larsen0515

21. Intubacja dotchawicza i maska krtaniowa 515

typu Macintosh jest lepiej przystosowana do laryngoskopii pacjentów z małą, wąską jamą ustną albo dużym językiem; łyżka typu Miller - dla pacjentów z przednim ustawieniem nagłośni, dużymi siekaczami albo długą, luźną nagłośnią.

Jeżeli nie powiedzie się zoptymalizowana próba intubacji, należy zastosować inne techniki, aby pewnie umieścić rurkę w tchawicy.

Intubacja na ślepo przez nos i intubacja wsteczna - zob. pkt 13.3.1.

Elastyczna prowadnica (bougie)

Jeżeli pomimo zastosowania zoptymalizowanej próby przeprowadzenia konwencjonalnej intubacji nie udaje się uwidocznić wejścia do krtani, można wprowadzić pod nagłośnię, a następnie do tchawicy, elastyczną prowadnicę bougie z lekko zagiętą końcówką (ryc. 21.24). Często podczas wsuwania jej do tchawicy wyczuwa się chrząstki tchawicze. Jeżeli prowadnica bougie znajdzie się wystarczająco daleko w tchawicy, można zsunąć po niej do tchawicy rurkę dotchawiczą.

Postępowaniem alternatywnym może być -o ile widoczna jest co najmniej końcówka nagłośni - użycie wystarczająco długiej, dającej się zaginać prowadnicy, wystającej kilka centymetrów z końca rurki, którą można wprowadzić do tchawicy pod brzegiem nagłośni. Następnie, przy pewnym umieszczeniu w tchawicy, można zsunąć rurkę po

Ryc. 21.24 III stopień wg Cormacka. Po poprawieniu położenia głowy i zastosowaniu BURP wprowadzono przez szparę głośni do tchawicy prowadnicę bougie, a po niej zsunięto rurkę do tchawicy. Na koniec usunięto bougie.

prowadnicy służącej jako szyna prowadząca. Obie metody częściej udają się przy widocznej nagłośni.

Zastosowanie specjalnych laryngoskopów

Jeżeli konwencjonalna laryngoskopia się nie powiodła, często w przypadku trudnej intubacji można w wystarczającym stopniu uwidocznić wejście do krtani za pomocą różnego rodzaju specjalnych laryngoskopów.

Laryngoskop Bullarda. Laryngoskop ten zawiera mechanizm fiberoptyczny, który od przodu umożliwia obejrzenie strun głosowych, co pozwala na wprowadzenie rurki pod kontrolą wzroku. Warunkiem do zastosowania tego laryngoskopu jest jednak zdolność do prawidłowego otwierania ust! Inne wady to: trudna technika, która wymaga ćwiczeń oraz możliwość zastosowania tylko u znieczulonych i zwiotczonych pacjentów.

Laryngoskop według Bumma. W tym przypadku istotny jest dodatkowy sprzęt, który można zastosować przy trudnej intubacji razem z laryngoskopem Macintosha. Urządzenie to składa się ze źródła zimnego światła, szerokokątnej optyki i specjalnej klamry. Najpierw wprowadza się laryngoskop do jamy ustnej znieczulonego chorego, następnie pod kontrolą wzroku wsuwa się do gardła optykę za pomocą prowadnicy w kształcie tu-lei i wreszcie, obserwując wejście do krtani, wprowadza się do tchawicy rurkę dotchawiczą. Postępowanie to wymaga również doświadczenia i może być przeprowadzone tylko u znieczulonego i zwiotczonego pacjenta

Technika transiluminacyjna

Problem trudnej intubacji można rozwiązać także za pomocą techniki transiluminacyjnej. Używanym do tego celu narzędziem jest np. Trachlight. Składa się on ze źródła światła, z mogącej zmieniać długość lancy prowadzącej, zawierającej wewnątrz drut (który można usunąć), ze stabilnego uchwytu, do którego można umocować naciągniętą rurkę i z ostrzegającego urządzenia migającego, które po 30 s ostrzega o długim czasie intubowa-nia. Przy zaciemnionym otoczeniu wprowadza się świecącą lancę przez usta w kierunku krtani i szuka się błony pierścienno-tarczowej. Jeżeli widoczne jest z zewnątrz świecenie w tej okolicy, oznacza to, że koniec lancy znajduje się bezpośrednio z tylu tej błony. Wtedy można zsunąć rurkę po lancy