podsumowaniu doĘwiadczeł
przesz"oĘci dr Barał
ska-Gieruszczak, która swoje znako-
Zagadka z epikryzą z perspektywy koł
czÄ…cego si´ wieku i tysiÄ…c- mite wystÄ…pienie poĘwi´cone historii epilepto-
lecia. Mimo Że tematy konferencji rzadko logii w Polsce zakoł
czy"a bardzo osobistym
zwiÄ…zane by"y z codziennÄ… praktykÄ… klinicznÄ…, i ciep"ym wspomnieniem o w"asnym Mistrzu,
Rodzice 9-letniego cieszy liczna rzesza uczestników. Wsród sesji niezapomnianym profesorze Anatolu Do-
Odwróç gazet´!
Odwróç gazet´!
ch"opca skierowani przez szeroki oddÄ™wi´k w gronie s"uchaczy wzbu- wÅ»ence. RównieÅ» nast´pnego dnia obrady
lekarza pierwszego kon- dzi"a ta poĘwi´cona historii metod diagnozo- udowodni"y, Å»e niewÄ…tpliwie mamy obecnie
taktu zg"osili si´ na wizy- wania i leczenia padaczki. SpoĘród roz- grup´ osób nie tylko znakomicie znajÄ…cych
t´ u neurologa razem maitych wymienianych metod najwi´ksze za- si´ na padaczce, ale takÅ»e ciekawie o niej
ze swoim synem. Byli bardzo zaniepokojeni interesowanie wywo"a"o  sypianie z baranem mówiÄ…cych. W sesji poĘwi´conej zastosowa-
tym, co wydarzy"o si´ w ostatnich dniach. Jak jako terapia nieinwazyjna, ekologiczna i obar- niu Depakine w neurologii wszyscy oczekiwa-
opisywali, tego dnia rano jak zwykle wstali czona nielicznymi dzia"aniami niepoŻądanymi li, excusez le mot, niebanalnego jak zwykle
wczeĘniej, podczas gdy ich syn jeszcze spa", (jeĘli uprzednio barana si´ wykÄ…pie...). wystÄ…pienia prof. Wojciecha Kozubskiego,
ma"y powinien obudziç si´ pó" godziny póę- KonferencjÄ…, która dla odmiany odby"a si´ który po raz kolejny udowodni", Å»e dba
niej. Matka pierwsza zauwaŻy"a, Że coĘ dziw- po raz pierwszy, by"o ogólnopolskie spotkanie o utrzymanie swojego wizerunku enfant terri-
nego zacz´"o si´ dziaç w momencie jego epileptologów zorganizowane w dniach ble polskiej neurologii.
przebudzenia. JednÄ… po"ow´ twarzy mia" wy- 9-10 czerwca przez tradycyjnie
krzywionÄ…, a krótkim, szybkim skurczom przyjaznÄ… Ęrodowisku firm´ Sa-
policzka po tej stronie towarzyszy"y gard"owe nofi-Synthelabo. Dla uatrakcyj-
odg"osy. Z kącika ust ciek"a Ęlina. Ch"opiec nienia spotkania, na miejsce
by" przytomny, choç najwyraÄ™niej nie móg" od- obrad wybrano... Szwecj´,
powiadaç w tym czasie na pytania. uzdrowiskowÄ… miejscowoĘç
Wszystko to trwa"o krótko. Ch"opiec póę- Ronneby.
niej opowiada", Å»e wiedzia", co si´ z nim dzia- Program spotkania by" bar-
"o i mia" uczucie d"awienia si´, a obudzi"o go dzo bogaty: ca"onocna podróŻ
wraŻenie jakby przechodzenia prądu przez promem z Gdyni do Karlskrony,
prawÄ… cz´Ä˜ç j´zyka i policzek. Rodzice dla bardziej wytrwa"ych uczest-
nast´pnego dnia zg"osili si´ do lekarza ników oznacza"a ca"onocnÄ…
wiedzeni przeczuciem, Å»e ich syn jest powaÅ»- zabaw´. Szwecja przywita"a
nie chory. Nie by" to bowiem pierwszy raz, wszystkich s"onecznÄ… pogodÄ…
kiedy przestraszy"o ich to, co si´ z nim dzieje. i widokami portu w Karlskronie,
W niemowl´ctwie mia" on kilka razy uogólnio- zbudowanego na setkach
ne drgawki w czasie infekcji przebiegajÄ…cej kamienistych wysepek. Po spa-
Dr Henryka Tykocka i dr GraÅ»yna Nizik-Kierkun z Ostro"´ki
z wysoką gorączką. cerze i krótkich zakupach (oka-
oraz dr Jaros"aw Kossakowski (Sanofi Synthelabo).
W rodzinie nikt nie chorowa" na padaczk´. zuje si´, Å»e w porównaniu
Ch"opiec rozwija" si´ prawid"owo, w badaniu z WarszawÄ… nawet Szwecja moÅ»e byç niedro- Ale nie samÄ… naukÄ… neurolog... Wieczor-
neurologicznym nie stwierdzono Żadnych ga) przyjechaliĘmy do Ronneby, podobno naj- ne spotkanie towarzyskie pokaza"o, Że nie
zmian. Uzyskany natomiast podczas badania cieplejszego miejsca w Szwecji. Jeszcze tego warto uczyç si´ j´zyków obcych, skoro
eeg zapis by" bardzo charakterystyczny samego popo"udnia zacz´"y si´ obrady i mimo w takiej Szwecji nawet kelnerki mówiÄ…
i pozwala" nieco uspokoiç obawy rodziców. nie do koÅ‚
ca przespanej nocy na sali obrad po polsku i Że nic tak nie "ączy rodaków jak
stawi"a si´ wi´kszoĘç uczestników. pieĘł
biesiadna - po okolicznych wzniesie-
Pierwsza sesja dotyczy"a historii i aspektów niach d"ugo nios"y si´ s"owa piosenki  przepi-
spo"ecznych padaczki. Poruszy"a wszystkich jemy naszej babci domek ma"y...
1/ Jakie rozpoznanie nasuwa opis
morfologii napadu?
