Ratowanie tonącego

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

5? On Linę

Ratowanie tonącego

Medycyna ratunkowa Ratowanie tonącego

drmed. Jan Ciećkiewicz Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie Data utworzenia: 06.09.2007 Ostatnia modyfikacja: 06.09.2007

Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2007/07, Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2007/06 Zamów publikację Medycyna Praktyczna Pediatria 2007/06

kupuję

, Medycyna Praktyczna Onkologia 2008/03

kupuję

zawierającą ten artykuł

Piękny, upalny dzień nad Bugiem, zachęcający do kąpieli w rzece. Lekarz podróżujący samochodem z rodziną zatrzymuje się na odpoczynek przy dzikiej plaży. Jest na niej kilkanaście osób, w tym grupa kąpiących się młodych ludzi. Zaczynają właśnie wychodzić z wody. Lekarz mówi swoim dzieciom o zasadach bezpieczeństwa wchodzenia dowody, kiedy nagle słyszy wołanie: "Władek! Odzie jest Władek? On się chyba nie utopił!" Rozgląda się i widzi kilka metrów od brzegu unoszącego się bezwładnie na wodzie kilkunastoletniego chłopca, z twarzą zanurzoną w wodzie.

Bardzo często tonięcie nie jest zauważone przez inne osoby kąpiące się lub przebywające na brzegu. Tonący stara się przede wszystkim "łapać" powietrze, więc praktycznie nie może krzyczeć, a jego rozpaczliwe ruchy są częściej zauważane przez ratowników w miejscach strzeżonych niż przez współtowarzyszy kąpieli lub osoby postronne. Dlatego do większości utonięć dochodzi na wodach otwartych i niestrzeżonych.

Szansa uratowania tonącego zależy od czasu uniemożliwienia oddychania przez wodę znajdującą się w drogach oddechowych. Chłopca trzeba jak najszybciej przeciągnąć do miejsca, w którym możliwe będzie przywrócenie wentylacji, a następnie wyciągnąć go z wody, ale nie można przy tym zapominać o własnym bezpieczeństwie. Rokrocznie kilka osób tonie przy próbach ratowania, podejmowanych przez ludzi nieprzeszkolonych w ratownictwie wodnym. Zwykła umiejętność pływania może nie wystarczyć. Dlatego osobom nieprzeszkolonym się zaleca, aby unikali wchodzenia do wody, a działanie, jeśli to tylko możliwe, powinno się ograniczać do rozmowy z tonącym w celu opanowania jego paniki, która poprzez hiperwentylację może doprowadzić do omdlenia, oraz do prób dosięgnięcia ratowanego kijem lub częścią ubrania, czy też rzucenia mu liny lub rzutki ratunkowej. Można do tonącego podpłynąć łodzią, jeśli jest dostępna i nie wiąże się to z dodatkowymi zagrożeniami. Wchodzić do wody, jeśli nie ma się odpowiedniego przeszkolenia, można tylko w ostateczności. Niestety sytuacja, w jakiej się znalazł teraz lekarz, do takich właśnie należy, a wtedy powinno się miecze sobą jakiś nietonący przedmiot lub formować łańcuch ludzi wzajemnie się ubezpieczających. Najlepiej, żeby osoby umiejące pływać były na przodzie.

Oprócz szybkiego rozpoczęcia ratowania tonącego należy możliwie szybko powiadomić służby ratownicze, w tym wypadku Pogotowie Ratunkowe (tel. 999 lub 112) albo Straż Pożarną (tel. 998), a na wodach patrolowanych przez Wodne Ochotnicze Pogotowia Ratunkowe zadzwonić pod numer 601 100 100.

Lekarz prosi żonę o wezwanie pomocy i zaopiekowanie się dziećmi, żeby z ciekawości nie wpadły do wody, a sam kieruje kolegami tonącego chłopca, by tworzony przez nich łańcuch poruszał się jak najdłużej przez miejsce płytkie. Wie, że w rzece trzeba zwracać uwagę, czy nie widać zawirowań na powierzchni wody, a więc miejsc niebezpiecznych także dla podejmujących próbę ratowania tonącego. I rzeczywiście niedaleko od miejsca kąpieli pozostałych osób jest wir, który mógł być przyczyną tonięcia nieuważnego chłopca. Łańcuch trzymających się ludzi omija miejsce zawirowania, a pierwszyz nich chwyta tonącego za rękę. Udaje się przeciągnąć chłopca na wodę sięgającą nieco powyżej pasa i obrócić go na wznak (p. Uraz głowyz utratą świadomości [ryc. 1]). Prawdopodobieństwo towarzyszącego urazu kręgosłupa jest niewielkie (ok. 0,5%), ponieważ okoliczności nie wskazują na taką możliwość. Nie jest więc tym razem konieczna stabilizacja kręgosłupa szyjnego przed rozpoczęciem resuscytacji. Zagrożenie urazem kręgosłupa się zwiększa, jeśli tonący skakał do wody albo doznał ewidentnego urazu, na przykład przy wywrotce skutera wodnego lub od uderzenia bomem na żaglówce przed wpadnięciem do wody. Jeżeli nie ma odpowiedniego sprzętu do unieruchomienia kręgosłupa (p. Uraz głowyz utratą świadomości [ryc. 2]), wówczas trzeba przynajmniej ograniczać maksymalnie ruchy głowy i szyi.

