Udar cieplny

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

*

BEOn Linę

Udar cieplny

Medycyna ratunkowa Udai cieplny

drmed. Jan Ciećkiewicz

Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie

Data utworzenia: 18.08.2008

Ostatnia modyfikacja: 18.08.2008

Zamów publikację Medycyna Praktyczna 2008/08

kupuję

zawierającą ten artykuł

Nadeszła kolejna fala letnich upałów. Od 3 dni temperatura nie spada poniżej 30°C, a w południe dochodzi do 40°C; w dodatku jest wilgotno. Grupa podróżujących samochodem przyjaciół, wśród których jest lekarz, przejeżdża przez małe miasteczko. Z powodu jakiegoś zamieszania na rynku zwalniają i widzą leżącą kobietę, a wokół niej kilka osób machających na nich rękami. Samochód się zatrzymuje i lekarz wysiada. Teraz widzi, że na chodniku leży starsza, zażywna kobieta, która ma drgawki. Pierwsza myśl, że to napad padaczki. Jednak z bliska lekarz stwierdza, że kobieta swobodnie i szybko oddycha (A i B), ma mocno zaczerwienioną, pokrytą potem i gorącą skórę twarzy, tętno na tętnicy promieniowej jest dobrze wyczuwalne i niezbyt szybkie (C) oraz że nie reaguje na głos, ale po uszczypnięciu cofa rękę (D).

Dominują zatem zaburzenia świadomości. Obecny na miejscu mąż kobiety mówi, że czekali na autobus, bo chcieli jechać do lekarza. Żona od rana była rozdrażniona i skarżyła się na bolesne kurcze łydek. Na rynku poczuła się słaba, a po jakimś czasie, kiedy poszedł kupić wodę do picia, upadła. Pokazuje też opakowania leków, które kobieta stale zażywa (metoprolol o przedłużonym uwalnianiu i hydrochlorotiazyd z amilorydem). Wprawdzie podobne objawy w innych warunkach mogłyby wymagać dalszego różnicowania, jednak przy tak wyraźnych warunkach atmosferycznych są one wystarczające do wstępnego rozpoznania udaru cieplnego i rozpoczęcia leczenia. Lekarz informuje o tym męża chorej i prosi przyjaciół o pomoc przy przeniesieniu jej z nasłonecznionego chodnika wzacienione i osłonięte miejsce (ryc.), gdzie będzie można chorą częściowo rozebrać, i o przyniesienie ze sklepu kilku butelek wody, ale nie z chłodziarki. Wybierają przedsionek stojącego w rynku kościoła. Lekarz sam wzywa telefonicznie pogotowie ratunkowe, przedstawiając się i zwracając uwagę, że może być potrzebne podawanie leków, a być może zaawansowane zabiegi resuscytacyjne. Ambulans może przyjechać do 20 minut. Nie ma więc czasu do stracenia. Ktoś z przygodnych świadków zdarzenia mówi, że uczyli go w ramach BHP, iż przy udarze cieplnym skóra jest sucha i gorąca. Lekarz wyjaśnia, że ustanie pocenia się i sucha skóra są późnymi objawami udaru.

Ryc. Bezpieczne przenoszenie osoby nieprzytomnej, która nie jest ofiarą urazu, pizez dwie osoby