2/ Jakie zalecenia dotyczÄ…ce
leczenia oraz przypuszczenia co do
dalszego przebiegu choroby moŻna
przekazaç rodzicom dziecka?
Epizody towarzyskie
Maj to tradycyjnie Od pewnego czasu, po cz´Ä˜ci za sprawÄ… me-
waŻny miesiąc dla epi- cenatu firm farmaceutycznych, konferencji
leptologii konferencyjnej i sympozjów jest coraz wi´cej, ale majowe
(naszym zdaniem epilep- spotkania w Warszawie pozostajÄ… niezmien-
tologi´ dzielimy na: sto- nie corocznym salonem epileptologicznym,
sowanÄ…, teoretycznÄ… i konferencyjnÄ…). Przez w którym wypada si´ pokazaç, przedstawiç
wiele lat konferencje na temat padaczki, orga- wyniki badał
, nowe wzory slajdów i m"ode,
nizowane przez PolskÄ… Lig´ Przeciwpa- zdolne i d"ugonogie asystentki.
daczkowÄ… by"y jedynymi okazjami do spotka- Tegoroczna XIV konferencja, zatytu"o-
nia osób zajmujÄ…cych si´ epileptologiÄ…. wana Padaczka 2000, poĘwi´cona by"a
Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.
Redakcja: Redaguje zespó"
Adres redakcji: Gazeta o padaczce, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.
02-672 W-wa, ul. Domaniewska 41, tel. [phone], fax [phone]
walproinowy.
kwas
lub
karbamazepina
najcz´Ä˜ciej
sÄ…
wyboru
z
lekami
przebiegu
ci´Å»kim
o
przypadkach
rzadkich
W
wego.
przeciwpadaczko-
leczenia
niestosowanie
jest
moŻliwe
napadów
wyst´powanie
rzadkie
i
zespo"u
przebieg
"agodny
na
wzgl´du
Ze
Życiu.
w
napadu
jednego
tylko
doĘwiadcza
chorych
piÄ…ta
jedna
Prawie
Życia.
roku
14
oko"o
zazwyczaj
piÄ…
ustÄ…-
ca"kowicie
napady
zanim
lat,
kilka
trwa
najcz´Ä˜ciej
Choroba
rzadko.
one
si´
zdarzajÄ…
natomiast
wi´kszoĘci
u
napady,
cz´ste
ma
chorych
5%
oko"o
Tylko
dobre.
bardzo
jest
rolandycznej
padaczki
rzypadkach
p
w
rokowanie
gdyÅ»
chorobie,
o
formacjami
in-
rodzinÄ…
jego
i
pacjentem
z
si´
dzieleniu
w
przyjemnoĘç
pewnÄ…
mieç
moŻe
Lekarz
2/
obustronnie.
lizowane
zloka-
lub
jednostronnie
centralno-skroniowej
okolicy
w
iglic
postaci
w
ogniskowe
zmiany
sÄ…
obecne
mi´dzynapadowym
eeg
zapisie
W
toniczno-klonicznych.
do
uogólniaç
si´
mogÄ…
nocy,
w
wyst´pujÄ…
które
zaĘ,
Te
ĘwiadomoĘci.
utraty
bez
biegajÄ…
prze-
dnia
ciÄ…gu
w
rzadko
lub
budzenia
czas
pod-
si´
zdarzajÄ…ce
Napady
twarzy.
po"owy
obr´bie
w
parestezje
aura,
czuciowa
wystÄ…piç
moŻe
napadem
Przed
mowy.
zahamowanie
i
Ęlinienie
wyst´puje
rtani,
k
i
gard"a
mi´Ä˜ni
ka,
j´zy-
warg,
policzka,
twarzy,
po"owy
dotyczÄ…
samej stronie. Skurcze toniczne lub kloniczne
tej
po
górnej
koł
czyny
takŻe
czasami
d"a,
gar-
i
ust
okolicy
twarzy,
napadem
obj´cie
jest
typowe
Bardzo
budzenia.
podczas
lub
snu
sie
cza-
w
wyst´pujÄ…
najcz´Ä˜ciej
ruchowych
dów
napa-
cz´Ä˜ciowych
morfologii
o
Napady
ch"opcy.
to
horych
c
0%
6
Oko"o
lat.
7-9
wiek
na
przypada
najcz´Ä˜ciej
Życia
rokiem
15
a
4
mi´dzy
napadów
PoczÄ…tek
wiekowej).
grupie
tej
w
padaczkowych
zespo"ów
wszystkich
(10-15%
dzieci´cym
wieku
w
cz´Ä˜ciowÄ…
padaczk´
najcz´stszÄ…
stanowi
tycznie,
gene-
uwarunkowych
wi´c
a
idiopatycznych,
padaczek
grupy
do
naleŻący
ten
Zespó"
rolandycznÄ….
padaczkÄ…
równieŻ
zwana
,
centralno-skroniowej
okolicy
iglicami
z
dzieci´cego
wieku
cz´Ä˜ciowa
padaczka
"agodna
ono:
Brzmi
eeg.
badania
wykonaniem
przed
jeszcze
rozpoznania
postawienie
umoŻliwia
torów
au-
niektórych
zdaniem
Że
charakterystyczny,
tyle
na
jest
okolicznoĘciach
wymienionych
w
9-latka
u
napadu
opis
Przedstawiony
1/
ISSN 1509 - 4782
G A Z E T A
Rozwiązywanie problemów w codziennej praktyce
Nr 4
o padaczce
lipiec / sierpieł
2000
KRYSTYNA NIEDZIELSKA
niebezpieczeł
stwo jego kumulowania si´
oraz wystąpienia objawów niepoŻądanych.
