podsumowaniu doĘwiadczeł
przesz"oĘci dr Barał
ska-Gieruszczak, która swoje znako-
Zagadka z epikryzą z perspektywy koł
czącego si� wieku i tysiąc- mite wystąpienie poĘwi�cone historii epilepto-
lecia. Mimo Że tematy konferencji rzadko logii w Polsce zakoł
czy"a bardzo osobistym
związane by"y z codzienną praktyką kliniczną, i ciep"ym wspomnieniem o w"asnym Mistrzu,
Rodzice 9-letniego cieszy liczna rzesza uczestników. Wsród sesji niezapomnianym profesorze Anatolu Do-
Odwró� gazet�!
Odwró� gazet�!
ch"opca skierowani przez szeroki oddęwi�k w gronie s"uchaczy wzbu- wŻence. RównieŻ nast�pnego dnia obrady
lekarza pierwszego kon- dzi"a ta poĘwi�cona historii metod diagnozo- udowodni"y, Że niewątpliwie mamy obecnie
taktu zg"osili si� na wizy- wania i leczenia padaczki. SpoĘród roz- grup� osób nie tylko znakomicie znających
t� u neurologa razem maitych wymienianych metod najwi�ksze za- si� na padaczce, ale takŻe ciekawie o niej
ze swoim synem. Byli bardzo zaniepokojeni interesowanie wywo"a"o  sypianie z baranem mówiących. W sesji poĘwi�conej zastosowa-
tym, co wydarzy"o si� w ostatnich dniach. Jak jako terapia nieinwazyjna, ekologiczna i obar- niu Depakine w neurologii wszyscy oczekiwa-
opisywali, tego dnia rano jak zwykle wstali czona nielicznymi dzia"aniami niepoŻądanymi li, excusez le mot, niebanalnego jak zwykle
wczeĘniej, podczas gdy ich syn jeszcze spa", (jeĘli uprzednio barana si� wykąpie...). wystąpienia prof. Wojciecha Kozubskiego,
ma"y powinien obudzi� si� pó" godziny póę- Konferencją, która dla odmiany odby"a si� który po raz kolejny udowodni", Że dba
niej. Matka pierwsza zauwaŻy"a, Że coĘ dziw- po raz pierwszy, by"o ogólnopolskie spotkanie o utrzymanie swojego wizerunku enfant terri-
nego zacz�"o si� dzia� w momencie jego epileptologów zorganizowane w dniach ble polskiej neurologii.
przebudzenia. Jedną po"ow� twarzy mia" wy- 9-10 czerwca przez tradycyjnie
krzywioną, a krótkim, szybkim skurczom przyjazną Ęrodowisku firm� Sa-
policzka po tej stronie towarzyszy"y gard"owe nofi-Synthelabo. Dla uatrakcyj-
odg"osy. Z kącika ust ciek"a Ęlina. Ch"opiec nienia spotkania, na miejsce
by" przytomny, cho� najwyraęniej nie móg" od- obrad wybrano... Szwecj�,
powiada� w tym czasie na pytania. uzdrowiskową miejscowoĘ�
Wszystko to trwa"o krótko. Ch"opiec póę- Ronneby.
niej opowiada", Że wiedzia", co si� z nim dzia- Program spotkania by" bar-
"o i mia" uczucie d"awienia si�, a obudzi"o go dzo bogaty: ca"onocna podróŻ
wraŻenie jakby przechodzenia prądu przez promem z Gdyni do Karlskrony,
prawą cz�Ę� j�zyka i policzek. Rodzice dla bardziej wytrwa"ych uczest-
nast�pnego dnia zg"osili si� do lekarza ników oznacza"a ca"onocną
wiedzeni przeczuciem, Że ich syn jest powaŻ- zabaw�. Szwecja przywita"a
nie chory. Nie by" to bowiem pierwszy raz, wszystkich s"oneczną pogodą
kiedy przestraszy"o ich to, co si� z nim dzieje. i widokami portu w Karlskronie,
W niemowl�ctwie mia" on kilka razy uogólnio- zbudowanego na setkach
ne drgawki w czasie infekcji przebiegającej kamienistych wysepek. Po spa-
Dr Henryka Tykocka i dr GraŻyna Nizik-Kierkun z Ostro"�ki
z wysoką gorączką. cerze i krótkich zakupach (oka-
oraz dr Jaros"aw Kossakowski (Sanofi Synthelabo).
W rodzinie nikt nie chorowa" na padaczk�. zuje si�, Że w porównaniu
Ch"opiec rozwija" si� prawid"owo, w badaniu z Warszawą nawet Szwecja moŻe by� niedro- Ale nie samą nauką neurolog... Wieczor-
neurologicznym nie stwierdzono Żadnych ga) przyjechaliĘmy do Ronneby, podobno naj- ne spotkanie towarzyskie pokaza"o, Że nie
zmian. Uzyskany natomiast podczas badania cieplejszego miejsca w Szwecji. Jeszcze tego warto uczy� si� j�zyków obcych, skoro
eeg zapis by" bardzo charakterystyczny samego popo"udnia zacz�"y si� obrady i mimo w takiej Szwecji nawet kelnerki mówią
i pozwala" nieco uspokoi� obawy rodziców. nie do koł
ca przespanej nocy na sali obrad po polsku i Że nic tak nie "ączy rodaków jak
stawi"a si� wi�kszoĘ� uczestników. pieĘł
biesiadna - po okolicznych wzniesie-
Pierwsza sesja dotyczy"a historii i aspektów niach d"ugo nios"y si� s"owa piosenki  przepi-
spo"ecznych padaczki. Poruszy"a wszystkich jemy naszej babci domek ma"y...
1/ Jakie rozpoznanie nasuwa opis
morfologii napadu?
