Obrażenia urazowe u kobiety w ciąży

BISOn Linę

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Medycyna ratunkowa. Obrażenia urazowe u kobiety w ciąży drmed. Jan Ciećkiewicz

Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie

Data utworzenia: 13.07.2009

Ostatnia modyfikacja: 13.07.2009

Zamów publikację Medycyna Praktyczna 2009/06

kupuję

zawierającą ten artykuł

Do ośrodka wypoczynkowego nad jeziorem zbliża się samochód. W pewnym momencie na drogę wbiega mały chłopiec. Samochód gwałtownie hamuje. Chłopiec odbiega, a po chwili ze stojącego samochodu wyskakuje kierowca i woła o pomoc. Krzyk słyszy lekarka, która właśnie przyjechała z przyjaciółmi, aby korzystając z wietrznej pogody, pożeglować. Udaje się więc śpiesznie w stronę, skąd dochodzi wołanie, i z daleka widzi, że z miejsca obok kierowcy jacyś mężczyźni wyciągają bezwładną kobietą będącą w widocznej ciąży i kładą ją na ziemi. Kiedy lekarka podchodzi bliżej, jeden z mężczyzn, który trzyma leżącą za rękę, woła: "Nie czuję tętna, trzeba reanimować?". Lekarka widzi, że kobieta jest blada, chrapliwie oddycha, co może być spowodowane wiotkością tkanek jamy ustnej i gardła, więc klęka za jej głową i oburącz ją przytrzymuje, wysuwając palcami żuchwę do przodu. Chrapanie ustaje, kobieta wydaje jakiś dźwięk i zaczyna się ruszać. Lekarka utrzymując głowę ciężarnej między kolanami i lewą ręką podtrzymując żuchwę, nachyla się i chwyta poszkodowaną za rękę w nadgarstku. Rzeczywiście tętno jest ledwo wyczuwalne. Lekarka zdaje sobie sprawę z tego, że w zaawansowanej ciąży ucisk powiększonej macicy na żyłę główną dolną, gdy ciężarna leży na wznak, może zmniejszyć powrót krwi żylnej do tego stopnia, iż rzut serca zmniejsza się nawet o 1/3, co powoduje obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 30 mm Hg. Po tym krótkim badaniu wstępnym wie, że (A) drożność dróg oddechowych była zagrożona, (B) oddech jest zachowany, (C) ciśnienie krwi jest niskie i (D) próg świadomości badanej jest znacznie obniżony- co razem świadczy o możliwości zagrożenia życia.

Prosi zatem, aby szybko wezwać pogotowie ratunkowe, a także by pomóc jej nieco obrócić leżącą kobietę na lewy bok, podkładając pod jej prawy bok zwiniętą kurtkę. Sama przy tym stabilizuje rękami głowę i szyję poszkodowanej tak, by nie dochodziło do skręcenia szyi. Po uniesieniu prawego boku o 15-30° tętno staje się wyraźnie wyczuwalne, a skóra na twarzy różowieje. Kierujący samochodem mężczyzna, jak się okazuje mąż kobiety, mówi, że żona jechała bez zapiętych pasów bezpieczeństwa, bo jest w ciąży. Kiedy musiał gwałtownie zahamować, kobieta głową uderzyła w przednią szybę i straciła przytomność, po czym osunęła się bezwładnie z siedzenia. Nie widział, czy uderzyła brzuchem. Lekarka, znając mechanizm urazu, przy którym należy się liczyć z obrażeniami nie tylko głowy, przystępuje do wstępnej oceny urazowej. Prosi zatem męża poszkodowanej o utrzymywanie jej głowy i szyi we wskazanej pozycji, a sama zaczyna badanie. Na owłosionej skórze głowy tuż nad czołem wyczuwa formujący się krwiak. Na twarzy i szyi nie widzi śladów obrażeń. Kończyny górne nie są zmienione. Na oburęczne ściskanie klatki piersiowej poszkodowana nie reaguje. Lekarka nie wyczuwa też żadnej niestabilności. Przykładając ucho do klatki piersiowej, słyszy obustronnie szmery oddechowe. Brzuch jest powiększony, powłoki nie są napięte, nie ma reakcji na ucisk. Lekarka nie wyczuwa wzmożonego napięcia ani skurczów macicy. Miednica, ściskana z obu stron nie wykazuje patologicznej ruchomości, jednak na twarzy badanej pojawia się grymas, co może świadczyć o bólu. Na kończynach dolnych nie widać śladów obrażeń, nie ma objawów złamania kości długich. Po krótkiej ocenie urazowej lekarka wie, że poszkodowana doznała urazu głowy z utratą świadomości z zachowaną reakcją na ból (trzeci stopień w skali AVPU). Spadek ciśnienia tętniczego był wywołany uciskiem na żyłę główną dolną.

