larsen0523

21. Intubacja dotchawicza i maska krtaniowa 523

ku oddziaływania siły z wypukłej krzywizny rurki podczas jej wprowadzania lub w czasie, gdy pozostaje w drogach oddechowych. Aby wystąpiło zwichnięcie chrząstki nalewkowatej muszą istnieć czynniki predysponujące; przy prawidłowej krtani, powikłanie to raczej się nie zdarza.

Objawy. Następujące objawy mogą wskazywać na zwichnięcie chrząstki nalewkowatej:

-    zaburzenia w obrębie strun głosowych: słaby głos, szept, chrypka, bezgłos,

-    bolesne uczucie ciała obcego w obrębie szyi,

-    bolesność szyi,

-    stridor, duszność.

Objawy te pojawiają się niemal zaraz po ekstubacji, mogą jednak, w bardzo rzadkich przypadkach pojawić się dopiero po latach.

Diagnoza, o ile to możliwe, powinna zostać postawiona w ciągu kilku pierwszych dni, aby można było wdrożyć odpowiednie leczenie.

I Każde zaburzenie w obrębie strun głosowych, które trwa dłużej niż 4-7 dni po ekstubacji, powinno zostać wyjaśnione za pomocą endoskopu.

Podczas endoskopii można uwidocznić chrząstkę nalewkowatą przemieszczoną do przodu lub do tyłu oraz nieruchome struny głosowe po tej samej stronie. Jeżeli badanie jest utrudnione, można wykonać tomografię komputerową. Najczęstszym błędnym rozpoznaniem jest porażenie strun głosowych z przyczyn neurologicznych.

Leczenie. Jeżeli diagnoza jest wcześnie postawiona, tzn. w ciągu kilku dni po ekstubacji, można przeprowadzić operacyjnie repozycję chrząstki nalewkowatej, zanim rozwinie się zwłóknienie i an-kyloza stawu.

14.4.3 Porażenie strun głosowych

(niedowład nerwu krtaniowego wstecznego)

Istnieją doniesienia o porażeniu jednostronnym (najczęściej lewostronnym) lub obustronnym strun głosowych, w związku z przeprowadzoną intubacją dotchawiczą. Dokładny mechanizm nie jest znany. U mężczyzn występuje 7 razy częściej niż u kobiet. Dyskutowane są czynniki: ucisk spowodowany nieodpowiednią rurką albo jej nadmiernym uszczelnianiem przy współistniejącej zmniejszonej elastyczności tchawicy, zwiększona wrażliwość nerwu krtaniowego wstecznego na uszkodzenia, jak również naciągnięcia nerwu w wyniku zbyt mocnego wyprostowania głowy do intubacji.

Przy operacjach w obrębie szyi uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego zdarzają się najczęściej w wyniku urazu operacyjnego. Częstość występowania porażenia nerwu krtaniowego wstecznego w przebiegu strumektomii wynosi 1-3%, a przy reoperacji ok. 10%.

14.4.4 Owrzodzenia

Owrzodzenia występują najczęściej na wyrostku głosowym chrząstek nalewkowatych, tylnej części strun głosowych, w okolicy podgłośniowej na przedniej ścianie tchawicy i nagłośni, jak również w tchawicy, w obszarze mankietu uszczelniającego i okolicy końca rurki.

Owrzodzenia bynajmniej nie zawsze są powikłaniami późnymi, mogą raczej powstać już w ciągu 2 godz. po intubacji. Owrzodzenie obejmuje nie tylko błonę śluzową, lecz uszkodzenie sięga aż do chrząstki, która pod nią leży.

Powierzchowne owrzodzenia można najczęściej całkowicie wyleczyć, podczas gdy owrzodzenia głębsze mogą doprowadzać do tworzenia się tkanki ziaminowej, ziaminiaków strun głosowych itp. Czasami owrzodzenie może doprowadzić do przebicia ściany tchawicy. Owrzodzenia prawdopodobnie powstają na skutek niedokrwienia spowodowanego przez ucisk lub w wyniku urazu mechanicznego. Znaczenie ma tutaj ułożenie głowy i rodzaj rurki.

Klinicznie owrzodzenia objawiają się bólem i chrypką.

Zalecane jest zastosowanie następujących środków jako profilaktyki:

►    czas intubacji tak krótki jak to możliwe,

►    poruszanie głową zaintubowanego pacjenta ograniczyć do minimum,

►    ułożyć głowę w lekkim uniesieniu i zgięciu,

►    używać rurek z tworzyw sztucznych.

f Utrzymywanie się chrypy dłużej niż tydzień po ekstubacji powinno być wyjaśnione za pomocą laryngoskopu.

14.4.5 Zwężenie tchawicy

Stenoza tchawicy jest najcięższym późnym powikłaniem intubacji dotchawiczej. Występuje najeżę-