Udar cieplny jest ostatnim ogniwem reakcji organizmu na przegrzanie, które występuje, jeśli ustrój nie jest w stanie odprowadzić nagromadzonego nadmiaru ciepła. Przegrzanie z kurczami cieplnymi i wyczerpanie cieplne są tylko kolejnymi, wstępnymi etapami tej reakcji, ale jeśli odpowiednimi zachowaniami zapobiega się przegrzaniu lub jeśli odpowiednio wcześnie rozpocznie się leczenie, polegające na schładzaniu organizmu i uzupełnianiu utraconej wody- może nie dojść do udaru. Kiedy temperatura wnętrza ciała wzrasta jednak do 41 °C, a zwłaszcza gdy przekracza tę wartość, dochodzi do głębokich zmian na poziomie komórkowym i to w wielu tkankach, choć w oc2y rzucają się przede wszystkim objawy z ośrodkowego układu nerwowego. Zmiany te polegają na rozpoczęciu procesów denaturacji białek i uszkodzeniu fosfolipidów błon komórkowych. Istnieją osobnicze różnice zdolności do znoszenia temperatury wnętrza ciała wynoszącej 42°C - od 45 minut do 8 godzin. Prawie wszystkie komórki produkują białka szoku cieplnego (HSP), które mają działanie ochronne. Małe ilości HSP, stwierdzane u ludzi w podeszłym wieku, przy braku aklimatyzacji do gorąca lub przy predyspozycji genetycznej, wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru cieplnego, występujące we względnym nadmiarze HSP mogą natomiast "znaczyć" komórki śródbłonka naczyń, co powoduje, że są one rozpoznawane jako obce i niszczone przez nasilającą się ogólnoustrojową reakcję zapalną (SIRS), która z kolei uruchamia stresową reakcję neurohormonalną. Równocześnie następuje przemieszczenie znacznej ilości krwi z dużych naczyń krwionośnych do naczyń obwodowych, co może prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego i zmniejszenia przepływu trzewnego, to zaś może zwiększać przepuszczalność ściany przewodu pokarmowego dla bakterii. Obraz kliniczny przypomina wstrząs septyczny, z hiperalbo hipodynamicznym krążeniem, a do śmierci dochodzi na skutek szybko rozwijającej się niewydolności wielonarządowej (MOF). Na udar cieplny podatne są zwłaszcza małe dzieci, które nie mają wykształconych mechanizmów termoregulacji, także ludzie starsi, samotni, z chorobami układu krążenia i z różnych powodów niemogący sami zadbać o siebie, a także będący pod działaniem leków wpływających na zdolność do pocenia się (antycholinergicznych, neuroleptyków, antyhistaminowych), leków moczopędnych, £>ete-blokerów i pacjenci z chorobami skóry. Ta właśnie grupa to najczęstsze ofiary udaru cieplnego, który w sierpniu 2003 roku, podczas przedłużającej się fali upałów, spowodował we Francji śmierć ponad 14 000 ludzi.

Poza klasycznym udarem cieplnym jest jeszcze druga jego postać - udar w wyniku nadmiernej własnej produkcji ciepła poprzez wysiłek fizyczny wykonywany w wysokiej temperaturze otoczenia (hipertermia wysiłkowa). Ta postać choroby dotyczy głównie ludzi młodych, w wieku produkcyjnym i intensywnie trenujących sportowców oraz żołnierzy podczas ćwiczeń lub akcji bojowej. Od opisanego powyżej klasycznego udaru różni się ona znacznie większym prawdopodobieństwem wystąpienia rabdomiolizy z uwalnianiem mioglobiny i w konsekwencji, przy spadku przepływu nerkowego, zagrożeniem ostrą niezapalną niewydolnością nerek.

Lekarz zdaje sobie sprawę, że najistotniejszym elementem postępowania jest możliwie szybkie ochłodzenie, aby powstrzymać uszkadzające działanie ciepła. Przy szybkim wdrożeniu chłodzenia śmiertelność wynosi "tylko" 10% w porównaniu z dochodzącą do 70%, jeśli chłodzenie rozpoczyna się po 2 godzinach od wystąpienia objawów. Salicylany, niesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol są w tych przypadkach zupełnie nieskuteczne. Dlatego z pomocą męża zdejmuje on z chorej wierzchnią odzież, skrapia jej tułów i kończyny dość obficie letnią wodą i trzymając w rękach część odzieży zaczyna nią wachlować. Pomaga mu wtym zdjętą kamizelką mąż pacjentki. W temperaturze otoczenia przewyższającej temperaturę ciała utrata ciepła przez promieniowanie i przewodzenie jest bardzo ograniczona.