Dlatego leki, które są metabolizowane w wą-
Leczenie padaczki u osób
trobie, powinny byç podawane w mniejszych
dawkach i z zachowaniem d"uŻszych przerw
mi´dzy dawkami. Dotyczy to g"ównie leków
starszych
klasycznych: CBZ, PHT, VPA, PB, ale praw-
Âwiat  siwieje  alarmujÄ… demografowie. sÄ… prawdopodobnie g"ównie napadami zwi´kszone ryzyko wystÄ…pienia objawów dopodobnie takÅ»e i nowych leków: LTG, TGB
"
Odsetek osób powyÅ»ej 65 r.Å». zwi´kszy" si´ wtórnie uogólnionymi. niepoŻądanych zwiÄ…zane ze zmianÄ… farma- i TPM - tabela 3.
z 1% w roku 1900 do 6,2% w 1992 roku i we- Ostatnio zwraca si´ uwag´ równieÅ» kokinetyki leków,
Tabela 3. Leki przeciwpadaczkowe ulega-
d"ug prognoz osiÄ…gnie w roku 2050 oko"o na fakt cz´stszego wyst´powania stanów pa- niebezpieczeÅ‚
stwo interakcji z innymi lekami
jÄ…ce metabolizmowi w wÄ…trobie (wy-
"
magane mniejsze dawki w wi´kszych
20%. U naszych sąsiadów zza Odry pod ko- daczkowych u osób starszych. Stwierdzono, (zwykle licznymi), które pacjent zaŻywa,
odst´pach czasu)
niec 2000 roku prawie co czwarty obywatel Że w ponad jednej trzeciej przypadków napa- negatywny wp"yw leków przeciwpadaczko-
"
b´dzie mia" ponad 65 lat, a w Polsce liczba dy pojawiajÄ…ce si´ po raz pierwszy po 75 r.Å». wych na przebieg innych schorzeÅ‚
.
LPP metabolizowane w wÄ…trobie
osób w tym wieku osiągnie 6 milionów. Oka- mają charakter stanu padaczkowego. Jest
karbamazepina prymidon
Tabela 1. Leki przeciwpadaczkowe
zuje si´, Å»e wraz ze starzeniem si´ ludnoĘci to o tyle istotne, Å»e stan padaczkowy w tym
fenytoina lamotrygina
roĘnie równie szybko populacja ludzi star- wieku zwykle d"uŻej trwa i związany jest klasyczne nowej generacji
walproiniany tiagabina
szych chorych na padaczk´. W badaniach z wi´kszÄ… ĘmiertelnoĘciÄ… niÅ» w m"odszych
fenytoina (PHT) wigabatryna (VGB) fenobarbital topiramat
epidemiologicznych w Wielkiej Brytanii stwier- grupach wiekowych.
karbamazepina (CBZ) lamotrygina (LTG)
dzono, Å»e blisko jedna czwarta cz´Ä˜ç wszyst- Kiedy naleÅ»y rozpoczÄ…ç leczenie? PodobnÄ… ostroÅ»noĘç naleÅ»y zachowaç
walproiniany (VPA) gabapentyna (GBP)
kich pojawiajÄ…cych si´ po raz pierwszy napa- WystÄ…pienie pojedynczego napadu w ostrej w stosunku do leków wydalanych w znacznej
fenobarbital (PB) okskarbazepina (OCBZ)
dów dotyczy pacjentów powyŻej 60 r.Ż. fazie choroby np. udaru czy po zabiegu mierze przez nerki, zw"aszcza PB, PRM,
prymidon (PRM) tiagabina (TGB)
Wzrost rozpowszechnienia padaczki w tej chirurgicznym, zwykle nie wymaga wdroŻenia a z leków nowej generacji: VGB, GBP i TPM
topiramat (TPM)
grupie wiekowej spowodowa", Że choroba ta sta"ego leczenia, gdyŻ napady zazwyczaj (STEIDELE, 1997) - tabela 4.
felbamat (FBM)
znalaz"a si´ wĘród najcz´Ä˜ciej wyst´pujÄ…cych ust´pujÄ… spontanicznie. Bardzo rzadko stosu-
Tabela 4. Leki przeciwpadaczkowe wyda-
schorzeł
tuÅ» po udarach i ot´pieniu (TALLIS je si´ podawanie leku przez 1-2 tygodnie Niekorzystne zmiany farmakokinetyki le- lane w znacznej cz´Ä˜ci przez nerki
(zachowaç ostroÅ»noĘç u pacjentów z cho-
i wsp.,1991). Dlatego teÅ» w nast´pnych deka- u chorych z grupy zwi´kszonego ryzyka. ków przeciwpadaczkowych, zwiÄ…zane z wp"y-
robami nerek)
dach naszego stulecia leczenie padaczki Rozpocz´cie systematycznego leczenia wem fizjologicznego procesu starzenia si´,
LPP wydalane przez nerki
u osób starszych b´dzie nabiera"o coraz naleÅ»y rozwaÅ»yç po wystÄ…pieniu kolejnego polegajÄ… g"ównie na:
wi´kszego znaczenia. napadu nie sprowokowanego Å»adnym zmniejszeniu absorpcji,
fenobarbital wigabatryna
"
prymidon
Zwi´kszona cz´stoĘç wyst´powania na- konkretnym czynnikiem. zmniejszeniu stopnia wiÄ…zania z bia"kami
topiramat
"
gabapentyna
padów padaczkowych i padaczek związana osocza,
Decyzja o rozpocz´ciu leczenia po
jest m.in. z ogólnie wi´kszym ryzykiem wyst´- obniÅ»eniem metabolizmu wÄ…trobowego KolejnÄ… trudnoĘç w leczeniu padaczki
"
pierwszym napadzie powinna opieraç si´
powania chorób narządowych w tym wieku, i zmniejszeniem wydalania nerkowego. u osób starszych stanowią wspó"istniejące
na ocenie ryzyka nawrotu napadów.