2/ Jakie zalecenia dotyczące
leczenia oraz przypuszczenia co do
dalszego przebiegu choroby moŻna
przekaza� rodzicom dziecka?
Epizody towarzyskie
Maj to tradycyjnie Od pewnego czasu, po cz�Ęci za sprawą me-
waŻny miesiąc dla epi- cenatu firm farmaceutycznych, konferencji
leptologii konferencyjnej i sympozjów jest coraz wi�cej, ale majowe
(naszym zdaniem epilep- spotkania w Warszawie pozostają niezmien-
tologi� dzielimy na: sto- nie corocznym salonem epileptologicznym,
sowaną, teoretyczną i konferencyjną). Przez w którym wypada si� pokaza�, przedstawi�
wiele lat konferencje na temat padaczki, orga- wyniki badał
, nowe wzory slajdów i m"ode,
nizowane przez Polską Lig� Przeciwpa- zdolne i d"ugonogie asystentki.
daczkową by"y jedynymi okazjami do spotka- Tegoroczna XIV konferencja, zatytu"o-
nia osób zajmujących si� epileptologią. wana Padaczka 2000, poĘwi�cona by"a
Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.
Redakcja: Redaguje zespó"
Adres redakcji: Gazeta o padaczce, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.
02-672 W-wa, ul. Domaniewska 41, tel. [phone], fax [phone]
walproinowy.
kwas
lub
karbamazepina
najcz�Ęciej
są
wyboru
z
lekami
przebiegu
ci�Żkim
o
przypadkach
rzadkich
W
wego.
przeciwpadaczko-
leczenia
niestosowanie
jest
moŻliwe
napadów
wyst�powanie
rzadkie
i
zespo"u
przebieg
"agodny
na
wzgl�du
Ze
Życiu.
w
napadu
jednego
tylko
doĘwiadcza
chorych
piąta
jedna
Prawie
Życia.
roku
14
oko"o
zazwyczaj
pią
ustą-
ca"kowicie
napady
zanim
lat,
kilka
trwa
najcz�Ęciej
Choroba
rzadko.
one
si�
zdarzają
natomiast
wi�kszoĘci
u
napady,
cz�ste
ma
chorych
5%
oko"o
Tylko
dobre.
bardzo
jest
rolandycznej
padaczki
rzypadkach
p
w
rokowanie
gdyŻ
chorobie,
o
formacjami
in-
rodziną
jego
i
pacjentem
z
si�
dzieleniu
w
przyjemno�
pewną
mie�
moŻe
Lekarz
2/
obustronnie.
lizowane
zloka-
lub
jednostronnie
centralno-skroniowej
okolicy
w
iglic
postaci
w
ogniskowe
zmiany
są
obecne
mi�dzynapadowym
eeg
zapisie
W
toniczno-klonicznych.
do
uogólnia�
si�
mogą
nocy,
w
wyst�pują
które
zaĘ,
Te
ĘwiadomoĘci.
utraty
bez
biegają
prze-
dnia
ciągu
w
rzadko
lub
budzenia
czas
pod-
si�
zdarzające
Napady
twarzy.
po"owy
obr�bie
w
parestezje
aura,
czuciowa
wystąpi�
moŻe
napadem
Przed
mowy.
zahamowanie
i
Ęlinienie
wyst�puje
rtani,
k
i
gard"a
mi�Ęni
ka,
j�zy-
warg,
policzka,
twarzy,
po"owy
dotyczą
samej stronie. Skurcze toniczne lub kloniczne
tej
po
górnej
koł
czyny
takŻe
czasami
d"a,
gar-
i
ust
okolicy
twarzy,
napadem
obj�cie
jest
typowe
Bardzo
budzenia.
podczas
lub
snu
sie
cza-
w
wyst�pują
najcz�Ęciej
ruchowych
dów
napa-
cz�Ęciowych
morfologii
o
Napady
ch"opcy.
to
horych
c
0%
6
Oko"o
lat.
7-9
wiek
na
przypada
najcz�Ęciej
Życia
rokiem
15
a
4
mi�dzy
napadów
Początek
wiekowej).
grupie
tej
w
padaczkowych
zespo"ów
wszystkich
(10-15%
dzieci�cym
wieku
w
cz�Ęciową
padaczk�
najcz�stszą
stanowi
tycznie,
gene-
uwarunkowych
wi�c
a
idiopatycznych,
padaczek
grupy
do
naleŻący
ten
Zespó"
rolandyczną.
padaczką
równieŻ
zwana
,
centralno-skroniowej
okolicy
iglicami
z
dzieci�cego
wieku
cz�Ęciowa
padaczka
"agodna
ono:
Brzmi
eeg.
badania
wykonaniem
przed
jeszcze
rozpoznania
postawienie
umoŻliwia
torów
au-
niektórych
zdaniem
Że
charakterystyczny,
tyle
na
jest
okolicznoĘciach
wymienionych
w
9-latka
u
napadu
opis
Przedstawiony
1/
ISSN 1509 - 4782
G A Z E T A
Rozwiązywanie problemów w codziennej praktyce
Nr 4
o padaczce
lipiec / sierpieł
2000
KRYSTYNA NIEDZIELSKA
niebezpieczeł
stwo jego kumulowania si�
oraz wystąpienia objawów niepoŻądanych.
