At the 1992 World Health Assembly, European nations came together to endorse the 

elimination  of  iodine  deficiency  disease.  Then  in  2002  the  United  Nations  pushed  for 

eradication  of  iodine  deficiency  by  2005.  Despite  significant  progress  in  the  last  two 

decades,  iodine  deficiency  in  Europe  lingers  today.  Why  is  iodine  important,  and  what 

can be done to address this public health concern?  

Iodine in the body  

Iodine  is  essential  for  thyroid  hormone  production  and  thus  involved  in  energy  metabolism. 

Insufficient iodine results in hypothyroidism, a condition marked by weight gain, weakness, and 

an enlarged thyroid gland (called “goitre”). Iodine deficiency is a significant public health concern, 

particularly  for  pregnant  women,  infants,  toddlers  and  young  children,  as  prolonged  deficiency 

during development results in irreversible brain damage and mental retardation.

1

  

 

Food sources  

Iodine  is  not  common  in  many  foods,  but  the  largest  quantities  can  be  found  in  seafood,  shellfish,  seaweed,  and  in  dairy 

products (due to iodised animal feed).

2

 The iodine content of foods differs by geographical location, due to varying content in 

soil  and  seawater.  Iodised  salt  is  a  significant  dietary  source  internationally,  but  its  use  varies  widely  across  Europe.  When 

iodised salt is used in their production, foods with a relatively high salt content such as bread, sausages, cheese, also savoury 

snacks and certain ready meals, can contribute meaningfully to dietary iodine intakes.  

 

Recommended and actual intakes 

The European Union (EU) has set a recommended daily allowance for adults of 150 µg iodine, with a maximum of 600 µg per 
day.

2,3

  

 

In 2007, the World Health Organisation (WHO) estimated that 19 European countries had adequate iodine intake, up from just 

two  countries  in  1993.

4

  However,  out  of  the  40  European  countries  surveyed,  13  countries  had  persistent  iodine  deficiency. 

Increased attention is needed for infants, toddlers and young children, a population particularly susceptible to iodine deficiency. 

In 2004, the WHO estimated that 43% of European children at ages 6–12 years had insufficient iodine intake, and a 2010 UK 

study in school age girls revealed that 51% of children evaluated were iodine­deficient.

4,5

  

 

Vegetarians, persons on a low salt diet and those with a milk or fish allergy are also likely to have insufficient intakes.  

 

Iodised salt  

Universal  iodised  salt  has  been  the  most  cost­effective  and  successful  solution  for  preventing  and  treating  iodine  deficiency 

worldwide.

4

 However, few European countries mandate iodised salt, and legislation varies from country to country. As of 2007, 

17 out of 40 European countries had national programmes addressing iodised salt. The use of iodised salt may be increasing, 

as 39% of central and eastern European households consumed iodised salt in 2007, up from 27% in 1999.

4

  

 

On the other hand, European consumers are eating less salt, largely due to public health initiatives for prevention of high blood 

pressure  and  heart  disease.  In  Europe,  salt  consumption  decreased  in  the  past  50  years  to  a  current  average  of  8–12 g per 
day,  and  public  health  recommendations  are  pushing  for  5–6 g  per  day.

6

  The  balance  between  decreasing  salt  intake  for 

disease prevention, and increasing iodised salt intake raises difficulties for policy makers. Furthermore, consumers are eating 

salt  mainly  from  processed  foods  rather  than  table  salt,  which  requires  the  food  industry  to  cooperate  with  iodised  salt 

regulators.  

 

Supplementation and fortification 

Iodised  salt  is  the  principal  solution  for  deficiency,  yet  other  alternatives  exist.  Iodine  supplements  have  been  used 

successfully in highest­risk populations such as pregnant women. In Romania, iodised oil successfully replaced iodised salt, and 

Italy  (Sicily)  employs  iodised  water.  Outside  of  Europe,  iodine  has  been  added  to  tea  in  China,  and  tested  in  sugar  in 

Guatemala and the Sudan. Increasing iodine content in animal feed can indirectly raise iodine content in dairy products, such 

that iodine­rich milk is now a major dietary contributor to iodine intake in northern Europe and the UK.

