Rak szyjki macicy:

Epidemiologia:

• W obrębie krajów Unii Europejskiej rocznie notuje się 34 tys. Nowych zachorowań i ponad 16 tysięcy zgonów z powodu raka szyjki macicy.

• Polska należy do krajów o średniej zachorowalności na nowotwory złośliwe. Zachorowalność na raka szyjki macicy w 2005 roku wynosiła około 5,2%, co stawia ten nowotwór na 4 miejscu wśród zachorowań. W 2005 roku zachorowały w Polsce 3263 kobiety, a ponad połowa z nich umarła.

Czynniki rozwoju raka szyjki macicy:

• Do czynników zwiekszajacych ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy zaliczamy:

• przewlekłe zakazenie onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV)

• wiek

• rasę,

• aktywność płciową: wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego, liczne zmiany partnerów seksualnych, liczne ciąże i porody szczególnie odbyte w młodym wieku,

• palenie papierosów,

• niski status socjoekonomiczny,

• dieta uboga w antyoksydanty,

• zakazenia pochwy, niski poziom higieny osobistej i seksualnej,

• niski poziom wykształcenia i świadomości społecznej,

• ekspozycja na dwuetylostylbestrol.

Wirus brodawczaka ludzkiego a rak:

• Światowa Organizacja Zdrowia w 1996 roku uznała onkogenne typy wirusa HPV 16 i 18 za czynniki rakotwórcze dla człowieka.

• Obecność wirusa HPV w 99,7% przypadków raka szyjki macicy, potwierdza związek między zakażeniem HPV a rakiem szyjki macicy.

• Wyróżniamy nieonkogenne typy HPV oraz typy o wysokim potencjale onkogennym. W etiopatogenezie raka szyjki macicy istotne znaczenie mają wirusy onkogenne, które występują z różną częstością i są oznaczone, jako HPV 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 39, 51, 73, 68, 66.

• Nieonkogenne typy HPV najczęściej typ 6 i 11 powodują powstawanie zmian brodawkowatych okolic narządów płciowych.

• Większość zakażeń HPV ma charakter przemijający, bezobjawowy i ulega samoistnej remisjii.

Metaplazja płaskonabłonkowa:

• Metaplazja płaskonabłonkowa to zastąpienie nabłonka gruczołowego śluzowego szyjki macicy przez nabłonek wielowarstwowy paraepidermalny.

• Proces metaplazji w warunkach fizjologicznych zachodzi w okolicy ujścia zewnętrznego. Ten odcinek szyjki macicy jest nazywany strefą przekształceń. Szerokość tej strefy wynosi około 10 mm.

• Przemiany metaplastyczne są wyjątkowo wzmożone w wyniku wzmożonego podwyższenia estrogenów, które stymulują ten proces – w okresie dojrzewania płciowego i ciąży.

• Ogniska nasilonej metaplazji są niezwykle podatne na infekcję wirusową. W jej wyniku dochodzi do połączenia DNA wirusa z DNA gospodarza, co przypuszczalnie zaburza kontrolę nad procesem różnicowania się komórek.

Stany przedrakowe:

• Stany przedrakowe:

• Dysplazja małego, średniego, dużego stopnia (CIN I, II, III)

• Rogowacenie przerostowe.

• Dysplazja szyjki macicy (dysplasia coli uteri) - zmiany histologiczne dotyczą jądra i cytoplazmy komórek nabłonkowych, w których rozwija się dysplazja. Dysplazja jest etapem karcynogenezy, prowadzącym w około 30-90% do raka inwazyjnego w ciągu kilku do 10 lat.

• CIN –cervical intraepithelial neoplasia- zmiany w obrębie nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Dysplazja dotyczy samego nabłonka, bez naruszenia błony podstawnej.

• CIN I-gradus minoris

• CIN II-gradus mediocris

• CIN III- gradus maioris- cała grubość nabłonka zajęta jest wyłącznie przez komórki dysplastyczne i atypowe.

O różnicowaniu poszczególnych rodzajów dysplazji decydują mikroskopowe cechy morfologiczne, dotyczące jądra komórkowego i cytoplazmy, a w zaawansowanych postaciach również warstwowości nabłonka i obecności w komórkach nieprawidłowych figur podziału, czyli znamiona atypowości.

• Rogowacenie przerostowe- keratosis hypertrophica- jest zmianą białego koloru, dobrze ograniczona od otoczenia, niedającą się zetrzeć. Ta ostatnia cecha odróżnia je od infekcji grzybiczej.

Mikroskopowo rogowacenie przerostowe jest to przejście nabłonka wielowarstwowego płaskiego nierogowaciejącego w rogowaciejący.

Na jego podłożu może rozwijać się dysplazja.

Klasyfikacja zmian na szyjce macicy wg Figo (1988r.):

Ocena nieprawidłowego rozmazu cytologicznego:

• Inwazyjny rak szyjki macicy jest poprzedzony postacią przedinwazyjną, którą można wykryć za pomocą badania cytologicznego. Wykrycie i zwykłe leczenie miejscowe raka przedinwazyjnego pozwala zapobiec rozwojowi postaci inwazyjnej.