Dlatego leki, które są metabolizowane w wą-
Leczenie padaczki u osób
trobie, powinny by� podawane w mniejszych
dawkach i z zachowaniem d"uŻszych przerw
mi�dzy dawkami. Dotyczy to g"ównie leków
starszych
klasycznych: CBZ, PHT, VPA, PB, ale praw-
�wiat  siwieje  alarmują demografowie. są prawdopodobnie g"ównie napadami zwi�kszone ryzyko wystąpienia objawów dopodobnie takŻe i nowych leków: LTG, TGB
"
Odsetek osób powyŻej 65 r.Ż. zwi�kszy" si� wtórnie uogólnionymi. niepoŻądanych związane ze zmianą farma- i TPM - tabela 3.
z 1% w roku 1900 do 6,2% w 1992 roku i we- Ostatnio zwraca si� uwag� równieŻ kokinetyki leków,
Tabela 3. Leki przeciwpadaczkowe ulega-
d"ug prognoz osiągnie w roku 2050 oko"o na fakt cz�stszego wyst�powania stanów pa- niebezpieczeł
stwo interakcji z innymi lekami
jące metabolizmowi w wątrobie (wy-
"
magane mniejsze dawki w wi�kszych
20%. U naszych sąsiadów zza Odry pod ko- daczkowych u osób starszych. Stwierdzono, (zwykle licznymi), które pacjent zaŻywa,
odst�pach czasu)
niec 2000 roku prawie co czwarty obywatel Że w ponad jednej trzeciej przypadków napa- negatywny wp"yw leków przeciwpadaczko-
"
b�dzie mia" ponad 65 lat, a w Polsce liczba dy pojawiające si� po raz pierwszy po 75 r.Ż. wych na przebieg innych schorzeł
.
LPP metabolizowane w wątrobie
osób w tym wieku osiągnie 6 milionów. Oka- mają charakter stanu padaczkowego. Jest
karbamazepina prymidon
Tabela 1. Leki przeciwpadaczkowe
zuje si�, Że wraz ze starzeniem si� ludnoĘci to o tyle istotne, Że stan padaczkowy w tym
fenytoina lamotrygina
roĘnie równie szybko populacja ludzi star- wieku zwykle d"uŻej trwa i związany jest klasyczne nowej generacji
walproiniany tiagabina
szych chorych na padaczk�. W badaniach z wi�kszą ĘmiertelnoĘcią niŻ w m"odszych
fenytoina (PHT) wigabatryna (VGB) fenobarbital topiramat
epidemiologicznych w Wielkiej Brytanii stwier- grupach wiekowych.
karbamazepina (CBZ) lamotrygina (LTG)
dzono, Że blisko jedna czwarta cz�Ę� wszyst- Kiedy naleŻy rozpoczą� leczenie? Podobną ostroŻnoĘ� naleŻy zachowa�
walproiniany (VPA) gabapentyna (GBP)
kich pojawiających si� po raz pierwszy napa- Wystąpienie pojedynczego napadu w ostrej w stosunku do leków wydalanych w znacznej
fenobarbital (PB) okskarbazepina (OCBZ)
dów dotyczy pacjentów powyŻej 60 r.Ż. fazie choroby np. udaru czy po zabiegu mierze przez nerki, zw"aszcza PB, PRM,
prymidon (PRM) tiagabina (TGB)
Wzrost rozpowszechnienia padaczki w tej chirurgicznym, zwykle nie wymaga wdroŻenia a z leków nowej generacji: VGB, GBP i TPM
topiramat (TPM)
grupie wiekowej spowodowa", Że choroba ta sta"ego leczenia, gdyŻ napady zazwyczaj (STEIDELE, 1997) - tabela 4.
felbamat (FBM)
znalaz"a si� wĘród najcz�Ęciej wyst�pujących ust�pują spontanicznie. Bardzo rzadko stosu-
Tabela 4. Leki przeciwpadaczkowe wyda-
schorzeł
tuŻ po udarach i ot�pieniu (TALLIS je si� podawanie leku przez 1-2 tygodnie Niekorzystne zmiany farmakokinetyki le- lane w znacznej cz�Ęci przez nerki
(zachowa� ostroŻnoĘ� u pacjentów z cho-
i wsp.,1991). Dlatego teŻ w nast�pnych deka- u chorych z grupy zwi�kszonego ryzyka. ków przeciwpadaczkowych, związane z wp"y-
robami nerek)
dach naszego stulecia leczenie padaczki Rozpocz�cie systematycznego leczenia wem fizjologicznego procesu starzenia si�,
LPP wydalane przez nerki
u osób starszych b�dzie nabiera"o coraz naleŻy rozwaŻy� po wystąpieniu kolejnego polegają g"ównie na:
wi�kszego znaczenia. napadu nie sprowokowanego Żadnym zmniejszeniu absorpcji,
fenobarbital wigabatryna
"
prymidon
Zwi�kszona cz�stoĘ� wyst�powania na- konkretnym czynnikiem. zmniejszeniu stopnia wiązania z bia"kami
topiramat
"
gabapentyna
padów padaczkowych i padaczek związana osocza,
Decyzja o rozpocz�ciu leczenia po
jest m.in. z ogólnie wi�kszym ryzykiem wyst�- obniŻeniem metabolizmu wątrobowego Kolejną trudnoĘ� w leczeniu padaczki
"
pierwszym napadzie powinna opiera� si�
powania chorób narządowych w tym wieku, i zmniejszeniem wydalania nerkowego. u osób starszych stanowią wspó"istniejące
na ocenie ryzyka nawrotu napadów.