4

  

Looking forward 

In  2010,  the  EURRECA  (EURopean  micronutrient  RECommendations  Aligned)  Network  of  Excellence  named  iodine  one  of  the 

ten highest ranked micronutrients in need for revised nutrient recommendations and unified policy developments.

7

 Consistent 

recommendations and on­going monitoring are crucial for improved intake.  

 

Iodine  deficiency  remains  a  public  health  concern  in  Europe,  yet  renewed  alliances  between  government,  industry,  and 

consumers combined with advances in iodine fortification and iodised salt policy offer great hope for improvement.  

 

References  

1. Dunn JT. (2006). Iodine. In M.E. Shils et al. (Eds.), Modern Nutrition in Health and Disease, 10th ed. (pp. 302–311). 

Philadelphia PA: Lippincott Williams & Wilkins.  

2. Scientific Committee on Food (2002). Opinion of the Scientific Committee on Food on the tolerable upper intake level of 

iodine.  

Iodine deficiency in Europe ­ a hidden public health concern

www.eufic.org

 

3. Commission Directive 2008/100/EC of 28 October 2008 amending Council Directive 90/496/EEC on nutrition labelling 

for foodstuffs as regards recommended daily allowances, energy conversion factors and definitions. OJ L 285, p. 9–12.  

4. WHO and UNICEF (2007). Iodine deficiency in Europe: a continuing public health problem. Geneva: WHO.  

5. Vanderpump MP et al. (2011). Iodine status of UK school girls: a cross­sectional survey. Lancet 377(9782):2007–2012.  

6. Busch J et al. (2010). Salt reduction and the consumer perspective. New Food 2/10:36–39.  

7. Cavelaars AE et al. (2010). Prioritizing micronutrients for the purpose of reviewing their requirements: a protocol 

developed by EURRECA. Eur J Clin Nutr 64(2):S19–30.  

www.eufic.org

 

2

Malnutrition develops when the body does not get the right amount of energy, 

protein,  vitamins  and  other  nutrients  needed  to  maintain  health  and  normal 

organ  function.  The  term  ‘malnutrition’  often  evokes  images  of  starvation, 

commonly  associated  with  developing  countries.  However,  many  people  are 

unaware  that  poor  nutritional  status  also  exists  in  regions  where  food  is 

plentiful.  

Defining malnutrition

 

The  World  Health  Organization  (WHO)  defines  malnutrition  as  ‘the  cellular  imbalance 

between  supply  of  nutrients  and  energy  and  the  body's  demand  for  them  to  ensure 

growth, maintenance, and specific functions.’ 

1

 Essentially, malnutrition occurs when the 

body  does  not  receive  enough  energy  or  essential  nutrients  such  as  protein,  vitamins, 

minerals or other nutrients needed to maintain healthy tissues and organ function. The 

condition  is  not  confined  only  to  the  obviously  undernourished;  overweight  and  obese 

people can suffer, too. However, in the context of this article, the term refers specifically 

to those who are malnourished due to undernutrition.  

 

Undernutrition is a consequence of not consuming or absorbing energy or essential nutrients in proportion to the body’s needs, 

or of the body excreting these nutrients more rapidly than they can be replaced. Nutrient losses can be accelerated by a vast 

range  of  conditions  including  diarrhoea,  severe  intestinal  dysfunction,  burns,  excessive  sweating,  heavy  bleeding 

(haemorrhage),  or  impaired  kidney  function.  Similarly,  nutrient  intakes  can  be  restricted  due  to  illness,  excessive  dieting, 

severe injury, lengthy hospitalisation, or substance abuse such as alcohol or drugs. Different disorders can develop depending 

on which nutrients are lacking or consumed in excess, but some general symptoms include fatigue, dizziness and unintended 

weight loss.  

A worldwide problem

 

The WHO describes malnutrition in the undernourished as the gravest single threat to public health worldwide.

1

 It is by far the 

biggest contributor to child mortality, with six million children dying of hunger every year. Intra­uterine growth restrictions and 

being  underweight  at  birth  cause  2.2  million  child  deaths  a  year,  while  poor  or  non­existent  breastfeeding  is  responsible  for 

another  1.4  million  deaths.  Nutrient  deficiencies,  such  as  lack  of  vitamin  A  or  zinc,  account  for  yet  another  1  million  child 

deaths. Iron deficiency is the most common nutritional deficiency in children worldwide. It is estimated that close to 50% of all 

preschool  children  are  anaemic,  mostly  due  to  iron  deficiency.  The  malnourished  grow  up  with  worse  health  and  lower 

educational achievements compared to children with adequate nourishment.

