7880121164

.Ihmk ii' nasiej codzienności" - edukacja finansowa dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualna

Druk 00001

WNIOSEK

o otwarcie rachunku bankowego osoby fizycznej/zmianę danych osobowych*)

Nazwa Oddziału, do którego składany jest wniosek:

IPEKAO SA II ODDZIAŁ W RZESZOWIE UL. 3-GO MAJA 21_|

Proszę o otwarcie rachunku RACHUNEK OSZCZĘDNOŚCIOWO - ROZLICZENIOWY
.......... . . ....... ........ . . . ( j . ,„|( . j j..
DANE PERSONALNE
POSIADACZ	I WSPÓŁPOSIADACZ	11 WSPÓŁPOSIADACZ
JAN ANTONI 1_	J 1_	_1 1_
Imiona | | NOWAK	Imiona 1 1	Imiona 1
Nazwisko 1 D 1 IUIGIYI3 I4J7J8J9, 10 1	Nazwisko	Nazwisko 1 ............
	Rodzaj dowodu Seria i numer dow odu tożsamości Rodzaj dow odu Seria i numer dow odu tożsamości
P- Paszport L-legityinacja	łSC"^1	D- dowód osobisty P- Paszport L-legitymacja
Wydany przez: I PREEZYDENT MIASTA RZESZOWA	J1_	_1 1_
10111-10141-121011161		1 1 I-I 1 I-I 1 1 1 1
dnia: (dd-mm-rrrr)	dnia: (dd-mm-rrrr)	dnia: (dd-mm-rrrr)
ULI LI L2L2L4L9L5L3L2L3I PESEL	PESEL	PESEL
1 21 41-1 11 21-1 II 91 81 II	1 1 M 1 .......	1 | |_, | .......
data urodzenia (dd-mm-nrr)	data urodzenia (dd-mm-rrtr)	data urodzenia (dd-mm-rrrr)
1 RZESZÓW	1 1	1 1
| POLSKIE		_1 P”
1 KAROL_	obywatelstwo	obywatelstwo _1 1_
imię ojca | RENATA BĄK	imię ojca	imię ojca 1 1
imię matki, nazwisko panieńskie matki	imię matki, nazwisko panieńskie matki	imię matki, nazw isko panieńskie matki
1 STOLARZ	J 1_	_1 1_
zawód wyuczony
| STOLARZ	J |_	_1 1_
zawód wykonywany	zawód wykonywany	zawód wykonywany
z 1 j	J |_	_I |_
1776884654 ^? J	adres e-mail do korespondencji	adres e-mail do korespondencji _1 1_

numer telefonu kontaktowego    numer telefonu kontaktowego    numer telefonu kontaktowego

7