larsen0529

21. Intubacja dotchawicza i maska krtaniowa 529

Znieczulenie można prowadzić w zależności od potrzeb: z oddechem spontanicznym, z wentylacją kontrolowaną z zastosowaniem umiarkowanych ciśnień w drogach oddechowych (< 20-25 cmH₂0), z wykorzystaniem zwiotczenia mięśni lub nie. Możliwe sposoby prowadzenia znieczulenia: znieczulenie wziewne, znieczulenie złożone i TIVA. Opioidy zastosowane do znieczulenia silniej niż anestetyki wziewne tłumią odruchy z dróg oddechowych, dlatego znieczulenie może być płytsze, bez występowania kaszlu, parcia tłoczni brzusznej czy kurczu krtani.

Jeżeli pacjent po zakończeniu znieczulenia obudzi się na wezwanie lub spontanicznie otworzy oczy i może otwierać usta, należy po odblokowaniu mankietu oraz wyciągnięciu maski usunąć zabezpieczenie przed zgryzieniem. Gardło można odessać po wyjęciu maski. Postępowaniem alternatywnym jest wyciągnięcie maski w głębokim znieczuleniu.

Alternatywne techniki wprowadzania maski.

Przyjęto następujące modyfikacje sposobu wprowadzania maski:

-    wprowadzanie lekko boczne,

-    podciągnięcie żuchwy, względnie wykonanie manewru Esmarcha przez osobę asystującą,

-    użycie laryngoskopu,

-    wprowadzanie z wypełnionym do połowy mankietem, np. u przytomnego pacjenta.

15.4 Trudności - zaburzenia w funkcjonowaniu

Wprowadzanie maski. Jak już wcześniej przedstawiono, maskę krtaniową można u większości pacjentów umiejscowić prawidłowo podczas pierwszej próby. Czasami jednak wprowadzenie maski jest trudne lub niemożliwe. Najważniejsze przyczyny zebrano poniżej:

-    nieoptymalne ułożenie głowy i szyi,

-    niedostateczne odblokowanie mankietu,

-    nieprawidłowe przyciśnięcie maski do podniebienia twardego w trakcie wprowadzania,

-    zastosowanie manewru Sellicka (ucisku na chrząstkę pierścieniowatą),

-    powiększone migdałki,

-    wystąpienie kaszlu i kurczu głośni z powodu niedostatecznej głębokości znieczulenia albo z powodu drażnienia szpary głośni przez zakończenie maski.

Ryc. 21.29 Prawidłowe umiejscowienie maski krtaniowej.

Zaburzenia w funkcjonowaniu maski. Czasami wprawdzie udaje się prawidłowo umiejscowić maskę, jednak później mogą się pojawić zaburzenia jej funkcjonowania. Należą do nich przede wszystkim: przeciek i przemieszczenie się maski z początkowej pozycji, jak również utrudnione ręczne prowadzenie wentylacji.

-    przeciek wokół maski z powodu: jej przekręcenia się, błędnej objętości podanej do mankietu, zagięcia się końca maski lub stosowania zbyt dużych ciśnień w trakcie wentylacji,

-    utrudnienia prowadzenia wentylacji: niedostateczna głębokość znieczulenia z zamknięciem się więzadeł głosowych lub powstaniem wysokiego oporu w drogach oddechowych,

-    przemieszczenia się w trakcie znieczulenia: przez pociąganie lub skręcenie się rur doprowadzających, albo z powodu niedostatecznej głębokości znieczulenia,

-    niedrożność dróg oddechowych - odruchowa spowodowana niedostateczną głębokością znieczulenia lub mechaniczna: opadnięcie nagłośni, nadmierne rozdęcie mankietu, przemieszczenie się maski, nieprawidłowa wielkość maski.

15.5 Powikłania

Ogólnie, powikłania stosowania maski krtaniowej są niewielkie: klinicznie ważne powikłania występują u ok. 1% wszystkich zastosowań, dla porównania w 3,4% stosowanych intubacji dotchawi-czych. Znacznie rzadziej niż w trakcie intubacji dotchawiczej występują szczególnie kurcz krtani, wzrost ciśnienia tętniczego czy tachykardia.