1

  

Malnutrition – the case of Europe

 

In Europe, an estimated 33 million people are at risk of malnutrition.

2

 Studies show that up to one third of patients in hospital 

and nursing homes are at risk of undernutrition, as are 10% of individuals over the age of 65 in the European Union (EU).

3,4

 

Older  people  living  either  alone  at  home  or  in  nursing  institutions  are  particularly  vulnerable.  Among  other  factors,  appetite 

tends to decrease amongst this latter group, leading to reduced food and nutrient intake.

5

 Other key risk groups are those with 

chronic diseases, people who are living in poverty or are socially isolated and those who have recently been discharged from 

hospital.

3

  In  addition,  individuals  undergoing  rapid  growth,  such  as  infants  and  adolescents,  but  also  pregnant  women,  have 

higher nutritional needs than others, and are therefore more susceptible to the effects of poor nutrition. Extremely premature 

infants  are  a  high  risk  group  and  may  need  a  five­  or  six­fold  increase  in  their  weight  before  they  can  be  discharged  from 

hospital care.  

Malnutrition can result in compromised immune responses, which may lead to increased risk of infections, poor wound healing, 

delayed recovery from illness and longer hospitalisation.

6

 Other consequences include impaired muscle function, poorer quality 

of life, increased mortality, as well as increased healthcare resource use and costs.

3

  

Detecting malnutrition  

There  are  various  screening  tools  available  to  help  detect  malnutrition  risk.  One  of  the  most  well­known  screening  tools, 

developed in the UK, is called the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).

7

 MUST is a 5­step tool that has been designed 

to help identify adults who are underweight and at risk of malnutrition, though it also takes into consideration those who are 

obese. However, it is not used to detect deficiencies in or excessive intakes of vitamins and minerals. The 5 steps of MUST are:  

 

Steps 1 and 2 – Gather nutritional status measurements (height, weight, BMI, recent unplanned weight loss)  

Step 3 – Consider the effect of acute disease  

Step 4 – Determine the overall risk score or category of malnutrition  

Step 5 – Using the management guidelines and/or local policy, form an appropriate care plan  

 

Consensus  on  screening  suggests  that  adequately  validated  and  reliable  screening  tools  such  as  MUST  are  a  useful  way  of 

identifying  patients  at  risk  of  malnutrition.  Similar  screening  instruments  are  also  available  for  children,  such  as  STAMP 

(Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics).

8

  

Recognising malnutrition 

Compared  to  obesity  –  a  nutritional  problem  that  regularly  hits  the  headlines  –  malnutrition  is  still  poorly  recognised.  To 

address  this  issue,  the  European  Society  for  Clinical  Nutrition  and  Metabolism  (ESPEN),  the  European  Nutrition  for  Health 

Alliance (ENHA) and the Medical Nutrition International Industry group (MNI) launched a short film in 2008 entitled 'Malnutrition 

– Another Weight Problem'.

9

 The clip emphasises how the problem of malnutrition due to undernutrition poses a health threat 

equal  to  that  of  obesity  and  calls  for  a  concerted  action  from  governments,  health  institutions  and  professionals.  Healthcare 

professionals with specialist nutritional skills are also being called upon to use the movie in educating colleagues to reduce the 

unnecessary threat of malnutrition in Europe.  

 

However,  the  general  awareness  surrounding  the  issue  of  malnutrition  remains  poor.  Large  scale  studies  in  the  UK  and  the 

Netherlands have shown that about 1 in 4 patients are at risk of undernutrition upon admission to hospital and many more go 

undiagnosed due to inadequate screening.

3,10­12

 Similarly, the project “nutritionDay”, which has surveyed thousands of hospital 

Time to recognise malnutrition in Europe

www.eufic.org

 

3

patients across the EU, showed that less than half of patients ate all their meals while in hospital.