w przebiegu których dochodzi do obniŻenia UpoĘledzenie absorpcji zaleŻy od pod- choroby i koniecznoĘ� zaŻywania innych
progu drgawkowego. Napady mogą pojawia� Badania wielooĘrodkowe we W"oszech wyŻszenia pH soku Żo"ądkowego i zwolnienia leków. Wed"ug danych WHO ponad 80%
si� jako powik"ania chorób sercowo-naczynio- (FIRST SEIZURE TRIAL GROUP, 1993) wykaza- motoryki jelit, ale w zasadzie odgrywa istotną osób w wieku podesz"ym cierpi przynajmniej
wych zwi�kszających ryzyko udarów i ostrej "y, Że prawdopodobieł
stwo wystąpienia kolej- rol� w skutecznoĘci leczenia padaczki dopie- na jedną chorob� przewlek"ą, w tym najcz�-
hipoksji mózgu, a takŻe mocznicy, zaburzeł
nego napadu jest dwukrotnie wyŻsze ro w chorobach przebiegających z wymiotami Ęciej choroby uk"adu krąŻenia, przewodu
elektrolitowych czy endokrynologicznych, u pacjentów nie otrzymujących leków prze- i biegunką. pokarmowego i choroby psychiczne, w związ-
zw"aszcza cukrzycy i chorób tarczycy. ciwpadaczkowych. Badania Harta i wsp. Stwierdzany nierzadko w populacji osób ku z czym zaŻywa kilka, a niekiedy nawet
wskazują na to, Że ryzyko to jest jeszcze po 65 r.Ż. obniŻony poziom bia"ek w surowicy, ponad 10 róŻnych leków.
W udarach, urazach g"owy czy guzach
wi�ksze wĘród osób powyŻej 59 r.Ż.: kolejny moŻe by� związany z upoĘledzeniem funkcji
mózgu mogą pojawia� si� napady objawowe
napad wystąpi" w okresie 36-miesi�cznej ob- wątroby, jak teŻ ze wspó"istnieniem chorób
Wiadomo, Że szereg leków moŻe
w ostrej fazie choroby. Najcz�stszą przyczy-
serwacji u ponad 80%. Przyczyną tego jest nerek czy niedoŻywieniem. Zjawisko to moŻe
potencjalnie wywo"a� lub nasili� napady
ną tego typu napadów są udary mózgu.
prawdopodobnie fakt cz�stego wyst�powania prowadzi� do zmniejszenia frakcji leku zwią- padaczkowe u osób starszych np. leki prze-
ciwdepresyjne, neuroleptyki, leki znieczula-
Napady padaczkowe pojawiają si� zwykle u tych chorych trwa"ych uszkodzeł
mózgu zanej z bia"kiem, pozostawiając frakcj� wolną
jące, przeciwnowotworowe czy nawet
na początku udaru jako tzw. napady z deficytem neurologicznym. (czynną) nie zmienioną. Oznaczanie ca"kowi-
rozszerzające oskrzela.
wczesne, zwykle pojedyncze, ale niejedno- Za wczesnym wprowadzeniem leczenia tego poziomu leku moŻe wówczas dostarczy�
krotnie obserwuje si� takŻe stany padaczko- u osób w wieku podesz"ym przemawiają mylnych informacji i praktyczne znaczenie ma
we cz�Ęciowe ruchowe lub niedrgawkowe. ci�Ższe niŻ u osób m"odszych nast�pstwa jedynie monitorowanie frakcji wolnej leku.
Napady pojawiające si� dopiero po okresie napadów: Dotyczy to tylko leków przeciwpadaczkowych
d"uŻszym niŻ jeden miesiąc od wystąpienia fizyczne: z"amania, zw"aszcza szyjki koĘci silnie wiąŻących si� z bia"kiem w surowicy,
"
W tym
udaru, okreĘlane są jako napady póęne, udowej lub z"amania kompresyjne kr�gów a wi�c CBZ, PHT, VPA i TGB - tabela 2.
a jeĘli powtarzają si� nadal, mówimy juŻ (cz�stsze u kobiet z powodu osteoporozy),
Tabela 2. Leki przeciwpadaczkowe silnie numerze:
o padaczce poudarowej. Najwi�ksze ryzyko urazy g"owy powik"ane krwiakami, nasilenie
wiąŻące si� z bia"kiem (wymagane
oznaczenie frakcji wolnej leku)
rozwini�cia si� padaczki utrzymuje si� dolegliwoĘci sercowych w nast�pstwie Padaczki wieku
w ciągu 2 lat od udaru, chociaŻ pozostaje ono ci�Żkich napadów drgawkowych;
LPP silnie wiąŻące si� z bia"kami
podesz"ego
zwi�kszone przez szereg lat. psychiczne: związane z ujemnym wp"y-
" karbamazepina  70-80%
Zagadka z epikryzą
Padaczka objawowa stanowi oko"o 70% wem napadów na samoocen�, na zmniej-
walproiniany  95%
wszystkich przypadków padaczki po 60 r.Ż.; szenie codziennej aktywnoĘci np. robienie
fenytoina  90%
 Sypianie z baranem
ogromna wi�kszoĘ� dotyczy padaczki związa- zakupów, na zachowanie niezaleŻnoĘci
tiagabina  95%
nej z przebytym udarem (41%), na drugim (zatrudnienie, samodzielne mieszkanie).
Stany padaczkowe
miejscu plasują si� choroby zwyrodnieniowe NaleŻy sobie jednak zdawa� spraw�, ObniŻenie metabolizmu leku i wydalania
u osób nieprzytomnych
mózgu (16,5%), guzy i urazy stanowią oko"o Że wprowadzenie leków u osób starszych nerkowego związane jest z post�pującym
7,7%. PrzewaŻają, zgodnie z etiologią, napa- moŻe wiąza� si� równieŻ z szeregiem wraz z wiekiem upoĘledzeniem funkcji wą-
dy cz�Ęciowe (70%); napady uogólnione, niekorzystnych zjawisk, z których najistot- troby i nerek. Powoduje to wyd"uŻenie biolo-
pojawiające si� w oko"o 20% przypadków, niejsze są: gicznego okresu pó"trwania leku i stwarza
"
Leki stosowane w innych chorobach moŻliwoĘ� interakcji lekowych, pacjenta chorób i problemów. I tak np. PHT rozpoczynanie leczenia od ma"ych dawek,
" "
mogą równieŻ wchodzi� w interakcje z lekami cen� leku (ten czynnik odgrywa niebagatel- i CBZ muszą by� podawane bardzo ostroŻ- powolne ich podwyŻszanie,
" "
przeciwpadaczkowymi, powodując zmiany ną rol� u starszych pacjentów). nie, jeĘli u pacjenta wyst�powa"y zaburzenia stosowanie niŻszych dawek leków niŻ
"
w ich st�Żeniu w surowicy. Tak wi�c np. ery- U osób w podesz"ym wieku istnieje zwi�k- rytmu serca, gdyŻ obydwa te leki mogą nasi- u osób m"odszych.