Nie można wykluczyć obrażeń kręgosłupa szyjnego, stłuczenia lub złamania miednicy i obrażeń narządów wewnętrznych typowych dla urazów wskutek gwałtownego wyhamowania. Konieczna będzie zatem obserwacja szpitalna, obejmująca również monitorowanie tętna dziecka. Lekarka przypomina sobie, co wie o specyfice urazów podczas ciąży. Przede wszystkim, że zawsze trzeba myśleć o życiu dwóch istot ludzkich. Nawet niewielkie obrażenia mogą skutkować (w 1 -3% przypadków) utratą dziecka. Jeśli obrażenia matki zagrażają jej życiu, ryzyko śmierci dziecka wzrasta do -40%.

Najczęstszą przyczyną powstawania obrażeń urazowych w czasie ciąży są wypadki komunikacyjne, przy czym szczególnie niebezpieczne dla matki i dziecka jest podróżowanie bez pasów bezpieczeństwa. U zabezpieczonych nimi kobiet 2 razy rzadziej dochodzi po wypadkach do krwawień z dróg rodnych, poronień i przedwczesnych porodów. Śmierć płodu u niezabezpieczonych pasami kobiet zdarza się 3-4 razy częściej. Oczywiście największe znaczenie ma jak zawsze ciężkość wypadku, a najczęstszą przyczyną śmierci dziecka w łonie matki jest jej śmierć. Drugą przyczyną obrażeń są upadki. U kobiet ciężarnych dochodzi do nich stosunkowo często (u ok. 2% spośród nich zdarzają się one przynajmniej 2-krotnie). Przyczynia się do tego zmiana środka ciężkości ciała wskutek powiększania się brzucha i wiotczenie więzadeł miednicy. Poza obrażeniami upadek może spowodować rozpoczęcie czynności skurczowej i przedwczesny poród. Wcale nierzadkie, niestety często niezgłaszane, są przypadki molestowania kobiet w ciąży. Sprawcą jest najczęściej mąż lub partner. Większość ofiar przemocy domowej podaje, że nasila się ona w okresie ciąży. Urazy nadbrzusza mogą powodować obrażenia przesuniętych w górę jelit i narządów miąższowych, natomiast skierowane w dół brzucha dotyczą macicy. Płód jest stosunkowo dobrze chroniony przez mięsień macicy i płyn owodniowy.

Podczas ciąży objętość krążącej krwi zwiększa się o 50%, przy czym objętość krwinek wzrasta jedynie o 13-30%. Dochodzi zatem do niedokrwistości w następstwie rozcieńczenia krwi. Wskutek działania progesteronu zmniejsza się napięcie mięśni gładkich, co dotyczy również ściany naczyń, powodując zmniejszenie oporu obwodowego.

Wiąże się to z niewielkim obniżeniem ciśnienia tętniczego (skurczowego o 2-4 mm i rozkurczowego o 5-15 mm Hg) w I i II trymestrze ciąży. Ciśnienie tętnicze wraca niemal do wartości sprzed ciąży w III trymestrze na skutek działania estrogenu; następuje wówczas też przyśpieszenie tętna o 10-15 uderzeń na minutę. Są to zmiany niewielkie, jednak przygotowują kobietę na nieuchronną utratę 500-1000 ml krwi podczas porodu, więc taka utrata spowodowana krwawieniem wskutek urazu może być trudna do zauważenia. Dlatego wyraźnej tachykardii i obniżenia ciśnienia tętniczego nie należy uznawać jedynie za następstwo ciąży bez wykluczenia innych przyczyn. Pod koniec ciąży pojemność minutowa serca (rzut serca) zwiększa się o 30-50%, a przepływ krwi przez macicę z 60 ml/min do 600 ml/min, co może mieć wpływ na przebieg reakcji wstrząsowej i jej skutki. W razie wystąpienia krwotoku odpowiedź naczynioskurczowa może wprawdzie dłużej utrzymywać ciśnienie tętnicze, ale kosztem drastycznego ograniczenia dopływu krwi do macicy i łożyska, co naraża płód na niedotlenienie. Zdolność wiązania tlenu przez hemoglobinę płodową jest większa niż u dorosłych, dzięki czemu zużycie tlenu nie maleje, chyba że dopływ tlenu zmniejszy się o połowę. Płód może też regulować przepływ krwi przez mózg, serce i nadnercza. Przebycie przez matkę wstrząsu może mieć poważny wpływ na rozwój płodu, więc to nakazuje szczególnie energiczne podejmowanie działań ratowniczych.

Oddzielenie łożyska jest jednym z częstych obrażeń pourazowych i odpowiada za 50-70% stwierdzanych po urazach śmierci płodów. Powikłanie to jest skutkiem szybkiego przesuwania się i oderwania bardziej sztywnej struktury łożyska od elastycznej ściany macicy podczas gwałtownego wyhamowania. Rezultatem jest odcięcie dopływu tlenu do łożyska, a więc i dla płodu, oraz krwotok wewnątrzmaciczny, nierzadko przebiegający bez krwawienia z pochwy. Objawami mogą być ból, wzmożone napięcie macicy, czasem krwawienie z pochwy i rozwijające się objawy hipowolemii. Pęknięcie macicy jest rzadkie, ale zdarza się na skutek bezpośredniego urazu lub z powodu gwałtownego wyhamowania i uderzenia kością miednicy. Jeśli dochodzi do złamań miednicy, należy się liczyć z poważnym krwotokiem, a to ze względu na rozwinięte unaczynienie i przekrwienie narządów miednicy mniejszej.