w przebiegu których dochodzi do obniÅ»enia UpoĘledzenie absorpcji zaleÅ»y od pod- choroby i koniecznoĘç zaÅ»ywania innych
progu drgawkowego. Napady mogÄ… pojawiaç Badania wielooĘrodkowe we W"oszech wyÅ»szenia pH soku Å»o"Ä…dkowego i zwolnienia leków. Wed"ug danych WHO ponad 80%
si´ jako powik"ania chorób sercowo-naczynio- (FIRST SEIZURE TRIAL GROUP, 1993) wykaza- motoryki jelit, ale w zasadzie odgrywa istotnÄ… osób w wieku podesz"ym cierpi przynajmniej
wych zwi´kszajÄ…cych ryzyko udarów i ostrej "y, Å»e prawdopodobieÅ‚
stwo wystÄ…pienia kolej- rol´ w skutecznoĘci leczenia padaczki dopie- na jednÄ… chorob´ przewlek"Ä…, w tym najcz´-
hipoksji mózgu, a takŻe mocznicy, zaburzeł
nego napadu jest dwukrotnie wyŻsze ro w chorobach przebiegających z wymiotami Ęciej choroby uk"adu krąŻenia, przewodu
elektrolitowych czy endokrynologicznych, u pacjentów nie otrzymujących leków prze- i biegunką. pokarmowego i choroby psychiczne, w związ-
zw"aszcza cukrzycy i chorób tarczycy. ciwpadaczkowych. Badania Harta i wsp. Stwierdzany nierzadko w populacji osób ku z czym zaŻywa kilka, a niekiedy nawet
wskazują na to, Że ryzyko to jest jeszcze po 65 r.Ż. obniŻony poziom bia"ek w surowicy, ponad 10 róŻnych leków.
W udarach, urazach g"owy czy guzach
wi´ksze wĘród osób powyÅ»ej 59 r.Å».: kolejny moÅ»e byç zwiÄ…zany z upoĘledzeniem funkcji
mózgu mogÄ… pojawiaç si´ napady objawowe
napad wystÄ…pi" w okresie 36-miesi´cznej ob- wÄ…troby, jak teÅ» ze wspó"istnieniem chorób
Wiadomo, Że szereg leków moŻe
w ostrej fazie choroby. Najcz´stszÄ… przyczy-
serwacji u ponad 80%. Przyczyną tego jest nerek czy niedoŻywieniem. Zjawisko to moŻe
potencjalnie wywo"aç lub nasiliç napady
ną tego typu napadów są udary mózgu.
prawdopodobnie fakt cz´stego wyst´powania prowadziç do zmniejszenia frakcji leku zwiÄ…- padaczkowe u osób starszych np. leki prze-
ciwdepresyjne, neuroleptyki, leki znieczula-
Napady padaczkowe pojawiajÄ… si´ zwykle u tych chorych trwa"ych uszkodzeÅ‚
mózgu zanej z bia"kiem, pozostawiajÄ…c frakcj´ wolnÄ…
jÄ…ce, przeciwnowotworowe czy nawet
na poczÄ…tku udaru jako tzw. napady z deficytem neurologicznym. (czynnÄ…) nie zmienionÄ…. Oznaczanie ca"kowi-
rozszerzajÄ…ce oskrzela.
wczesne, zwykle pojedyncze, ale niejedno- Za wczesnym wprowadzeniem leczenia tego poziomu leku moÅ»e wówczas dostarczyç
krotnie obserwuje si´ takÅ»e stany padaczko- u osób w wieku podesz"ym przemawiajÄ… mylnych informacji i praktyczne znaczenie ma
we cz´Ä˜ciowe ruchowe lub niedrgawkowe. ci´Å»sze niÅ» u osób m"odszych nast´pstwa jedynie monitorowanie frakcji wolnej leku.
Napady pojawiajÄ…ce si´ dopiero po okresie napadów: Dotyczy to tylko leków przeciwpadaczkowych
d"uÅ»szym niÅ» jeden miesiÄ…c od wystÄ…pienia fizyczne: z"amania, zw"aszcza szyjki koĘci silnie wiąŻących si´ z bia"kiem w surowicy,
"
W tym
udaru, okreĘlane sÄ… jako napady póęne, udowej lub z"amania kompresyjne kr´gów a wi´c CBZ, PHT, VPA i TGB - tabela 2.
a jeĘli powtarzajÄ… si´ nadal, mówimy juÅ» (cz´stsze u kobiet z powodu osteoporozy),
Tabela 2. Leki przeciwpadaczkowe silnie numerze:
o padaczce poudarowej. Najwi´ksze ryzyko urazy g"owy powik"ane krwiakami, nasilenie
wiąŻące si´ z bia"kiem (wymagane
oznaczenie frakcji wolnej leku)
rozwini´cia si´ padaczki utrzymuje si´ dolegliwoĘci sercowych w nast´pstwie Padaczki wieku
w ciÄ…gu 2 lat od udaru, chociaÅ» pozostaje ono ci´Å»kich napadów drgawkowych;
LPP silnie wiąŻące si´ z bia"kami
podesz"ego
zwi´kszone przez szereg lat. psychiczne: zwiÄ…zane z ujemnym wp"y-
" karbamazepina  70-80%
Zagadka z epikryzÄ…
Padaczka objawowa stanowi oko"o 70% wem napadów na samoocen´, na zmniej-
walproiniany  95%
wszystkich przypadków padaczki po 60 r.Ż.; szenie codziennej aktywnoĘci np. robienie
fenytoina  90%
 Sypianie z baranem
ogromna wi´kszoĘç dotyczy padaczki zwiÄ…za- zakupów, na zachowanie niezaleÅ»noĘci
tiagabina  95%
nej z przebytym udarem (41%), na drugim (zatrudnienie, samodzielne mieszkanie).
Stany padaczkowe
miejscu plasujÄ… si´ choroby zwyrodnieniowe NaleÅ»y sobie jednak zdawaç spraw´, ObniÅ»enie metabolizmu leku i wydalania
u osób nieprzytomnych
mózgu (16,5%), guzy i urazy stanowiÄ… oko"o Å»e wprowadzenie leków u osób starszych nerkowego zwiÄ…zane jest z post´pujÄ…cym
7,7%. PrzewaÅ»ajÄ…, zgodnie z etiologiÄ…, napa- moÅ»e wiÄ…zaç si´ równieÅ» z szeregiem wraz z wiekiem upoĘledzeniem funkcji wÄ…-
dy cz´Ä˜ciowe (70%); napady uogólnione, niekorzystnych zjawisk, z których najistot- troby i nerek. Powoduje to wyd"uÅ»enie biolo-
pojawiajÄ…ce si´ w oko"o 20% przypadków, niejsze sÄ…: gicznego okresu pó"trwania leku i stwarza
"
Leki stosowane w innych chorobach moÅ»liwoĘç interakcji lekowych, pacjenta chorób i problemów. I tak np. PHT rozpoczynanie leczenia od ma"ych dawek,
" "
mogÄ… równieÅ» wchodziç w interakcje z lekami cen´ leku (ten czynnik odgrywa niebagatel- i CBZ muszÄ… byç podawane bardzo ostroÅ»- powolne ich podwyÅ»szanie,
" "
przeciwpadaczkowymi, powodujÄ…c zmiany nÄ… rol´ u starszych pacjentów). nie, jeĘli u pacjenta wyst´powa"y zaburzenia stosowanie niÅ»szych dawek leków niÅ»
"
w ich st´Å»eniu w surowicy. Tak wi´c np. ery- U osób w podesz"ym wieku istnieje zwi´k- rytmu serca, gdyÅ» obydwa te leki mogÄ… nasi- u osób m"odszych.
