ilości poszkodowanych wskutek wypadków;
üð wskaz
nika zagregowanego, najczęściej jako iloczynu wskaz
nika częstości wypadków w
przeliczeniu na ilość zatrudnionych i wskaz
nika ciężkości wypadków.
Analizę wypadków można przeprowadzać przez obliczenie wskaz
ników dla wszystkich
wypadków, dla określonych kategorii ciężkości wypadków lub dla poszczególnych grup
wypadków podzielonych według różnych kryteriów analizy rodzajowej.
Charakterystyka wypadkowości może być również przeprowadzana w odniesieniu do
jednostek organizacyjnych przedsiębiorstwa, np. filii, zakładu pracy, wydziału, oddziału.
Analiza wypadkowości obejmuje wtedy najczęściej kryterium rodzaju miejsc powstania,
zdarzeń niebezpiecznych i kwalifikacji zawodowych poszkodowanych oraz dotyczy
wskaz
nika częstości wypadków na ilość zatrudnionych i wskaz
nika ciężkości wypadków.
Określenie wypadkowości jako wysokiej, średniej lub niskiej może być dokonywane na
podstawie analizy następujących informacji:
üð analiza zmian wartoÅ›ci wskaz
ników w przyjętym okresie czasu odniesienia, m.in. miesiąc,
kwartał, półrocze, rok lub większy okres (np. 3, 5 lub 10 lat);
üð analiza zmian wartoÅ›ci wskaz
ników w stosunku do przyjętego obiektu odniesienia, m.in.
określonej branży (np. przetwórstwo przemysłowe), rodzaju działalności (np. produkcja
maszyn i urządzeń), zgrupowania przedsiębiorstw (np. koncern, holding, kompania),
innego przedsiębiorstwa lub zakładu pracy.
W przypadku analizy bezwzględnej i rodzajowej wykorzystuje się niektóre kryteria
analizy struktury i dynamiki wypadków przy pracy, a z kolei analiza wskaz
nikowa obejmuje
3
na ogół tylko kilka wybranych wskaz
ników natężenia wypadkowości, głównie wskaz
nik
częstości wypadków na liczbę pracujących/zatrudnionych i wskaz
nik ciężkości wypadków na
liczbÄ™ poszkodowanych.
Wypadki sÄ… rzadko wynikiem prostej, pojedynczej przyczyny, np. niebezpiecznego
zdarzenia lub niebezpiecznego zachowania. Wypadki są zwykle złożone, dokładna ich analiza
wyróżnia często kilka do kilkunastu przyczyn. Podstawowa idea zapobiegania większości
wypadków jest stosunkowo prosta, polega ona na wyeliminowaniu jednej lub wielu ich
przyczyn, problemem jest natomiast właściwe rozpoznanie przyczyn i ich wzajemnych
powiązań. Pomocne jest w tym przypadku wykorzystanie popularnego obecnie podejścia
systemowego do badania wypadków, które polega na następujących założeniach:
üð każdy wypadek lub zdarzenie potencjalnie wypadkowe jest wynikiem różnych wzajemnie
oddziaływujących przyczyn wewnątrz systemu,
üð przyczyny te mogÄ… być logicznie rozdzielone na podstawowe lub czÄ…stkowe bÅ‚Ä™dy,
üð rozwiÄ…zania te mogÄ… być rozwijane w celu kontroli każdego bÅ‚Ä™du lub interakcji.
Do podstawowych kierunków profilaktyki wypadków przy pracy można zaliczyć:
üð eliminowanie u z
ródła wszelkich zagrożeń,
üð ograniczenie potencjalnych skutków wystÄ…pienia zagrożeÅ„,
üð ograniczenie liczby osób bezpoÅ›rednio pracujÄ…cych w strefie zagrożenia,
üð odsuwanie od pracy o zwiÄ™kszonym ryzyku pracowników, którzy charakteryzujÄ… siÄ™
nadmierną skłonnością do ryzyka.
Działania profilaktyczne powinny być ukierunkowane w pierwszej kolejności na
eliminację bezpośrednich i pośrednich przyczyn i okoliczności wypadków przy pracy.
Powtarzalność dowodzi, że:
üð przyczyny sÄ… niewÅ‚aÅ›ciwie zidentyfikowane,
üð projektowane dziaÅ‚ania profilaktyczne sÄ… nietrafne,
üð dziaÅ‚ania profilaktyczne sÄ… niewÅ‚aÅ›ciwie stosowane.
W chwili obecnej nie ma powszechnie przyjętej i dominującej teorii wyjaśniającej
przyczyny powstawania wypadków, a teorie te zwane są w literaturze najczęściej teoriami
powstawania wypadków lub teoriami przyczynowości wypadkowej, np.:
üð PrzykÅ‚adowe grupy teorii powstawania wypadków (wg J. Lewandowskiego): teorie
behawioralne, teorie objaśniające, teorie systemowe, teorie decyzyjne;
üð PrzykÅ‚adowe grupy teorii przyczynowoÅ›ci wypadkowej (wg R. Studenskiego): teoria
czystego przypadku, teoria następstwa wydarzeń, czynnikowe teorie przyczynowości
wypadkowej, sytuacyjne teorie przyczynowości wypadkowej;
üð PrzykÅ‚adowe grupy modeli powstawania zdarzeÅ„ wypadkowych (wg L. Pietrzaka):
klasyczne modele wypadków, procesowe modele wypadków, modele sytuacji
wypadkowych, modele zachowań człowieka w sytuacji zagrożenia, inne modele badania
wypadków, np. model wypadku w powiązaniu z oceną ryzyka.