13

  

Health professionals have an important role in ensuring that patients meet their nutritional requirements while in hospital, yet 

the  levels  of  knowledge  and  awareness  of  nutritional  problems  are  low  among  caregivers.

14

  As  a  consequence,  malnutrition 

remains  under­recognised  and  under­treated,  despite  the  existence  of  treatment  guidelines.  Often,  nutrition  therapy  has  no 

place within health and social care budgets.

15

  

 

The cost for Europe

 

Across  Europe,  malnutrition  is  associated  with  increased  morbidity,  prolonged  hospital  stays  and  higher  health  care  costs.

15

 

This impact has been studied in numerous patient groups.

4 

The figures for the community are alarming, with the proportion of 

malnourished  patients  reaching  60%  for  certain  diseases.

14

  In  the  EU,  the  cost  of  treating  patients  with  disease­related 

malnutrition is considerable and approximately twice that of the management of obesity and its consequences.

16

 It is estimated 

that the cost of malnutrition to the EU alone is a staggering 120 billion Euros per year.

4

  

 

In  light  of  this,  it  is  high  time  nutrition  and  health  strategies  concentrated  on  the  important  problem  of  malnutrition  in  the 

undernourished.  Interventions  to  ensure  appropriate  nutritional  care  would  be  cost­effective,  and  the  impact  of  nutritional 

support  is  well  known  from  many  clinical  trials.

3,15

  Although  there  may  be  strategies  in  place  to  prevent  undernutrition, 

nutritional support is often disregarded as an important therapeutic tool for the management of patients.  

Solutions for the malnourished

 

A  balanced  diet  that  provides  the  necessary  energy  and  nutrition  for  a  healthy  person  may  not  be  sufficient  when  there  is 

existing chronic malnutrition. To allow recovery of nutritional status, nutritional requirements may be increased compared with 

those for a healthy, nourished person. Often, it is not feasible for people who are undernourished due to disease to meet their 

requirements  through  diet  alone.  This  challenge  is  partially  due  to  the  fact  that  many  suffer  from  a  chronic  loss  of  appetite, 

which affects food intake; other factors may also impair food intake. In these cases the diet may be supplemented with oral 

nutritional supplements (ONS), which are energy­ and nutrient­dense products regulated as “food for special medical purposes” 

in the EU. An intake of ONS of between 200 and 400 millilitres can make a substantial contribution to meeting the requirements 

for energy, protein and other important components such as vitamins. There is increasing clinical evidence to demonstrate the 

nutritional,  functional  and  clinical  benefits  of  ONS,  particularly  in  acutely  ill  and  older  patients,  and  there  are  also  numerous 

guidelines available which refer to ONS use.

15

 Apart from the potential benefits of ONS to the health of the individual, economic 

advantages may also be derived.

16

  

Combating and preventing malnutrition – a policy for the future

 

Many  steps  have  been  made  over  recent  years  to  gain  more  attention  for  malnutrition  at  European  level.  In  2011,  a  multi­

stakeholder meeting was held in Warsaw under the auspices of the Polish Presidency of the EU, which involved representatives 

from  ESPEN,  ENHA,  the  European  Parliament,  the  Ministry  for  Health  in  Poland,  the  Polish  Society  for  Parenteral  and  Enteral 

Nutrition  (POLSPEN),  other  scientific  and  professional  associations,  industry,  and  patient  and  health  insurance  groups.  The 

consortium issued a warning to EU governments and citizens that disease­related malnutrition is a critical public health concern 

in Europe, affecting up to 20 million citizens.

4

  

 

The meeting identified four key areas to help address the wide range of adverse effects that malnutrition can have on patients 

and  healthcare  systems.  Governments,  national  and  local  authorities,  healthcare  professionals,  patients,  caregivers,  industry 

and insurance companies were encouraged to work together in public­private partnerships to actively promote:  

1. Implementation of routine nutrition­risk screening across the EU  

2. Public awareness  

3. Reimbursement policies  

4. Education of medical staff  

 

In summary 

Malnutrition not only represents a problem in the developing world, but also affects a large number of people in industrialised 

countries. Public health policies across Europe need to accommodate this fact and include measures to raise awareness about 

the  importance  of  a  varied  and  balanced  diet  for  good  health,  and  about  the  risks  associated  with  poor  nutritional  intake  in 

disease.  Healthcare  professionals  need  to  acquire  the  awareness  and  necessary  skills  for  assessing  malnutrition  (risk)  – for 

which  various  tools  are  available  – and  they  need  to  be  provided  with  adequate  infrastructures  to  carry  out  screening  and 

follow­up. Management of malnourished individuals may include energy­ and/or nutrient­enriched oral nutritional supplements. 