tromycyna moÅ»e podnieĘç poziom CBZ nawet szona podatnoĘç na wyst´powanie objawów laç zaburzenia przewodnictwa. W wypadku W tabeli 5 przedstawiono propozycj´ da-
do wartoĘci toksycznych, a niektóre leki na- niepoŻądanych, zwiÄ…zana ze zwi´kszonÄ… CBZ ryzyko to jest w"aĘciwie wi´ksze, ponie- wek stosowanych przy wprowadzaniu leków,
sercowe np. propranolol, blokery kana"ów wraÅ»liwoĘciÄ… receptorów. Objawy niepoŻąda- waÅ» zaburzenia rytmu mogÄ… wystÄ…piç juÅ» podanÄ… przez Krämera (1999).
wapniowych, podwyŻszają poziom PHT. ne np. zaburzenia równowagi, uczucie przy doustnym podaniu leku. Ponadto przy W przypadku chorych z uszkodzeniem
Z kolei leki przeciwpadaczkowe mogÄ… zm´czenia, trudnoĘci z koncentracjÄ… uwagi stosowaniu CBZ, a jeszcze w wi´kszym stop- wÄ…troby wi´kszoĘç leków przeciwpadaczko-
wp"ywaç na poziom innych leków, np. PHT  mogÄ… nak"adaç si´ na istniejÄ…ce juÅ» zwiÄ…za- niu OCBZ naleÅ»y si´ liczyç z niebezpieczeÅ‚
- wych wymaga zmodyfikowania dawki i dosto-
i CBZ obniŻają poziom doksycykliny; a CBZ ne z wiekiem os"abienie sprawnoĘci ruchowej stwem hiponatremii, zw"aszcza u chorych sowania jej do zmienionej farmakokinetyki.
powoduje zmniejszenie st´Å»enia pochodnych i intelektualnej. Dlatego teÅ», ze wzgl´du b´dÄ…cych na diecie bezsolnej lub otrzymujÄ…- Chodzi tu g"ównie o LTG i benzodiazepiny,
kumaryny. W liczne interakcje wchodzÄ… na cz´stoĘç wyst´powania objawów niepoŻą- cych leki moczop´dne. VPA moÅ»e byç wska- natomiast nie dotyczy GBP, która jest w ca"o-
wszystkie leki starszej generacji, najrzadziej danych i interakcji lekowych, zasadą leczenia zany u kobiet zagroŻonych osteoporozą, Ęci wydalana przez nerki. GBP wymaga nato-
z nich VPA. Nowe leki, z wyjÄ…tkiem felbama- w tym wieku powinna byç monoterapia. gdyÅ» nie zwi´ksza ryzyka pojawienia si´ tego miast bezwzgl´dnej zmiany dawkowania
tu, albo w ogóle nie wchodzą w interakcje, PoniewaŻ przewaŻa etiologia objawowa, schorzenia. Z kolei u osób z drŻeniem w mocznicy wywo"anej chorobą nerek.
np. GBP czy VGB, albo w stopniu niewielkim. lek powinien byç skuteczny g"ównie w napa- starczym bardziej celowe bywa podawanie O sukcesie terapeutycznym moÅ»e zdecy-
Jak juÅ» wspomnia"am, pojedyncze napady dach cz´Ä˜ciowych. CBZ, gdyÅ» drÅ»enie moÅ»e nasiliç si´ pod dowaç nie tylko dobór odpowiedniego leku,
objawowe wyst´pujÄ…ce w ostrej fazie choroby wp"ywem VPA. ale takÅ»e przestrzeganie przez pacjenta
Osoby starsze są bardziej wraŻliwe na
zwykle nie wymagajÄ… w"Ä…czenia leczenia. DuŻą nadziej´ na przysz"oĘç stwarzajÄ… zaleceÅ‚
lekarskich. Trzeba jednak pami´taç,
niekorzystny wp"yw dzia"ał
niepoŻądanych
Napady gromadne, a zw"aszcza stan padacz- leki nowej generacji, ze wzgl´du na niewielkÄ… Å»e moÅ»e ono byç utrudnione w starszym
leków przeciwpadaczkowych. Najw"aĘciw-
kowy, wymagajÄ… oczywiĘcie energicznego iloĘç objawów niepoŻądanych, praktycznie wieku z powodu os"abienia wzroku i s"uchu,
szym post´powaniem jest zatem stosowanie
post´powania wed"ug zalecanych standar- brak interakcji lekowych, jak teÅ» skuteczne gorszego zapami´tywania czy fizycznego
monoterapii.