Nie ma aktualnie powszechnie przyjętej terminologii dotyczącej reguł powstawania
wypadków i ich zapobiegania, stąd zasady te znane są w literaturze najczęściej jako zasady
profilaktyki wypadkowej, zasady prewencji wypadkowej lub zasady bezpieczeństwa pracy.
Wśród wielu zasad profilaktyki wypadkowej można wymienić przykładowo następujące
(wg R. Studenskiego):
üð wszystkim wypadkom można zapobiegać;
üð za organizacjÄ™ zapobiegania wypadkom odpowiada dyrektor przedsiÄ™biorstwa i najwyższe
kierownictwo;
üð każdy pracownik jest odpowiedzialny za wÅ‚asne bezpieczeÅ„stwo oraz za bezpieczeÅ„stwo
na swoim stanowisku pracy;
üð bezpieczeÅ„stwo pracowników zależy od stopnia ich przeszkolenia i wdrożenia do
bezpiecznego wykonywania zadań;
4
üð stan Å›rodowiska naturalnego, wyposażenia i postÄ™powania ludzi musi być kontrolowany;
üð wszystkie odchylenia od norm muszÄ… być niezwÅ‚ocznie poprawiane;
üð każdy wypadek oraz niebezpieczne zdarzenie bezurazowe należy dokÅ‚adnie badać, a
poznawane ich przyczyny uwzględniać w projektowaniu działań profilaktycznych;
üð trzeba uczyć ludzi rozpoznawania zagrożeÅ„ i bezpiecznego postÄ™powania zarówno w
pracy, jak i poza pracÄ…;
üð zapobieganie wypadkom jest opÅ‚acalne, a straty ponoszone wskutek wypadków
przewyższają koszt profilaktyki zapobiegającej ich występowaniu;
üð warunkiem sukcesów w profilaktyce wypadkowej jest zaangażowanie siÄ™ wszystkich
zatrudnionych w realizację programów bezpieczeństwa.
Zasady H.W. Heinricha, zwane aksjomatami prewencji wypadkowej majÄ… nie tylko
wartość historyczną, ale są nadal uznawane jako punkt wyjścia w wielu analizach, głównie ze
względu na aktualność sformułowania najważniejszych aspektów bezpieczeństwa i higieny
pracy (wg J. Lewandowskiego):
üð wystÄ…pienie wypadku poÅ‚Ä…czonego z poważnym zranieniem poprzedza przeciÄ™tnie 300
zdarzeń niebezpiecznych (bezurazowych);
üð pojawienie siÄ™ wypadku wynika z Å‚aÅ„cucha przyczynowego zdarzeÅ„, z których ostatnim
jest wypadek, a wypadek jest powodowany przez niebezpieczne zachowanie się człowieka
i (lub) przez działanie mechaniczne urządzenia lub czynnik środowiska pracy;
üð wiÄ™kszość wypadków jest powodowana przez niebezpieczne zachowania;
üð wielkość szkody powodowanej przez wypadek jest losowa i trudna do przewidzenia,
natomiast wystąpieniu samego wypadku można zapobiec;
üð rozpoznawanie motywów i przyczyn podejmowania niebezpiecznych zachowaÅ„ daje
podstawy do działań prewencyjnych;
üð metody, które sÄ… najbardziej efektywne w prewencji wypadkowej, sÄ… analogiczne z
metodami kontroli jakości, kosztów i wydajności pracy;
üð sÄ… cztery główne metody zapobiegania wypadkom: odpowiednie projektowanie i kontrola
maszyn i wyposażenia, uświadamiająca działalność wśród personelu, dostosowanie
pracowników (dobór i szkolenia) oraz dyscyplina pracy;
üð zarzÄ…dzanie daje najlepszÄ… okazjÄ™ do prowadzenia prewencji wypadkowej i na nim
spoczywa cała odpowiedzialność za wypadki;
üð przeÅ‚ożony jest kluczowÄ… postaciÄ… w prewencji wypadkowej i on bezpoÅ›rednio kontroluje
zachowanie pracownika;
üð humanitarne aspekty prewencji wypadkowej sÄ… uzupeÅ‚niane przez czynniki ekonomiczne.
Zasady bezpieczeństwa sformułowane przez D. Petersona są fundamentem budowania
efektywnych systemów bezpieczeństwa, uwzględniając teorię wieloprzyczynowości i rolę
człowieka w całokształcie zagadnień bezpieczeństwa (wg A.S. Markowskiego):
üð bezpieczeÅ„stwo powinno być realizowane w sposób systemowy;
üð niebezpieczne zachowanie, warunki i wypadek sÄ… symptomami nieprawidÅ‚owoÅ›ci w
systemie bezpieczeństwa;
üð przyczyny i okolicznoÅ›ci powstawania wypadków mogÄ… być przewidziane;
üð bezpieczeÅ„stwo powinno być zarzÄ…dzane podobnie jak każda inna dziedzina dziaÅ‚alnoÅ›ci;
üð kluczowe znaczenie majÄ… procedury zarzÄ…dzania bezpieczeÅ„stwem;
üð bezpieczeÅ„stwo powinno zidentyfikować i okreÅ›lić przyczyny powstawania wypadków;
üð niebezpieczne zachowanie to normalna reakcja ludzka na niewÅ‚aÅ›ciwe Å›rodowisko pracy;
üð efektywny system bezpieczeÅ„stwa powinien opierać siÄ™ na trzech czynnikach: sprzÄ™cie
technicznym, człowieku i systemie zarządzania;
üð system bezpieczeÅ„stwa powinien być dostosowany do specyfiki kultury bezpieczeÅ„stwa;
üð skuteczność systemu bezpieczeÅ„stwa zależy w dużym stopniu od przykÅ‚adu i
zaangażowania się kierownictwa w zagadnienia bezpieczeństwa.
5