Skuteczne jest natomiast parowanie z powierzchni skóry i z płuc, zwłaszcza nasilone ruchem powietrza, który lekarz wywołuje. Ktoś pyta, dlaczego nie używać bardzo zimnej wody, co mogłoby przyśpieszyć chłodzenie. Lekarz odpowiada, że zimna woda może spowodować dreszcze, a to z kolei zwiększa produkcję ciepła. Przy zanurzeniu w zimnej wodzie, co było niegdyś powszechnie stosowane, może dodatkowo dojść do obkurczenia naczyń podskórnych, i to praktycznie uniemożliwi odbiór wewnętrznego ciepła przez skórę, do której nie dopłynie w odpowiedniej ilości ciepła krew. Inne techniki chłodzenia, stosowane w szpitalu, jak płukanie lodowatym płynem fizjologicznym otrzewnej, opłucnej, żołądka, wlewy doodbytnicze i chłodzące kołdry nie okazały się równie skuteczne, a wiążą się z rozmaitymi powikłaniami. Lekarz się martwi, że nie mając leków, nie może opanować u chorej drgawek, które też powodują wytwarzanie ciepła i utrudniają chłodzenie.

W końcu nadjeżdża zespół ratownictwa medycznego z lekarzem i ratownikiem, który szybko mierzy temperaturę na błonie bębenkowej. Okazuje się, że choć skóra wydaje się już chłodniejsza, to wynosi ona jeszcze 41 °C. Pacjentka zostaje umieszczona w karetce, w której włączono silny wentylator. Podczas transportu jej stan będzie standardowo monitorowany (pulsoksymetria i EKG) i kontynuowane będzie zwilżanie skóry i chłodzenie nawiewem. Po wkłuciu dożylnym chora otrzymuje tą drogą powoli 10 mg diazepamu (dawka dla dzieci 0,05-0,3 mg/kg i.v. w ciągu 2-3 min, nie przekraczając dawki 5 mg u dzieci <5. rż. i 10 mg u dzieci >5. rż.). Obecnie w celu zmniejszenia pobudzenia, opanowania drgawek lub dreszczy poleca się również midazolam w dawce 0,01-0,05 mg/kg i.v. Chora ma także podłączony wlew kroplowy, ale ponieważ jej ciśnienie tętnicze wynosi 110/70 mm Hg (co znaczy, że średnie ciśnienie tętnicze wynosi 83 mm Hg), nie ma potrzeby bardzo szybkiego przetaczania. Można bowiem liczyć na to, że po schłodzeniu część krwi z obwodu powróci do łożyska centralnego i ciśnienie wzrośnie. Lekarz karetki mówi, że na pacjentkę czeka już łóżko na oddziale intensywnej terapii, więc ruszają w drogę do szpitala. Przyjaciele lekarza, dla których zdarzenie było wielkim przeżyciem, pytają, co ją teraz czeka. Lekarz wyjaśnia, że w czasie do 40 minut powinno się doprowadzić do spadku temperatury wnętrza ciała, ale nie poniżej 39°C, aby nie ryzykować przejścia w hipotermię. Następnie zespół lekarski będzie się koncentrował na ustabilizowaniu krążenia i opanowaniu wstrząsu oraz na możliwie szybkim wychwyceniu objawów uszkodzenia poszczególnych narządów i na stosownym ich leczeniu. Trzeba się liczyć z niewydolnością oddechową (rozwojem ARDS) i z niewydolnością nerek, która może być szczególnie groźna, jeśli wystąpi w przebiegu rabdomiolizy. Prawie zawsze występuje uszkodzenie wątroby, które objawia się zwykle przemijającym zwiększeniem aktywności aminotransferaz. Może również dojść do krwawień do przewodu pokarmowego. Rokowanie jest zawsze poważne, mimo że jest to choroba, której można doskonale zapobiegać.

Lekarz dziękuje przyjaciołom i przygodnym świadkom za pomoc. Stracili wprawdzie około pół godziny, ale przez szybkie wdrożenie właściwego leczenia na pewno zwiększyli szansę na uratowanie chorej życia. Piśmiennictwo

1.    Helman R.S., Habal R.: Heatstroke. www.emedicine.com/MED/topic956.htm

2.    Tek D., Olshaker J.S.: Heat illness. Emerg. Med. Clin. Norlh Am., 1992; 10: 299-310

3.    Europejska Rada Resuscytacji: Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo-oddechowej, www.prc.krakow.pl

4.    Heat exhaustion vs. heat stroke. www.usariem.army.mil/heatill/htstroke.htm

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http:/MiAiw.mp.pl Copyright % 1936 - 2007 Medycyna Praktyczna