dów. Stosuje si´ wtedy leki w postaci doÅ»ylnej: dzia"anie przeciwko napadom cz´Ä˜ciowym. niedo"´stwa. Dlatego naleÅ»y usilnie dÄ…Å»yç
benzodiazepiny i PHT, a ostatnio takŻe VPA. W"aĘciwie do tej pory nie przeprowadzo- Wyjątek stanowi felbamat, który w znacznym do moŻliwie najlepszej wspó"pracy z pacjen-
Stosowanie VPA moÅ»e si´ okazaç korzystniej- no badaÅ‚
klinicznych dotyczÄ…cych leczenia stopniu indukuje enzymy wÄ…trobowe, wchodzi tem poprzez:
sze u osób starszych, gdyŻ w przypadku PHT padaczki wieku podesz"ego, które pozwoli- w liczne interakcje i dlatego nie jest wskazany przepisywanie jak najmniejszej liczby leków,
"
podanej doŻylnie istnieje niebezpieczeł
stwo "yby na racjonalny wybór leku. A wi´c w leczeniu padaczki w starszym wieku. podawanie leków w jednej, maksymalnie
"
powaŻnych powik"ał
sercowych np. wystÄ…pie- w chwili obecnej lek musi byç dobrany indy- Dawkowanie leków dwóch dawkach,
nia bloku przedsionkowo-komorowego. widualnie dla kaÅ»dego pacjenta, szczególnie Uwzgl´dniajÄ…c przedstawione powyÅ»ej ustalenie prostego schematu dawkowania,
"
Jaki lek wybraç? z uwzgl´dnieniem ryzyka objawów niepoŻą- zmiany w farmakokinetyce leków przeciwpa- unikanie dzielenia tabletek,
"
Przy wyborze leku przeciwpadaczkowego danych. PB i PRM stosuje si´ obecnie tylko daczkowych u osób starszych, obowiÄ…zywaç upewnienie si´, Å»e pacjent b´dzie w stanie
"
stosowanego w terapii d"ugotrwa"ej u osoby wyjÄ…tkowo ze wzgl´du na dzia"anie sedatyw- powinny nast´pujÄ…ce zasady: wykupiç leki i przyjmowaç je systematycznie.
w podesz"ym wieku naleÅ»y uwzgl´dniç szereg ne i ujemny wp"yw na funkcje poznawcze.
Tabela 5. Propozycja dawkowania leków przeciwpadaczkowych
czynników: CBZ i VPA (rzadziej PHT ze wzgl´du na nie- u osób starszych (Krämer, 1999).
potencjalne objawy niepoŻądane, korzystnÄ… farmakokinetyk´), uwaÅ»ane sÄ…
"
Dawka PodwyŻszanie Dawka
ogólny stan zdrowia i wspó"istnienie innych za leki pierwszego wyboru. Wybór mi´dzy
"
Lek poczÄ…tkowa dawki w odst´pach dzienna
schorzeł
, nimi zaleŻy od wspó"istniejących u danego
dzienna dziennej docelowa
CBZ 1-2x100 mg 100 mg 1-2 tyg. 400-600 mg
VPA 1x300 mg 300 mg 1-2 tyg. 600-1200 mg
poczÄ…tkowo
200 mg 200-300 mg
PHT
nie zwi´kszaç
PiĘmiennictwo:
Dr n. med. Krystyna Niedzielska jest kierowni-
1. FIRST SEIZURE TRIAL GROUP. Neurology
kiem II Pracowni EEG Instytutu Psychiatrii
1993, 43, 4778.
i Neurologii w Warszawie, przewodniczÄ…cÄ… Sekcji
2. HART Y. M. i wsp. Lancet 1990, 2, 1271.
Padaczki Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
3. KRÄMER G.: Epilepsy in the Elderly. Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1999. i cz"onkiem zarzÄ…du Polskiej Ligi Przeciwpadacz-
4. TALLIS R. i wsp. Age and Aging 1991, 20, 442.
kowej, autorkÄ… licznych prac z zakresu
5. STEIDELE S. i wsp. Fortschr. Neurol. Psychiatr.
epileptologii i elektroencefalografii.
1997, 65, 237.
Episto"y, czyli
listy do eksperta
 U 12-letniego ch"opca ze wzgl´du na napadowy charakter ich wyst´-
z napadami duÅ»ymi pojawi- powania i cz´sto spotykane podobne zmiany
"y si´ cz´ste napady migre- w zapisie eeg. Dane z literatury wskazujÄ…
ny. Jakie leczenie zastosowaç najkorzystniej? na cz´stsze niÅ» w ogólnej populacji wyst´powa-
Nazwisko i adres znane redakcji nie migreny u chorych z padaczkÄ…. Stosowanie
leków przeciwpadaczkowych w profilaktyce
Prof. dr hab. n. med. migreny znane jest od dawna. W pierwszym
EWA DILLING- okresie stosowano fenytoin´ (w po"Ä…czeniu
-OSTROWSKA z preparatami sporyszu) i karbamazepin´.
Kierownik Katedry W ostatnich latach podkreĘla si´ jednak uzyski-
Neurologii i Kliniki wanie najlepszych efektów przy podawaniu
Neurologii Rozwojowej AM kwasu walproinowego i jego pochodnych.
w Gdał
sku. Stanowisko takie jest poparte wielooĘrodkowy-
Najlepszym post´powa- mi badaniami w tym zakresie.
niem by"oby zastosowanie kwasu walproinowe- Leczenie profilaktyczne w migrenie stosuje
go. Pytanie nie precyzuje dok"adnie, czy napa- si´ zwykle wówczas, gdy cz´stoĘç napadów
dy duÅ»e majÄ… charakter pierwotnie, czy wtórnie jest wi´ksza niÅ» dwa w ciÄ…gu miesiÄ…ca. WyjÄ…tek
uogólnionych. Kwas walproinowy jest jednak stanowiÄ… bardzo ci´Å»kie i przed"uÅ»ajÄ…ce si´ na-
skuteczny w obu rodzajach napadów, a takŻe pady. Czas trwania leczenia preparatami kwa-
w zapobieganiu napadom migreny. su walproinowego (przewaŻnie o przed"uŻonym
JuŻ od czasów Gowersa (1907) rozwaŻany dzia"aniu - np. Depakine Chrono) nie powinien
by" zwiÄ…zek patogeniczny migreny z padaczkÄ…, przekraczaç trzech do szeĘciu miesi´cy.
