larsen0513

21. Intubacja dotchawicza i maska krtaniowa 513

wprowadzona do przełyku, dlatego prowadzenie sztucznej wentylacji powinno się rozpoczynać przez ramię przełykowe. Powietrze przedostaje się stąd przez otwory gardłowe do wejścia do krtani i dalej do tchawicy. Takie położenie rurki można rozpoznać przez osłuchiwanie klatki piersiowej. Jeżeli podczas prowadzenia sztucznej wentylacji przez ramię przełykowe nie słychać szmerów oddechowych w obrębie klatki piersiowej, ale w nadbrzuszu, oznacza to, że rurka została wprowadzona do tchawicy. Wentylację należy więc prowadzić przez ramię tchawicze.

Intubacja za pomocą Combitube jest technicznie łatwa, można ją szybko wykonać, umożliwia prowadzenie skutecznej wentylacji, chroni w dużym stopniu przed aspiracją, powoduje niewielką liczbę powikłań (ryzyko pęknięcia przełyku!). Powinno się jednak pamiętać o tym, że:

J Combitube nie może zostać zastosowana w przypadku zaburzeń w obrębie szpary głośni (kurcz krtani, masywny obrzęk, guz, ropień) lub w przypadku niedrożności podgłośniowej.

Combitube znajduje zastosowanie przede wszystkim w medycynie ratunkowej. Istnieją również doniesienia o jej stosowaniu podczas rutynowych zabiegów operacyjnych.

Zalety:

-    łatwa technika stosowania,

-    niewielki odsetek powikłań,

-    możliwość prowadzenia wentylacji przy położeniu dotchawiczym i przełykowym,

-    stosunkowo duża ochrona przed aspiracją, również przy położeniu przełykowym,

-    możliwa do wykonania przez osobę asystującą.

Wady:

-    technika na ślepo,

-    najczęściej położenie przełykowe,

-    po zastosowaniu częste dolegliwości z obszaru gardła,

-    drogi jednorazowy sprzęt.

Przezskórna dotchwicza wentylacja wysoką częstotliwością typu dyszowego (jet-ventilation)

W tym postępowaniu wprowadza się kaniulę 14-16 G przez więzadło pierścienno-tarczowe do tchawicy i podłącza się do niej respirator do wentylacji typu dyszowego. W ten sposób można przez pewien czas zapewnić wystarczająco skuteczne dostarczanie tlenu i wystarczającą eliminację C0₂. Postępowanie to jest technicznie skomplikowane, związane z dużym ryzykiem (przede wszystkim odmy opłuc-nowej), aby więc było bezpiecznie przeprowadzone, wymaga znacznego doświadczenia, którego nie można zdobyć w trakcie rutynowych działań klinicznych. Dlatego postępowanie to stosowane jest tylko w szczególnych, nagłych przypadkach i tylko przez lekarzy z odpowiednim doświadczeniem.

Konikotomia

Jeżeli nie można wentylować pacjenta za pomocą maski ani go zaintubować i grozi mu śmierć przez uduszenie, należy jako ultima ratio wykonać chirurgiczny dostęp do dróg oddechowych. Najbardziej nadaje się do tego konikotomia, którą można wykonać znacznie szybciej, prościej i o wiele mniej ryzykownie niż tracheotomię.

J Konikotomię można wykonać dopiero wtedy, gdy zawiodą wszystkie inne działania podejmowane w celu zabezpieczenia dróg oddechowych, a pacjentowi grozi śmierć przez uduszenie.

Sytuacje, w których wykonanie konikotomii - zawsze jako ultima ratio - jest niezbędne, to:

-    masywny obrzęk w okolicy ustnej lub dolnej części gardła,

-    najbardziej nasilona reakcja alergiczna dróg oddechowych w odcinku podgłośniowym,

-    najcięższe poparzenia twarzy i górnych dróg oddechowych,

-    uwarunkowane zapalnie zmniejszenie przestrzeni w obrębie górnych dróg oddechowych.

Narzędzia i postępowanie praktyczne. Poleca się użycie specjalnego zestawu do konikotomii (ryc. 21.23). Jeżeli zestaw ten nie jest dostępny, konikotomię można wykonać za pomocą skalpela i wziernika donosowego. Najpierw powinno się maksymalnie wyprostować głowę pacjenta, następnie nad więzadlem pierścienno-tarczowym naciągnąć skórę pomiędzy chrząstką pierścieniowatą a dolnym brzegiem chrząstki tarczowatej. Trzymając skórę między kciukiem oraz palcem wskazującym, przeciąć poprzecznie więzadło pierścienno-tarczowe. Tchawicę otwiera się za pomocą wziernika donosowego i przez jego otwór wprowadza rurkę do tchawicy.