tromycyna moŻe podnieĘ� poziom CBZ nawet szona podatnoĘ� na wyst�powanie objawów la� zaburzenia przewodnictwa. W wypadku W tabeli 5 przedstawiono propozycj� da-
do wartoĘci toksycznych, a niektóre leki na- niepoŻądanych, związana ze zwi�kszoną CBZ ryzyko to jest w"aĘciwie wi�ksze, ponie- wek stosowanych przy wprowadzaniu leków,
sercowe np. propranolol, blokery kana"ów wraŻliwoĘcią receptorów. Objawy niepoŻąda- waŻ zaburzenia rytmu mogą wystąpi� juŻ podaną przez Kr�mera (1999).
wapniowych, podwyŻszają poziom PHT. ne np. zaburzenia równowagi, uczucie przy doustnym podaniu leku. Ponadto przy W przypadku chorych z uszkodzeniem
Z kolei leki przeciwpadaczkowe mogą zm�czenia, trudnoĘci z koncentracją uwagi stosowaniu CBZ, a jeszcze w wi�kszym stop- wątroby wi�kszoĘ� leków przeciwpadaczko-
wp"ywa� na poziom innych leków, np. PHT  mogą nak"ada� si� na istniejące juŻ związa- niu OCBZ naleŻy si� liczy� z niebezpieczeł
- wych wymaga zmodyfikowania dawki i dosto-
i CBZ obniŻają poziom doksycykliny; a CBZ ne z wiekiem os"abienie sprawnoĘci ruchowej stwem hiponatremii, zw"aszcza u chorych sowania jej do zmienionej farmakokinetyki.
powoduje zmniejszenie st�Żenia pochodnych i intelektualnej. Dlatego teŻ, ze wzgl�du b�dących na diecie bezsolnej lub otrzymują- Chodzi tu g"ównie o LTG i benzodiazepiny,
kumaryny. W liczne interakcje wchodzą na cz�stoĘ� wyst�powania objawów niepoŻą- cych leki moczop�dne. VPA moŻe by� wska- natomiast nie dotyczy GBP, która jest w ca"o-
wszystkie leki starszej generacji, najrzadziej danych i interakcji lekowych, zasadą leczenia zany u kobiet zagroŻonych osteoporozą, Ęci wydalana przez nerki. GBP wymaga nato-
z nich VPA. Nowe leki, z wyjątkiem felbama- w tym wieku powinna by� monoterapia. gdyŻ nie zwi�ksza ryzyka pojawienia si� tego miast bezwzgl�dnej zmiany dawkowania
tu, albo w ogóle nie wchodzą w interakcje, PoniewaŻ przewaŻa etiologia objawowa, schorzenia. Z kolei u osób z drŻeniem w mocznicy wywo"anej chorobą nerek.
np. GBP czy VGB, albo w stopniu niewielkim. lek powinien by� skuteczny g"ównie w napa- starczym bardziej celowe bywa podawanie O sukcesie terapeutycznym moŻe zdecy-
Jak juŻ wspomnia"am, pojedyncze napady dach cz�Ęciowych. CBZ, gdyŻ drŻenie moŻe nasili� si� pod dowa� nie tylko dobór odpowiedniego leku,
objawowe wyst�pujące w ostrej fazie choroby wp"ywem VPA. ale takŻe przestrzeganie przez pacjenta
Osoby starsze są bardziej wraŻliwe na
zwykle nie wymagają w"ączenia leczenia. DuŻą nadziej� na przysz"oĘ� stwarzają zaleceł
lekarskich. Trzeba jednak pami�ta�,
niekorzystny wp"yw dzia"ał
niepoŻądanych
Napady gromadne, a zw"aszcza stan padacz- leki nowej generacji, ze wzgl�du na niewielką Że moŻe ono by� utrudnione w starszym
leków przeciwpadaczkowych. Najw"aĘciw-
kowy, wymagają oczywiĘcie energicznego iloĘ� objawów niepoŻądanych, praktycznie wieku z powodu os"abienia wzroku i s"uchu,
szym post�powaniem jest zatem stosowanie
post�powania wed"ug zalecanych standar- brak interakcji lekowych, jak teŻ skuteczne gorszego zapami�tywania czy fizycznego
monoterapii.
