larsen0483

21. Intubacja dotchawicza i maska krtaniowa 483

Opór rurki. U zaintubowanych pacjentów rurka należąca czynnościowo do dróg oddechowych stanowi największy opór w trakcie oddychania lub wentylacji mechanicznej. O wielkości tego oporu decyduje średnica wewnętrzna rurki, jej długość natomiast odgrywa drugorzędną rolę. Łączniki i przedłużacze zwiększają opór w stopniu zależnym od ich konstrukcji; najkorzystniejsze są łączniki i przedłużacze zbudowane z tworzyw sztucznych.

Aby opór był jak najmniejszy, zwłaszcza u pacjentów oddychających samoistnie, należy pamiętać o następujących zasadach:

►    Do intubacji wybrać możliwie największą rurkę, którą bez trudności można wprowadzić przez krtań.

►    Nie dopuszczać do zaginania się rurki, ponieważ wywołuje to znaczny wzrost oporu.

►    Używać prostych lub nieznacznie wygiętych łączników i przedłużaczy rozciągających ścianę rurki.

►    Wyeliminować, o ile to możliwe, materiały wykonane z metalu.

Przestrzeń martwa rurki. Rurki, łączniki i przedłużacze należą do przestrzeni martwej dróg oddechowych. Po intubacji, cała przestrzeń martwa ulega zmniejszeniu; u dzieci może jednak wzrosnąć po zastosowaniu długich rurek, łączników i przedłużaczy.

5.2.3 Mankiet uszczelniający

Na dystalnym końcu rurki znajduje się wypełniany powietrzem mankiet (zob. ryc. 21.6). Jego funkcją jest uszczelnienie przestrzeni pomiędzy rurką a ścianą tchawicy. Umożliwia to zastosowanie sztucznej wentylacji, jak również zapobiega aspiracji treści żołądkowej, śluzu, krwi, ciał obcych itd. System uszczelniający składa się z:

-    mankietu,

-    przewodu doprowadzającego,

-    balonika kontrolnego.

Poprzez przewód mankiet wypełnia się powietrzem (blokuje); przewód doprowadzający jest albo wtopiony we wklęsłą ścianę rurki, albo biegnie na zewnątrz na jej powierzchni.

Za pomocą balonika kontrolnego, znajdującego się z drugiej strony przewodu, można sprawdzić, czy mankiet jest prawidłowo wypełniony. Stopień wypełnienia balonika pozwala na orientacyjną ocenę wysokości ciśnienia panującego w mankiecie. Po wprowadzeniu powietrza do mankietu, należy zamknąć przewód na jego pro-ksymalnym końcu, tzn. powyżej balonika kontrolnego, żeby powietrze nie uszło z mankietu znajdującego się na dystalnym końcu układu. Zbyt wysokie ciśnienie w mankiecie prowadzi do uszkodzenia błony śluzowej tchawicy.

HW celu uniknięcia uszkodzenia tchawicy, należy wypełniać mankiet jedynie do takiego stopnia, aby nie było przecieku powietrza wokół mankietu.

Aby to sprawdzić, anestezjolog zbliża swoje ucho do ust pacjenta i nasłuchuje, czy w trakcie wentylacji mechanicznej nie pojawiają się szmery dodatkowe, takie jak syczenie albo bulgotanie.

Ze względu na rodzaj materiału i objętość wypełniania mankietu można wyróżnić mankiety wysokociśnieniowe i niskociśnieniowe.

Mankiety wysokociśnieniowe. W tego rodzaju mankietach, aby uzyskać uszczelnienie między rurką a tchawicą stosuje się małą objętość powietrza, ale ciśnienie potrzebne do rozprężenia balonu jest jednak wysokie (często pomiędzy 80 a 150 mmHg). Ciśnienie to przenosi się częściowo na błonę śluzową tchawicy, co przy określonych wysokich wartościach może spowodować upośledzenie ukrwienia śluzówki i wynikające z tego uszkodzenia (zob. pkt 14.3). Ciśnienie w mankiecie powinno mieć tylko takie wartości, aby przeciwdziałało zachłyśnięciu, a podczas wentylacji mechanicznej nie doprowadzało do ucieczki powietrza oddechowego. Przy wartościach ciśnienia w mankiecie pomiędzy 17 i 23 mmHg ukrwienie błony śluzowej tchawicy jest zwykle wystarczające.

Tabela 21.3 Odległość od warg do środka tchawicy w cm (wartości orientacyjne)

Wiek    Odległość od warg

do środka tchawicy w cm

Wcześniaki	10
Donoszone noworodki	11
1-6 miesięcy	11
6-12 miesięcy	12
2 lata	13
4 lata	14
6 lat	15-16
8 lat	16-17
10 lat	17-18
12 lat	18-20
14 i więcej lat	20-24