Pierwszym i najważniejszym celem postępowania z pacjentem po epizodzie tonięcia jest zniesienie niedotlenienia. Natychmiastowe rozpoczęcie oddechów ratowniczych zwiększa przeżywalność, więc lekarz rozpoczyna je już w płytkiej wodzie. Na ich rozpoczęcie w wodzie głębokiej mogą sobie pozwolić tylko wykwalifikowani ratownicy wodni.

Woda. która dostała się do płuc, nie jest przeszkodą w prowadzeniu wentylacji i nie trzeba próbować jej usuwać, bo zwykle jej ilość jest niewielka i szybko się wchłania. Aspiracja 1-3 ml wody na kilogram masy ciała może jednak spowodować upośledzenie wymiany gazowej poprzez rozkład surfaktantu płucnego (w wodzie słodkiej) lub rozcieńczenia go i wypłukania (w wodzie słonej). Może to jednak mieć znaczenie tylko dla dalszej opieki, jeśli się powiedzie akcja ratunkowa. Zwykły sposób udrożnienia dróg oddechowych przez odgięcie głowy i podciągnięcie palcami drugiej ręki żuchwy ratowanego nie ułatwia wykonywania oddechów, gdyż w takim ustawieniu rąk trudno jest zacisnąć skrzydełka nosa, a głowa ratowanego zanurza się przy nich w wodzie. Zwykle łatwiej jest podtrzymywać głowę jedną ręką, drugą unosić żuchwę, a oddechy ratownicze prowadzić sposobem usta-nos (ryc.), co bywa możliwe nawet wtedy, kiedy w jamie ustnej są wodorosty.

Próby uciskania klatki piersiowej są w wodzie nieskuteczne, nawet u poszkodowanego położonego na desce, i nie należy ich podejmować, żeby nie tracić czasu.

Tonący jest więc szybko holowany do brzegu, a wtym czasie lekarz prowadzi sztuczną wentylację. Wyjęcie ratowanego na brzeg nie jest łatwe i wymaga współdziałania kilku osób, tak byzachować pozycję horyzontalną i nie narażać kręgosłupa szyjnego. Każda deska podłożona pod ratowanego może być pomocna. Zachowanie pozycji horyzontalnej jest konieczne ze względu na rozwijającą się u przebywających pod wodą hipowolemię, będącą skutkiem działania na zanurzone ciało ciśnienia hydrostatycznego. Przy urazach kręgów szyjnych w znacznym odsetku przypadków może się też rozwinąć wstrząs rdzeniowy wskutek przerwania ciągłości rdzenia kręgowego, które poza cztero koń czyn owym porażeniem powoduje także przerwanie dróg sygnałów wysyłanych z ośrodkowego układu nerwowego do nadnerczy.

Po wyjęciu na brzeg, jeśli ratowany nie podejmuje oddechu, należy prowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową w standardowym rytmie 30 uciśnięć środkowej części mostka na głębokość 4-5 cm, z szybkością około 100 razy na minutę, na przemian z dwoma oddechami ratowniczymi. W przypadku dziecka, jeśli wentylacja sztuczna nie była prowadzona wcześniej w wodzie, pojedynczy ratownik zaczyna resuscytację krążeniowo-oddechową od 5 oddechów, a później zachowuje proporcję 30 uciśnięć klatki piersiowej do 2 oddechów. Jeśli pomocy udziela co najmniej 2 ratowników medycznych, powinni zachować proporcję 15:2 (u dziecka bez cech pokwitania). Ponieważ chłopiec jest drobnej budowy, lekarz uciska jego klatkę piersiową jedną ręką, a nie dwoma jak przy resuscytacji dorosłego. Pamięta, by wdmuchiwać taką objętość powietrza jak przy normalnym oddychaniu, w czasie około 1 sekundy, oraz że podatność płuc może się szybko pogorszyć i trzeba będzie wdmuchiwać powietrze pod większym niż zwykle ciśnieniem. Do prowadzenia oddechów ratowniczych można użyć wożonej w apteczce samochodowej maseczki do oddychania. Wdmuchiwaniu powietrza do żołądka, co może przyśpieszyć regurgitację, do pewnego stopnia zapobiega równoczesne, lekkie uciskanie chrząstki pierścieniowatej przez inną osobę.