W ciągu kilku minut oczekiwania stan świadomości kobiety stopniowo się poprawia. W międzyczasie lekarka zbiera od jej męża wywiad według schematu AMPLE. Dowiaduje się, że poszkodowana jest uczulona na sierść kota, poza preparatami żelaza nie przyjmowała w ciąży innych leków, ma żylaki kończyn dolnych (ale nie chce nosić pończoch elastycznych), a ostatni posiłek (śniadanie) jadła przed 4 godzinami. O przebiegu wypadku lekarka dowiedziała się już wcześniej. Pyta jeszcze mężczyznę, dlaczego żona jechała bez pasów bezpieczeństwa? Okazało się, że znajomy policjant powiedział, iż kobieta w ciąży może nie zapinać pasów i nie będzie za to karana. Lekarka wyjaśnia cierpliwie, że niebezpieczeństwo dla matki oznacza niebezpieczeństwo także dla dziecka.

Dlatego:

1)    kobiety w ciąży powinny używać 3-punktowych pasów bezpieczeństwa, zapinając pas biodrowy poniżej brzucha tak, by opierał się o kolce biodrowe przednie górne, a pas piersiowy powinien przebiegać pomiędzy piersiami i leżeć nad brzuchem. Pas biodrowy zapobiega ruchowi miednicy do przodu i uderzeniu brzuchem, natomiast piersiowy ograniczy możliwość zgniecenia brzucha przez przesuwającą się górną część tułowia. Pasy powinny być napięte.

2)    poduszki powietrzne nie zastępują pasów, a używane wraz z pasami zwiększają bezpieczeństwo

3)    prowadząca samochód kobieta ciężarna powinna możliwie jak najbardziej odsunąć siedzenie, by zwiększyć odległość od kierownicy

4)    jeżeli kobieta ciężarna jest pasażerem, lepiej by podróżowała na tylnym siedzeniu, bo tam obrażenia zwykle są mniejsze.

Po następnych kilkunastu minutach przybywa zespół ratownictwa medycznego. Podczas oczekiwania poszkodowana odzyskała w pełni przytomność i skarżyła się na ból brzucha, który nie miał jednak charakteru skurczów; lekarka nadal nie wyczuwała wzmożonego napięcia macicy. Ratownicy zakładają kołnierz szyjny i przekładają kobietę na twarde nosze (deskę ortopedyczną), a po zabezpieczeniu pasami przenoszą ją do ambulansu. Tam deska wraz z pacjentką zostaje ułożona z uniesionym pod kątem 20-30° prawym bokiem. Pacjentka otrzymuje przez maskę tlen w dużym stężeniu, a jeden z ratowników wprowadza kaniulę do żyły na jej przedramieniu. Teraz, w bardziej intymnych warunkach, lekarka ogląda krocze pacjentki, nie widzi jednak ani wypływu krwi, ani płynu. Kierownik zespołu zadaje jeszcze pytanie, czy nie obserwowała nudności, bo wie, że kobiety w ciąży są szczególnie narażone na wymioty, co może grozić zachłyśnięciem. Ponieważ poszkodowana nie skarży się na nudności i jest już w pełni świadoma, a kołnierz szyjny utrudnia intubację, nie widzi on konieczności profilaktycznego zabezpieczenia w ten sposób drożności dróg oddechowych. Przygotowuje jednak na wszelki wypadek ssak i zestaw do intubacji, gdyby sytuacja zmieniała się podczas transportu. Następnie po zawiadomieniu szpitala o tym, że wiezie kobietę ciężarną po urazie głowy z krótkotrwałą utratą świadomości i z podejrzeniem obrażeń wewnętrznych, a także o przewidywanym czasie dotarcia, zespół odjeżdża z miejsca zdarzenia. Mąż pacjentki zapytuje lekarkę: "Czy teraz będzie już wszystko dobrze?" Ta odpowiada, że na razie nie stwierdziła szczególnie niepokojących objawów, ale jest za wcześnie na ostateczną ocenę. Okaże się to po bardziej szczegółowym badaniu w SOR, z udziałem specjalisty ginekologa i chirurga urazowego. Jeżeli to badanie nie wykaże poważnych obrażeń, to jeszcze konieczna będzie wielogodzinna obserwacja, bo niektóre następstwa wypadku, zwłaszcza dotyczące losów dziecka, mogą się ujawnić po dłuższym czasie. Mężczyzna chce zaraz jechać do szpitala, ale lekarka radzi mu, by po takim przeżyciu nie prowadził sam, lecz skorzystał z uprzejmości jednego ze znajomych, który chce go tam zawieźć.

Piśmiennictwo

1.    Hill C.C., Pickinpaugh J.: Trauma and surgical emergencies in the obstetric patient. Surg. Clin. North Am., 2003; 38: 421-440

2.    Chang A.K.: Pregnancy, trauma. eMedicine, Feb 3, 2009

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http:ZAivAiAi.mp.pl Copyright % 1996 - 2007 Medycyna Praktyczna