dów. Stosuje si� wtedy leki w postaci doŻylnej: dzia"anie przeciwko napadom cz�Ęciowym. niedo"�stwa. Dlatego naleŻy usilnie dąŻy�
benzodiazepiny i PHT, a ostatnio takŻe VPA. W"aĘciwie do tej pory nie przeprowadzo- Wyjątek stanowi felbamat, który w znacznym do moŻliwie najlepszej wspó"pracy z pacjen-
Stosowanie VPA moŻe si� okaza� korzystniej- no badał
klinicznych dotyczących leczenia stopniu indukuje enzymy wątrobowe, wchodzi tem poprzez:
sze u osób starszych, gdyŻ w przypadku PHT padaczki wieku podesz"ego, które pozwoli- w liczne interakcje i dlatego nie jest wskazany przepisywanie jak najmniejszej liczby leków,
"
podanej doŻylnie istnieje niebezpieczeł
stwo "yby na racjonalny wybór leku. A wi�c w leczeniu padaczki w starszym wieku. podawanie leków w jednej, maksymalnie
"
powaŻnych powik"ał
sercowych np. wystąpie- w chwili obecnej lek musi by� dobrany indy- Dawkowanie leków dwóch dawkach,
nia bloku przedsionkowo-komorowego. widualnie dla kaŻdego pacjenta, szczególnie Uwzgl�dniając przedstawione powyŻej ustalenie prostego schematu dawkowania,
"
Jaki lek wybra�? z uwzgl�dnieniem ryzyka objawów niepoŻą- zmiany w farmakokinetyce leków przeciwpa- unikanie dzielenia tabletek,
"
Przy wyborze leku przeciwpadaczkowego danych. PB i PRM stosuje si� obecnie tylko daczkowych u osób starszych, obowiązywa� upewnienie si�, Że pacjent b�dzie w stanie
"
stosowanego w terapii d"ugotrwa"ej u osoby wyjątkowo ze wzgl�du na dzia"anie sedatyw- powinny nast�pujące zasady: wykupi� leki i przyjmowa� je systematycznie.
w podesz"ym wieku naleŻy uwzgl�dni� szereg ne i ujemny wp"yw na funkcje poznawcze.
Tabela 5. Propozycja dawkowania leków przeciwpadaczkowych
czynników: CBZ i VPA (rzadziej PHT ze wzgl�du na nie- u osób starszych (Kr�mer, 1999).
potencjalne objawy niepoŻądane, korzystną farmakokinetyk�), uwaŻane są
"
Dawka PodwyŻszanie Dawka
ogólny stan zdrowia i wspó"istnienie innych za leki pierwszego wyboru. Wybór mi�dzy
"
Lek początkowa dawki w odst�pach dzienna
schorzeł
, nimi zaleŻy od wspó"istniejących u danego
dzienna dziennej docelowa
CBZ 1-2x100 mg 100 mg 1-2 tyg. 400-600 mg
VPA 1x300 mg 300 mg 1-2 tyg. 600-1200 mg
początkowo
200 mg 200-300 mg
PHT
nie zwi�ksza�
PiĘmiennictwo:
Dr n. med. Krystyna Niedzielska jest kierowni-
1. FIRST SEIZURE TRIAL GROUP. Neurology
kiem II Pracowni EEG Instytutu Psychiatrii
1993, 43, 4778.
i Neurologii w Warszawie, przewodniczącą Sekcji
2. HART Y. M. i wsp. Lancet 1990, 2, 1271.
Padaczki Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
3. KR�MER G.: Epilepsy in the Elderly. Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1999. i cz"onkiem zarządu Polskiej Ligi Przeciwpadacz-
4. TALLIS R. i wsp. Age and Aging 1991, 20, 442.
kowej, autorką licznych prac z zakresu
5. STEIDELE S. i wsp. Fortschr. Neurol. Psychiatr.
epileptologii i elektroencefalografii.
1997, 65, 237.
Episto"y, czyli
listy do eksperta
 U 12-letniego ch"opca ze wzgl�du na napadowy charakter ich wyst�-
z napadami duŻymi pojawi- powania i cz�sto spotykane podobne zmiany
"y si� cz�ste napady migre- w zapisie eeg. Dane z literatury wskazują
ny. Jakie leczenie zastosowa� najkorzystniej? na cz�stsze niŻ w ogólnej populacji wyst�powa-
Nazwisko i adres znane redakcji nie migreny u chorych z padaczką. Stosowanie
leków przeciwpadaczkowych w profilaktyce
Prof. dr hab. n. med. migreny znane jest od dawna. W pierwszym
EWA DILLING- okresie stosowano fenytoin� (w po"ączeniu
-OSTROWSKA z preparatami sporyszu) i karbamazepin�.
Kierownik Katedry W ostatnich latach podkreĘla si� jednak uzyski-
Neurologii i Kliniki wanie najlepszych efektów przy podawaniu
Neurologii Rozwojowej AM kwasu walproinowego i jego pochodnych.
w Gdał
sku. Stanowisko takie jest poparte wielooĘrodkowy-
Najlepszym post�powa- mi badaniami w tym zakresie.
niem by"oby zastosowanie kwasu walproinowe- Leczenie profilaktyczne w migrenie stosuje
go. Pytanie nie precyzuje dok"adnie, czy napa- si� zwykle wówczas, gdy cz�stoĘ� napadów
dy duŻe mają charakter pierwotnie, czy wtórnie jest wi�ksza niŻ dwa w ciągu miesiąca. Wyjątek
uogólnionych. Kwas walproinowy jest jednak stanowią bardzo ci�Żkie i przed"uŻające si� na-
skuteczny w obu rodzajach napadów, a takŻe pady. Czas trwania leczenia preparatami kwa-
w zapobieganiu napadom migreny. su walproinowego (przewaŻnie o przed"uŻonym
JuŻ od czasów Gowersa (1907) rozwaŻany dzia"aniu - np. Depakine Chrono) nie powinien
by" związek patogeniczny migreny z padaczką, przekracza� trzech do szeĘciu miesi�cy.