Reducing  the  burden  of  malnutrition  in  Europe  will  result  in  lower  health  care  costs  in  the  long  term,  and  will  improve  the 

quality of life for many.  

Further information 

www.nutritionday.org

   

www.european­nutrition.org

   

www.espen.org

   

www.bapen.org

   

www.medicalnutritionindustry.com

   

www.european­nutrition.org

    

www.chancefood.org

    

www.nu­age.eu

   

 

References 

1. World Health Organization; UNICEF; UN System Standing Committee on Nutrition (2006). WHO, UNICEF, and SCN 

informal consultation on community­based management of severe malnutrition in children – SCN Nutrition Policy Paper 

No. 21. Available at: 

http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/fnb_v27n3_suppl/en/index.html

  

2. Ljungqvist O & de Man F. (2009). Undernutrition – A major health problem in Europe. Nutr Hosp 24:368–370.  

3. Disease­Related Malnutrition: An Evidence­Based Approach To Treatment, edited by Rebecca J Stratton, Ceri J Green, 

and Marinos Elia, 2003, 824 pages. CABI Publishing, Wallingford, United Kingdom.  

4. Ljungqvist O et al. (2010). The European fight against malnutrition. Clin Nutr 29(2):149–150.  

5. Donini LM et al. (2003). Eating habits and appetite control in the elderly: the anorexia of aging. Int Psychogeriatr 15

(1):73–87.  

6. Kondrup J et al. (2002). Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clin Nutr 21

(6):461–468.  

7. Todorovic V et al. (eds) on behalf of the Malnutrition Advisory Group (2003). The ‘MUST’ Explanatory Booklet. A Guide 

www.eufic.org

 

4

to the ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (‘MUST’) for Adults. Available at: 

http://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_explan.pdf

  

8.

www.stampscreeningtool.org

  

9. ESPEN website, Video clip “Malnutrition – Another Weight Problem”. Available at: 

http://www.espen.org/video.html

  

10. Russell C & ELia M. Nutrition Screening Survey in the UK in 2008: Hospitals, care homes and mental health units. 2009. 

Redditch, BAPEN.  

11. Kruizenga HM et al. (2003). Screening of nutritional status in The Netherlands. Clin Nutr 22:147–152.  

12. Meijers JM et al. (2009). Malnutrition prevalence in The Netherlands: results of the annual Dutch national prevalence 

measurement of care problems. Br J Nutr 101:417–423.  

13. Hiesmayr M et al. (2009). Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: the NutritionDay 

survey 2006. Clin Nutr 28(5):484–491.  

14. Hajjar R et al. (2004). Malnutrition In Aging. The Internet Journal of Geriatrics and Gerontology 1(1).  

15. Stratton RJ & Elia M. (2007). A review of reviews: A new look at the evidence for oral nutritional supplements in clinical 

practice. Clin Nutr Suppl 2(1):5–23.  

16. Russell CA. (2007). The impact of malnutrition on healthcare costs and economic considerations for the use of oral 

nutritional supplements. Clin Nutr Suppl 2(1): 25–32.  

www.eufic.org

 

5

It is estimated that the number of obese people in Europe has increased threefold 

since the 1980’s, also in countries with traditionally low prevalence. At the same 

time we live longer than ever. And with age the risk for overweight increases. So, 

are Europeans really getting fatter? Or are we just getting older? How big is the 

overweight problem really? The World Health Organization has found out.  

Achieving comparable, age­adjusted data

 

Comparing studies on the prevalence of obesity is notoriously difficult due to variations in 

methodology  and  population,  as  well  as  potential  confounding  factors.  One  such  factor  to 

take  into  account  for  a  more  accurate  picture  of  the  magnitude  of  the  overweight  and 

obesity problem and its development, is that populations are growing older. Europeans live 

longer  and  birth  rates  are  low.  Overweight  and  obesity  are  most  common  in  older  adults 

and hence a higher number of older adults implies more overweight and obese individuals 

in the population.  