"
W jaki sposób manifestowa"y si´ napady z"oÅ»one dobrze reagujÄ…ce na leki przeciwpa-
Epicentrum wiadomoĘci gelastyczne u opisanych pacjentów? daczkowe, równoczeĘnie zaĘ nie obserwowano
Wszyscy chorzy w czasie napadu czuli wp"ywu leków na napady gelastyczne. Zarówno
przymus lub pragnienie Ęmiechu, okreĘlane w badaniu neurologicznym, jak i w zapisie eeg
NIEWIDZIALNE ZAGROÚENIE
przez nich samych np. jako  "askotanie w g"o- mi´dzynapadowym, a u jednej osoby takÅ»e
Przed"uÅ»ajÄ…ce si´ liczÄ…cej 236 spe"niajÄ…cych kryteria w"Ä…czenia wie , niekiedy poprzedzone przyjemnym uczu- w czasie napadu gelastycznego, nie stwierdza-
napady padaczkowe bez do badania byli chorzy, z których najm"odszy ciem w klatce piersiowej. Najcz´Ä˜ciej nie nast´- no zmian. Omawiane napadowe epizody przy-
widocznych drgawek za- mia" 1 miesiÄ…c, a najstarszy 87 lat. Rozpozna- powa" rzeczywisty Ęmiech. Epizody trwa"y oko"o musu Ęmiechu mogÄ… do z"udzenia przypominaç
cz´to rozpoznawaç juÅ» nie niedrgawkowego stanu padaczkowego 10-15 sekund i powtarza"y si´ kilkanaĘcie razy napady o naturze psychogennej. IstotnÄ… rzeczÄ…
od dziewi´tnastego wie- moÅ»liwe by"o u chorych spe"niajÄ…cych elektro- dziennie. Mog"o towarzyszyç im zaczerwienie- wydaje si´ skierowanie pacjentów z takimi obja-
ku. Hughlings Jackson opisa" mi´dzy innymi -encefalograficzne kryteria, tzn. u których nie twarzy, rozszerzenie Ä™renic, uniesienie kÄ…ci- wami klinicznymi na badanie rezonansu magne-
 stany fugi , czyli stany niepami´ci dotyczÄ…cej w trwajÄ…cym przynajmniej 30 minut zapisie ka ust, uĘmiech, a jedna pacjentka dostrzega"a tycznego g"owy w celu ewentualnego wykrycia
spraw przesz"oĘci i w"asnej toŻsamoĘci u cho- rejestrowano ciąg"ą lub prawie ciąg"ą w tym czasie niewielkie podwyŻszenie tonu w"a- guzków o typie hamartoma. Z drugiej strony ko-
rego z padaczkÄ… p"ata skroniowego. Pomimo aktywnoĘç napadowÄ… bez równoczesnej ma- snego g"osu. U wszystkich epizody wiÄ…za"y si´ nieczna jest szczegó"owa analiza obrazu rezo-
up"ywu stuleci wydaje si´, Å»e sÄ… jeszcze nifestacji klinicznej. Opini´ dotyczÄ…cÄ… oceny z odczuwaniem radoĘci, a nawet z uczuciem nansu dla unikni´cia fa"szywie dodatniego roz-
dzisiaj takie sfery medycyny, gdzie stan eeg musia"o wydaç zgodnie dwóch niezaleÅ»- szcz´Ä˜cia, by"y wi´c przyjemne. Oprócz tego poznania nieistniejÄ…cych guzków, b´dÄ…cych
padaczkowy niedrgawkowy z powodu swojej nych oceniajÄ…cych. Wyodr´bniono dwie grupy u chorych wyst´powa"y napady cz´Ä˜ciowe przecieÅ» zmianÄ… o bardzo ma"ych rozmiarach.
 niemej manifestacji klinicznej pozostaje chorych. JednÄ… stanowili pacjenci nieprzytom-
d"ugo nie rozpoznany, stajÄ…c si´ czymĘ w ro- ni, ale nie b´dÄ…cy w stanie padaczkowym.
dzaju niewidzialnej Ęmierci. Przez poj´cie nie- Chorzy nieprzytomni i równoczeĘnie w stanie  ojciec medycyny , Hipokrates. Ale przed nim
drgawkowy stan padaczkowy moŻna rozu- napadów niedrgawkowych tworzyli drugą i jeszcze d"ugo po nim napad padaczkowy trak-
Epitafia
mieç stan napadów cz´Ä˜ciowych z"oÅ»onych grup´, stanowiÄ…c 8% wszystkich badanych, towany by" jako wyraz kary bogów lub op´-
lub napadów nieĘwiadomoĘci. co wydaje si´ niema"Ä… liczbÄ…. tania przez demony.
Wielkim lekarzom i wiel-
Po raz pierwszy Epileptologiczny Ęlad pojawia si´ w cyklu mi-
chyba opublikowa- Wyniki badania wskazują, Że stan padaczkowy niedrgaw- kim chorym przesz"oĘci.
tów o Heraklesie (w kulturze "acił
skiej Herkule-
ne zosta"y wyniki kowy moÅ»na rozpoznaç na podstawie monitorowania sie), synu Zeusa i Ziemianki. Ten heros przez
Herakles
Herakles
prowadzonych na zapisu eeg u 8% chorych nieprzytomnych hospitalizowa- ca"e Życie przeĘladowany by" przez gniew Hery,
tak szerokÄ… skal´ nych w oddzia"ach intensywnej opieki medycznej. ma"Å»onki Zeusa. KiedyĘ zes"a"a ona na Herakle-
gniewem
gniewem
badał
obejmują- sa gniew tak straszny, Że nie wiedząc, co czyni,
oszala"y
oszala"y
cych ocen´ elektroencefalogramu u pacjen- Porównanie obu analizowanych grup nie zabi" swoich synów. Kiedy odzyska" Ęwiado-
tów nieprzytomnych nie manifestujÄ…cych kli- wykaza"o istotnych róŻnic, jeĘli chodzi o roz- StaroÅ»ytna Grecja to moĘç nad cia"ami w"asnych dzieci, powoli,
nicznych cech aktywnoĘci napadowej (Neuro- k"ad wieku, takŻe róŻnice dotyczące rasy nie jedno ze ęróde" naszej wypytując Ęwiadków, dotar" do strasznej praw-
logy 2000; 54: 340-345). OsiÄ…gni´tym przez okaza"y si´ statystycznie istotne. W grupie kultury. Wi´kszoĘç poj´ç, których uÅ»ywa- dy. Tak przynajmniej opisa" to w swojej tragedii
autorów pracy celem by"o pokazanie, Å»e nie- ze stanem napadów niedrgawkowych by"o my do opisywania Ęwiata, moÅ»na wywieĘç Eurypides. Przez staroÅ»ytnych Greków nag"y,
drgawkowy stan padaczkowy wyst´pujÄ…cy natomiast nieco wi´cej kobiet. Najcz´stsza z tego czasu. Tam teÅ» ma poczÄ…tek myĘle- gniewny sza" pokryty niepami´ciÄ… powiÄ…zany
u chorych nieprzytomnych bywa czasem nie bezpoĘrednia przyczyna Ępiączki by"a taka nie o padaczce jako o chorobie, mającej zosta" na wieki z padaczką i postacią Herkulesa.