"
W jaki sposób manifestowa"y si� napady z"oŻone dobrze reagujące na leki przeciwpa-
Epicentrum wiadomoĘci gelastyczne u opisanych pacjentów? daczkowe, równoczeĘnie zaĘ nie obserwowano
Wszyscy chorzy w czasie napadu czuli wp"ywu leków na napady gelastyczne. Zarówno
przymus lub pragnienie Ęmiechu, okreĘlane w badaniu neurologicznym, jak i w zapisie eeg
NIEWIDZIALNE ZAGRO�ENIE
przez nich samych np. jako  "askotanie w g"o- mi�dzynapadowym, a u jednej osoby takŻe
Przed"uŻające si� liczącej 236 spe"niających kryteria w"ączenia wie , niekiedy poprzedzone przyjemnym uczu- w czasie napadu gelastycznego, nie stwierdza-
napady padaczkowe bez do badania byli chorzy, z których najm"odszy ciem w klatce piersiowej. Najcz�Ęciej nie nast�- no zmian. Omawiane napadowe epizody przy-
widocznych drgawek za- mia" 1 miesiąc, a najstarszy 87 lat. Rozpozna- powa" rzeczywisty Ęmiech. Epizody trwa"y oko"o musu Ęmiechu mogą do z"udzenia przypomina�
cz�to rozpoznawa� juŻ nie niedrgawkowego stanu padaczkowego 10-15 sekund i powtarza"y si� kilkanaĘcie razy napady o naturze psychogennej. Istotną rzeczą
od dziewi�tnastego wie- moŻliwe by"o u chorych spe"niających elektro- dziennie. Mog"o towarzyszy� im zaczerwienie- wydaje si� skierowanie pacjentów z takimi obja-
ku. Hughlings Jackson opisa" mi�dzy innymi -encefalograficzne kryteria, tzn. u których nie twarzy, rozszerzenie ęrenic, uniesienie kąci- wami klinicznymi na badanie rezonansu magne-
 stany fugi , czyli stany niepami�ci dotyczącej w trwającym przynajmniej 30 minut zapisie ka ust, uĘmiech, a jedna pacjentka dostrzega"a tycznego g"owy w celu ewentualnego wykrycia
spraw przesz"oĘci i w"asnej toŻsamoĘci u cho- rejestrowano ciąg"ą lub prawie ciąg"ą w tym czasie niewielkie podwyŻszenie tonu w"a- guzków o typie hamartoma. Z drugiej strony ko-
rego z padaczką p"ata skroniowego. Pomimo aktywnoĘ� napadową bez równoczesnej ma- snego g"osu. U wszystkich epizody wiąza"y si� nieczna jest szczegó"owa analiza obrazu rezo-
up"ywu stuleci wydaje si�, Że są jeszcze nifestacji klinicznej. Opini� dotyczącą oceny z odczuwaniem radoĘci, a nawet z uczuciem nansu dla unikni�cia fa"szywie dodatniego roz-
dzisiaj takie sfery medycyny, gdzie stan eeg musia"o wyda� zgodnie dwóch niezaleŻ- szcz�Ęcia, by"y wi�c przyjemne. Oprócz tego poznania nieistniejących guzków, b�dących
padaczkowy niedrgawkowy z powodu swojej nych oceniających. Wyodr�bniono dwie grupy u chorych wyst�powa"y napady cz�Ęciowe przecieŻ zmianą o bardzo ma"ych rozmiarach.
 niemej manifestacji klinicznej pozostaje chorych. Jedną stanowili pacjenci nieprzytom-
d"ugo nie rozpoznany, stając si� czymĘ w ro- ni, ale nie b�dący w stanie padaczkowym.
dzaju niewidzialnej Ęmierci. Przez poj�cie nie- Chorzy nieprzytomni i równoczeĘnie w stanie  ojciec medycyny , Hipokrates. Ale przed nim
drgawkowy stan padaczkowy moŻna rozu- napadów niedrgawkowych tworzyli drugą i jeszcze d"ugo po nim napad padaczkowy trak-
Epitafia
mie� stan napadów cz�Ęciowych z"oŻonych grup�, stanowiąc 8% wszystkich badanych, towany by" jako wyraz kary bogów lub op�-
lub napadów nieĘwiadomoĘci. co wydaje si� niema"ą liczbą. tania przez demony.
Wielkim lekarzom i wiel-
Po raz pierwszy Epileptologiczny Ęlad pojawia si� w cyklu mi-
chyba opublikowa- Wyniki badania wskazują, Że stan padaczkowy niedrgaw- kim chorym przesz"oĘci.
tów o Heraklesie (w kulturze "acił
skiej Herkule-
ne zosta"y wyniki kowy moŻna rozpozna� na podstawie monitorowania sie), synu Zeusa i Ziemianki. Ten heros przez
Herakles
Herakles
prowadzonych na zapisu eeg u 8% chorych nieprzytomnych hospitalizowa- ca"e Życie przeĘladowany by" przez gniew Hery,
tak szeroką skal� nych w oddzia"ach intensywnej opieki medycznej. ma"Żonki Zeusa. KiedyĘ zes"a"a ona na Herakle-
gniewem
gniewem
badał
obejmują- sa gniew tak straszny, Że nie wiedząc, co czyni,
oszala"y
oszala"y
cych ocen� elektroencefalogramu u pacjen- Porównanie obu analizowanych grup nie zabi" swoich synów. Kiedy odzyska" Ęwiado-
tów nieprzytomnych nie manifestujących kli- wykaza"o istotnych róŻnic, jeĘli chodzi o roz- StaroŻytna Grecja to moĘ� nad cia"ami w"asnych dzieci, powoli,
nicznych cech aktywnoĘci napadowej (Neuro- k"ad wieku, takŻe róŻnice dotyczące rasy nie jedno ze ęróde" naszej wypytując Ęwiadków, dotar" do strasznej praw-
logy 2000; 54: 340-345). Osiągni�tym przez okaza"y si� statystycznie istotne. W grupie kultury. Wi�kszoĘ� poj��, których uŻywa- dy. Tak przynajmniej opisa" to w swojej tragedii
autorów pracy celem by"o pokazanie, Że nie- ze stanem napadów niedrgawkowych by"o my do opisywania Ęwiata, moŻna wywieĘ� Eurypides. Przez staroŻytnych Greków nag"y,
drgawkowy stan padaczkowy wyst�pujący natomiast nieco wi�cej kobiet. Najcz�stsza z tego czasu. Tam teŻ ma początek myĘle- gniewny sza" pokryty niepami�cią powiązany
u chorych nieprzytomnych bywa czasem nie bezpoĘrednia przyczyna Ępiączki by"a taka nie o padaczce jako o chorobie, mającej zosta" na wieki z padaczką i postacią Herkulesa.