 

Several organisations, such as the World Health Organization (WHO), the International Obesity Taskforce (IOTF) and Eurostat, 

the  statistical  office  of  the  European  Union,  hold  databases  on  overweight  and  obesity  in  European  countries.  However,  no 

conclusions based on the totality of these data have been drawn previously, mainly due to limited comparability. But recently 

WHO Europe has compiled and standardised, by age, data available from these and other organisations, as well as scientific 

publications. This has resulted in a map of obesity trends from 1981–2005 in adults aged 25–64 years in the 53 countries of the 

WHO European Region.

1

 Self­reported and measured data were analysed separately to avoid erroneous conclusions.  

 

Common patterns 

The analysis of measured data reveals some patterns across the WHO European Region. In all countries, for men and women, 

higher prevalence of overweight (Body Mass Index (BMI) ≥25) and obesity (BMI ≥30) was demonstrated among older people 

(50–64 years) than in the younger age group (25–49 years). Overweight was shown to be more common in men than women, 

while obesity was more common in women across Europe. Exceptions occurred in Ireland and the UK, where obesity was more 

common in men in some surveys.  

 

Prevalence and time trends across Europe

 

The highest rate of overweight in men was reported from the UK, where more than 70% were overweight in the early 2000’s. 

The highest obesity rates were also reported from the UK, where 1 in 4 men was affected. Similar obesity rates were seen in 

Irish women, who demonstrated the highest rates in Europe. Overweight was most common in British women of which nearly 

60%  had  a  BMI  ≥25.  Populations  in  Eastern  European  countries,  Balkan  and  former  Soviet  republics  were  in  general  leaner 

than the Western Europeans, with overweight rates as low as 40% and obesity affecting less than 10%.  

 

The  development  over  time  shows  an  increase  in  both  overweight  and  obesity  in  all  countries  for  both  men  and  women. 

Interestingly, in Irish men the rise in obesity was greater than for overweight, while in other countries the trends are equal. In 

Irish women, the overall trend for obesity was increasing, but was actually decreasing among the older (50–64 years) women, 

the only group for which a negative trend was reported.  

 

More self­reported than measured data were available. Self­reported data showed that obesity rates in most countries ranged 

from 10–14.9% in 2001–2005, followed by 15–19.9%. The number of countries with obesity rates higher than 20% was greater 

than those with less than 10% obesity. Self reported data on overweight in men ranged from around 50% in Switzerland and 

Latvia  to  nearly  70%  in  Slovakia  and  Malta.  The  lowest  obesity  prevalence  was  reported  from  Switzerland  and  Italy,  the 

highest  in  Greece  and  Malta  where  more  than  1  in  4  men  were  obese.  Switzerland  and  Italy  had  the  lowest  proportion  of 

overweight  women,  Greece  and  the  UK  the  highest.  Obesity  prevalence  in  women  was  lowest  in  Switzerland  and  Sweden, 

highest in Greece, Malta and Latvia.  

 

On a global level the obesity prevalence in adults is 7.7% in men and 9.8% in women. Particularly affected are a number of 

populations in the WHO Western Pacific Region, the West Indies, the United States of America and Australia.

2

  

 

Conclusions

 

Age­standardised overweight and obesity prevalence has increased over time in most European countries. This means that the 

increasing number of Europeans with excess weight is not only a consequence of a greater number of elderly, who are more 

prone to be overweight than younger people, but that the population in general has become more overweight.  

 

Further information 

WHO 

Europe, 

Obesity 

section 

– 

http://www.euro.who.int/en/what­we­do/health­topics/diseases­and­

conditions/obesity

   

 

References 

1. Doak CM et al. (2012). Age standardization in mapping adult overweight and obesity trends in the WHO European 

Region. Obes Rev 13(2):174–191. doi: 

10.1111/j.1467­789X.2011.00943.x

. Epub 2011 Nov 7.  

2. WHO Global Infobase: 

https://apps.who.int/infobase/

, accessed 6 December 2010.  

How big is the overweight problem in Europe? WHO knows!

www.eufic.org

 

6