rozpoznawaną przyczyną Ępiączki, innymi sama w obu grupach, tzn. niedotlenienie. swoje przyczyny, objawy, przebieg i sposoby Stąd przez stulecia jedną z nazw padaczki by"a
s"owy przybiera on postaç stanu utraty przy- WĘród chorych nieprzytomnych b´dÄ…cych leczenia; myĘlenie, które zapoczÄ…tkowa" morbus herculanum - choroba herkulesowa.
tomnoĘci. JednoczeĘnie sukcesem tej pracy w stanie padaczkowym niedotlenienie stano-
jest uĘwiadomienie faktu, iÅ» rutynowe wyko- wi"o przyczyn´ u 42%, na drugim miejscu
nywanie badania eeg u nieprzytomnych cho- znajdowa"o si´ t"o naczyniowe (22%),
rych, u których nie stwierdza si´ Å»adnych a rzadszymi przyczynami by"y infekcja, uraz
klinicznych oznak napadu, jest niezbywalnym g"owy, zaburzenia metaboliczne, odstawie-
Skuteczny w napadach ogniskowych
warunkiem wiedzy o tym, Że pacjenci tacy znaj- nie alkoholu lub leków przeciwpadaczko-
i wtórnie uogólnionych
dujÄ… si´ w stanie napadów niedrgawkowych. wych oraz guz mózgu. W grupie chorych nie
b´dÄ…cych w sta-
nie padaczkowym
Wydaje si´, Å»e u chorych nieprzytomnych konieczne
¸atwo do"Ä…czyç do kaÅ»dego leku prze-
drugi po niedotle-
powinno si´ staç rutynowe wykonywanie badania eeg,
nieniu czynnik ciwpadaczkowego
pozwala to bowiem na rozpoznanie niedrgawkowego
etiologiczny po-
stanu padaczkowego przebiegajÄ…cego bez klinicznych
zostawa" niezna-
oznak trwających napadów.
ny lub by" nim
Dobrze tolerowany
Autorzy przedstawiają wyniki badał
uraz g"owy (17%), rzadziej wyst´pujÄ…ce
przeprowadzonych wĘród pacjentów licznych przyczyny przedstawia"y si´ podobnie jak
szpitali w Wirginii przyjmowanych do oddzia- w pierwszej grupie. W grupie pacjentów
Pierwszy selektywny i odwracalny
"ów intensywnej terapii z powodu Ępiączki, z rozpoznanym stanem padaczkowym prze-
inhibitor wch"aniania zwrotnego GABA
u których nie stwierdzano klinicznych Ży"o stan Ępiączki 53%, natomiast spoĘród
objawów napadu padaczkowego. W grupie tych bez stanu padaczkowego przeŻy"o 46%.
ÂMIECH TO NIE ZAWSZE ZDROWIE
P I ERWSZA J AKOÂå
Co to sÄ… napady gelastyczne? z napadami tonicznymi lub atonicznymi.
NazwÄ… tÄ… okreĘla si´ krótkie napady Ęmie- Czy mogÄ… istnieç odmiennoĘci w obra-
DRUGI E J S ZANS Y
chu, b´dÄ…ce cz´Ä˜ciÄ… charakterystycznego zie klinicznym zespo"u?
zespo"u padaczkowego zwiÄ…zanego z obecno- Autorzy artyku"u, który ukaza" si´ w jednym
Ęcią w oĘrodkowym uk"adzie nerwowym z numerów Neurology (2000; 54: 971-973),
guzków podwzgórzowych o typie hamartoma. opisują trzy przypadki odbiegające swoim ob-
Guzki te, zwykle Ęrednicy 1-2 cm, są ęród"em razem choroby od tego zazwyczaj przedsta-
wy"adował
, które rozprzestrzeniajÄ… si´ droga- wianego. ¸Ä…czy je natomiast kilka wspólnych
mi "ączącymi podwzgórze z cia"em migda"owa- cech: chorzy w wieku 18, 25 i 34 lat odznaczali
tym. Na pe"en obraz zespo"u sk"adajÄ… si´ si´ prawid"owym rozwojem intelektualnym
napady Ęmiechu zaczynajÄ…ce si´ w dzieciÅ‚
- i wysokim ilorazem inteligencji, nie mieli zabu-
stwie, a nast´pnie napady padaczkowe o róŻ- rzeÅ‚
behawioralnych, a znamiennym objawem
norodnej morfologii oporne na leczenie. ich choroby, jak opisują autorzy, by"y krótkie
PodkreĘla si´, Å»e cz´ste u chorych sÄ… zmiany epizody odczuwania przymusu Ęmiechu.
w zachowaniu oraz pogorszenie funkcji Badanie MRI u kaŻdego chorego wykaza"o
poznawczych, u niektórych stwierdza si´ obecnoĘç w podwzgórzu guzków hamartoma
przedwczesne dojrzewanie p"ciowe. Omawia- o szczególnie ma"ych rozmiarach (5-6 mm)
ny zespó" moÅ»e przypominaç padaczk´ i ĘciĘle okreĘlonej lokalizacji, co zdaniem auto-
Szczegó"owych informacji udziela: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.; ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa;
p"ata skroniowego z napadami cz´Ä˜ciowymi rów artyku"u moÅ»e warunkowaç "agodny
tel.: [phone], fax [phone]
z"oÅ»onymi lub uogólnionÄ… padaczk´ objawowÄ… zespó" objawów klinicznych.