rozpoznawaną przyczyną Ępiączki, innymi sama w obu grupach, tzn. niedotlenienie. swoje przyczyny, objawy, przebieg i sposoby Stąd przez stulecia jedną z nazw padaczki by"a
s"owy przybiera on posta� stanu utraty przy- WĘród chorych nieprzytomnych b�dących leczenia; myĘlenie, które zapoczątkowa" morbus herculanum - choroba herkulesowa.
tomnoĘci. JednoczeĘnie sukcesem tej pracy w stanie padaczkowym niedotlenienie stano-
jest uĘwiadomienie faktu, iŻ rutynowe wyko- wi"o przyczyn� u 42%, na drugim miejscu
nywanie badania eeg u nieprzytomnych cho- znajdowa"o si� t"o naczyniowe (22%),
rych, u których nie stwierdza si� Żadnych a rzadszymi przyczynami by"y infekcja, uraz
klinicznych oznak napadu, jest niezbywalnym g"owy, zaburzenia metaboliczne, odstawie-
Skuteczny w napadach ogniskowych
warunkiem wiedzy o tym, Że pacjenci tacy znaj- nie alkoholu lub leków przeciwpadaczko-
i wtórnie uogólnionych
dują si� w stanie napadów niedrgawkowych. wych oraz guz mózgu. W grupie chorych nie
b�dących w sta-
nie padaczkowym
Wydaje si�, Że u chorych nieprzytomnych konieczne
�atwo do"ączy� do kaŻdego leku prze-
drugi po niedotle-
powinno si� sta� rutynowe wykonywanie badania eeg,
nieniu czynnik ciwpadaczkowego
pozwala to bowiem na rozpoznanie niedrgawkowego
etiologiczny po-
stanu padaczkowego przebiegającego bez klinicznych
zostawa" niezna-
oznak trwających napadów.
ny lub by" nim
Dobrze tolerowany
Autorzy przedstawiają wyniki badał
uraz g"owy (17%), rzadziej wyst�pujące
przeprowadzonych wĘród pacjentów licznych przyczyny przedstawia"y si� podobnie jak
szpitali w Wirginii przyjmowanych do oddzia- w pierwszej grupie. W grupie pacjentów
Pierwszy selektywny i odwracalny
"ów intensywnej terapii z powodu Ępiączki, z rozpoznanym stanem padaczkowym prze-
inhibitor wch"aniania zwrotnego GABA
u których nie stwierdzano klinicznych Ży"o stan Ępiączki 53%, natomiast spoĘród
objawów napadu padaczkowego. W grupie tych bez stanu padaczkowego przeŻy"o 46%.
�MIECH TO NIE ZAWSZE ZDROWIE
P I ERWSZA J AKO��
Co to są napady gelastyczne? z napadami tonicznymi lub atonicznymi.
Nazwą tą okreĘla si� krótkie napady Ęmie- Czy mogą istnie� odmiennoĘci w obra-
DRUGI E J S ZANS Y
chu, b�dące cz�Ęcią charakterystycznego zie klinicznym zespo"u?
zespo"u padaczkowego związanego z obecno- Autorzy artyku"u, który ukaza" si� w jednym
Ęcią w oĘrodkowym uk"adzie nerwowym z numerów Neurology (2000; 54: 971-973),
guzków podwzgórzowych o typie hamartoma. opisują trzy przypadki odbiegające swoim ob-
Guzki te, zwykle Ęrednicy 1-2 cm, są ęród"em razem choroby od tego zazwyczaj przedsta-
wy"adował
, które rozprzestrzeniają si� droga- wianego. �ączy je natomiast kilka wspólnych
mi "ączącymi podwzgórze z cia"em migda"owa- cech: chorzy w wieku 18, 25 i 34 lat odznaczali
tym. Na pe"en obraz zespo"u sk"adają si� si� prawid"owym rozwojem intelektualnym
napady Ęmiechu zaczynające si� w dziecił
- i wysokim ilorazem inteligencji, nie mieli zabu-
stwie, a nast�pnie napady padaczkowe o róŻ- rzeł
behawioralnych, a znamiennym objawem
norodnej morfologii oporne na leczenie. ich choroby, jak opisują autorzy, by"y krótkie
PodkreĘla si�, Że cz�ste u chorych są zmiany epizody odczuwania przymusu Ęmiechu.
w zachowaniu oraz pogorszenie funkcji Badanie MRI u kaŻdego chorego wykaza"o
poznawczych, u niektórych stwierdza si� obecnoĘ� w podwzgórzu guzków hamartoma
przedwczesne dojrzewanie p"ciowe. Omawia- o szczególnie ma"ych rozmiarach (5-6 mm)
ny zespó" moŻe przypomina� padaczk� i ĘciĘle okreĘlonej lokalizacji, co zdaniem auto-
Szczegó"owych informacji udziela: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.; ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa;
p"ata skroniowego z napadami cz�Ęciowymi rów artyku"u moŻe warunkowa� "agodny
tel.: [phone], fax [phone]
z"oŻonymi lub uogólnioną padaczk� objawową zespó" objawów klinicznych.