W przeciwieństwie do wody w płucach woda wypita przez tonącego podczas prób ratowania się stwarza duże problemy podczas resuscytacji. Regurgitacja występuje w 2/3 przypadków, w których prowadzi się oddechy ratownicze i w ponad 80% przypadków, jeśli uciska się klatkę piersiową. Grozi to oczywiście trudnością w utrzymaniu drożności dróg oddechowych i stwarza duże niebezpieczeństwo zachłyśnięcia. Kiedy dochodzi do regurgitacji, należy obrócić ratowanego na bok i usunąć treść pokarmową (służby ratownicze mogą użyć do tego celu ssaka). Jeśli regurgitacja zagraża osobie z podejrzeniem urazu kręgosłupa, obracanie na bok musi się odbywać z równoczesną stabilizacją kręgosłupa szyjnego, a więc przy udziale kilku osób i pod kierunkiem osoby trzymającej głowę poszkodowanego.

Lekarz prowadzi resuscytację krążeniowo-oddechową do przyjazdu karetki Pogotowia Ratunkowego. Kierujący przybyłym na miejsce zespołem ratownictwa medycznego rozpoczyna od sprawdzenia drożności dróg oddechowych i wentylacji 100% tlenem z użyciem worka samorozprężalnego z maską twarzową w proporcji 2 oddechy na 30 uciśnięć klatki piersiowej. Następnie na chwilę przerywa czynności resuscytacyjne, aby przyłożyć do klatki piersiowej, po jej osuszeniu, łyżki defibrylatora (jedną poniżej prawego obojczyka wzdłuż mostka, drugą poniżej i na lewo od lewej brodawki sutkowej, z siłą nacisku ~10 kG; miejsca te wcześniej pokrywa żelem). Na ekranie defibrylatora ukazuje się zapis świadczący o migotaniu komór, więc wzywa inne osoby do odsunięcia się od poszkodowanego i wykonuje defibrylację elektryczną pojedynczym wyładowaniem (u dzieci energia wyładowania wynosi 4 J/kg, a u dorosłych zależy od typu defibrylatora: jednofazowy - 360 J, dwufazowy - 150-200 J). Lekarz stwierdza powrót rytmu zatokowego, chłopiec nie odzyskuje jednak świadomości, ale zaczyna lekko ruszać kończynami. Ze względu na utrzymującą się niewydolność oddechową kierujący zespołem ratowniczym wykonuje intubację dotchawiczą i kontynuuje sztuczną wentylację 100% tlenem z użyciem worka samorozprężalnego. Inny ratownik rozpoczyna leczenie hipowolemii, podłączając dożylny wlew 0,9% roztworu NaCI. Chłopiec zostaje przeniesiony na noszach do karetki i odjeżdża do szpitala.

Dzieci lekarza i wszyscy zgromadzeni wokół otrzymali smutną lekcję poglądową, jak niebezpieczna może być kąpiel w miejscach nieznanych i niestrzeżonych. W przypadkach tonięcia z reguły rozpoczyna się ratowanie tonącego i prowadzi się resuscytację krążeniowo-oddechową, ponieważ trudno ocenić z całą pewnością, jak długo poszkodowany naprawdę nie oddychał. Jako czas graniczny przyjmuje się udowodnione przebywanie pod wodą przez 30 minut, co prawie nigdy nie jest pewne, jednak opisano przeżycie po dłuższym czasie. Uważa się często, że dołączające się wyziębienie działa ochronnie na korę mózgową. Jest to jednak na pewno prawdziwe tylko wtedy, gdy do tonięcia dochodzi w bardzo zimnej wodzie, zwłaszcza u dzieci, gdyż wówczas wewnętrzna temperatura ciała szybko się obniża. Istnieją opisy skutecznego leczenia po 60 i 88 minutach zanurzenia. Decyzja o zaprzestaniu resuscytacji jest trudna i raczej nie powinna być podejmowana poza szpitalem, nie ma bowiem jednego czynnika, który ze 100% pewnością informowałby o dobrym albo złym rokowaniu. Niemniej jednak u 60% osób przywożonych do oddziałów ratunkowych w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej po epizodach tonięcia stwierdza się tam w końcu zgon, a większość spośród uratowanych ma trwałe ubytki neurologiczne. Udaje się jednak czasem uratować tonących w sytuacjach na pozór beznadziejnych.

Piśmiennictwo

1. Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Europejska Rada Resuscytacji, Polska Rada Resuscytacji. Kraków, 2005. www.prc.krakow.pl

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http:/MiAm\>.mp.pl Copyright % 1996 - 2007 Medycyna Praktyczna