• Regularne cytologiczne badania przesiewowe pozwalaja w znaczny sposób zmniejszyć umieralność z powodu raka szyjki macicy.

• Czestość przesiewowych badań cytologicznych.

• Badanie przesiewowe należy wykonywać od czasu rozpoczęcia współżycia płciowego.

• W grupach wysokiego ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy badania takie powinny być wykonane raz w roku.

• U kobiet z małym ryzykiem zachorowania na omawiane schorzenie- z dwoma kolejnymi (w odstępach 12 miesięcy) prawidłowymi wynikami badań cytologicznych- można je wykonać raz na dwa lata

Postępowanie w nieprawidłowych rozmazach cytologicznych:

• Grupa I: wymaz prawidłowy.

• Grupa II: Zmiany łagodne. Nie stwierdza się komórek z cechami dysplazji.

• Grupa ta obejmuje:

• zmiany płaskonabłonkowe,

• metaplazję płaskonabłonkową,

• zmiany o charakterze koilocytozy,

• zmiany o charakterze zapalnym,

• zmiany popromienne.

• Grupa III: Zmiany podejrzane. W tej grupie występują komórki z cechami dysplazji niewielkiego, średniego i znacznego stopnia.

• Grupa IV: niektóre laboratoria zaliczają raka przedinwazyjnego do grupyIII, inne zaś do grupy IV.

• Grupa V: Zmiany bezwzględnie złośliwe.

Obecnie zaleca sie wykonanie badania kolposkopowego u wszystkich kobiet z II grupą cytologiczną i z grupami wyższymi ( według Papanicolaou) z wyjątkiem przypadków raka inwazyjnego szyjki macicy, do którego rozpoznania wystarczająca jest biopsja.

Kolposkopia:

• Technika ta wraz z zastosowaniem 3-5% kwasu octowego umożliwia dokładny wgląd w strefę przekształceń pod 7,5-30 krotnym powiększeniem. Badanie kolposkopowe należy wykonać wraz z wyłyżeczkowaniem kanału szyjki macicy w celu wykluczenia w obrębie tego kanału zmian dysplastycznych, które mogą być niewidoczne w obrazie koposkopowym.

Klasyfikacja kliniczna raka szyjki macicy wg Figo:

Leczenie przedinwazyjnych zmian szyjki macicy:

• Przedinwazyjna choroba szyjki macicy obejmuje zmiany o wzrastającej ciężkości: łagodna postać dysplazji (CIN I), dysplazja średniego stopnia (CIN II) oraz ciężka dysplazja (CIN III). Jeżeli opisane zmiany pozostaną nie leczone, mogą ulec przemianie w inwazyjną postać raka szyjki macicy.

• Sposoby leczenia dysplazji oraz raka przedinwazyjnego szyjki macicy:

• elektrokoagulacja,

• krioterapia,

• kriokoagulacja,

• elektrokonizacja,

• odparowanie tkanek za pomocą lasera.

Odsetek wyleczeń po zabiegu pierwotnym wynosi 85-96%

Powtórne leczenie w razie właściwej oceny zmiany pozwala uzyskać 95% wyleczeń.

Obserwacja po leczeniu. Ryzyko wznowy lub przetrwania zmiany wynosi 5-15%.

Obserwacja po leczeniu powinna zawierać:

• Po upływie 3 miesięcy od leczenia rozmaz cytologiczny i kolposkopia,

• Badanie cytologiczne co 6 miesięcy,

• Dwukrotne wykonanie badania kolposkopowego w okresie dwóch lat po leczeniu,

• Proste wycięcie macicy.

Rak inwazyjny szyjki macicy:

• Rak mikroinwazyjny szyjki macicy.

• Rozpoznanie może zostać ustalone tylko na podstawie dokładnego zbadania materiału uzyskanego w wyniku konizacji szyjki macicy.

• Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy występują rzadziej niż w 1% przypadków.

• Leczeniem z wyboru jest radykalne usunięcie macicy drogą brzuszną. U kobiet pragnących zachować płodność wystarczającym sposobem postępowania jest konizacja szyjki macicy.

• Odsetek wyleczeń: 95%

• Inwazyjny rak szyjki macicy. Naciek nowotworowy może być klinicznie niewidoczny, rozpoznanie ustala się więc na podstawie badania histopatologicznego stożka części pochwowej szyjki macicy. Moze to być również zmiana klinicznie widoczna; wtedy w celu ustalenia diagnozy wykonujemy badanie histopatologiczne pobranego wycinka.

• Objawy podmiotowe:

• Najczęstszymi objawami są nieregularne krwawienia z dróg rodnych lub krwawienia po stosunku.

• W miejscowo zaawansowanym procesie nowotworowym występują krwiste, cuchnące upławy i dolegliwości bólowe w obrębie podbrzusza.

Najczęstszymi postaciami inwazyjnego raka szyjki macicy są raki płaskonabłonkowe (85%) oraz raki gruczołowe (13%).