sposób podania�ta2 mimetyku w zaostrzeniu astmy

BISOn Linę

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Czy sposób podania beta₂-mimetyku w zaostrzeniu astmy wpływa na skuteczność leczenia?

Porównanie skuteczności dwóch metod podawania óeto₂-mimetyków w leczeniu zaostrzenia astmy oskrzelowej - metaanaliza

na podstawie: Holding chambers (spacers) versus nebuliseisfoi heta-agonist tieatment of acute asthma (review)

Christopher J. Cates, James A. Crilly, Brian H. Rowe

Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006; issue 2. Art. No.: CD000052. DOi: 10.1002/1465165d.CD000052.pob2

data ostatniej aktualizacji: 21.07.2006

Data utworzenia: 27.07.2009

Ostatnia modyfikacja: 27.07.2009

Zamów publikację Medycyna Praktyczna Pediatria 2009/04

kupuję

zawierającą ten artykuł

Skróty: FEV₁ - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa, GKS - glikokortykosteroid, PEF - szczytowy przepływ wydechowy, WTvlD - średnia ważona różnic, MDI - inhalator ciśnieniowy z dozownikiem

opracowali: lek. Magdalena Miernik-Jaeschke, dr med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke, MD, MSc, dr med. Bożena Dubiel konsultowała prof. dr hab. med. Anna Bręborowicz Klinika Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Dziecięcej II Katedra Pediatrii - Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Wprowadzenie

Zaostrzenie (napad) astmy oskrzelowej stanowi częstą przyczynę wizyt dzieci i dorosłych zarówno w gabinetach lekarzy pierwszego kontaktu, jak i na oddziałach ratunkowych. Podczas napadu astmy światło dróg oddechowych ulega zwężeniu z powodu obrzęku błony śluzowej, nadmiernego wydzielania gruczołów śluzowych i skurczu mięśni oskrzeli. Zgodnie z wytycznymi lekami pierwszego wyboru w leczeniu napadu astmy u dzieci są wziewne £>ete-mimetyki (p. Leczenie astmy u dzieci- cz. f; cz. ii; cz. iii; cz. V! - przyp. red). Bardzo istotne jest podanie leków, tak aby dotarły do obwodowych dróg oddechowych, gdyż tylko wówczas skutecznie zmniejszają skurcz mięśni oskrzeli. W celu zwiększenia dostępności biologicznej leki wziewne podaje się w nebulizacji lub za pomocą inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem (metered-dose inhafer- MDI) przez komorę inhalacyjną. Zalecana jest nebulizacja; metoda ta ma jednak pewne ograniczenia - wymaga specjalistycznego sprzętu (nebulizatora lub źródła gazu - tlenu lub powietrza) oraz dostępu do źródła energii elektrycznej. Dlatego od lat prowadzone są badania, w których ocenia się skuteczność leczenia zaostrzenia astmy £>ete-mimetykami podawanymi za pomocą MDI przez komorę inhalacyjną. Metoda ta jest tańsza niż nebulizacja i może być stosowana szybko i w każdych warunkach. Ma to ogromne znaczenie zwłaszcza dla chorych leczonych poza szpitalem.

Pytanie kliniczne

Czy podawanie dorosłym i dzieciom podczas zaostrzenia astmy oskrzelowej wziewnych £>ete₂-mimetykówza pomocą MDI przez komorę inhalacyjną jest równie skuteczne i bezpieczne, jak podawanie tych leków w nebulizacji?

Metodyka

przegląd systematyczny z metaanalizą badań z randomizac ją (jest to aktualizacja i poszerzenie metaanalizy przeprowadzonej w 2003 roku - p. Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2005, s. 65-66-przyp. red)

Dobór badań

Przeszukano bazy danych: the Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, Embase, CINAHL, AMED and PsycINFO.

Analizą objęto badania z randomizacją, w których porównywano skuteczność i bezpieczeństwo dwóch metod podawania wziewnych £>ete₂-mim etyków: za pomocą MDI przez komorę inhalacyjną oraz w nebulizacji, w leczeniu napadu astmy oskrzelowej u dorosłych i dzieci w wieku >2. roku życia (leczonych na oddziale ratunkowym, pozaszpitalnie lub hospitalizowanych).

Interwencja

Chorzy otrzymywali losowo odpowiednio:

- £>ete₂-mimetyk wziewnyza pomocą MDI przez komorę inhalacyjną (spejser);

- taki sam £>ete₂-mimetyk wziewny w nebulizacji.

W poszczególnych badaniach stosowano: salbutamol (27 badań), terbutalinę (5), metaproterenol (2), fenoterol (1); w 1 badaniu nie podano nazwy leku. Proporcja dawek £>ete₂-mimetyku podanego za pomocą MDI i w nebulizacji wynosiła od 1:1 do 1:13. Analizą objęto zarówno badania, w których wziewne £>ete₂-mimetyki stosowano w monoterapii, jak i badania, w których stosowano leczenie skojarzone - dodatkowo chorzy otrzymywali: GKS podawany ogólnoustrojowo (13 badań), aminofilinę (3), bromek ipratropium wziewnie (1) i tlen (9).

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

- główne: (1) konieczność hospitalizacji (w badaniach, którymi objęto chorych leczonych pozaszpitalnie i na oddziale ratunkowym), (2) czas hospitalizacji (w badaniach, którymi objęto chorych hospitalizowanych);

- dodatkowe: (1) czas pobytu na oddziale ratunkowym, (2) zmiana częstotliwości oddechów, (3) zmiana wartości parametrów gazometrii krwi, (4) zmiana częstotliwości rytmu serca, (5) drżenia, (6) zmiana nasilenia objawów klinicznych, (7) zmiana wyników badań czynnościowych płuc (FEV₁, PEF), (8) stosowanie GKS, (9) nawrót objawów.

Wyniki

Analizą objęto 33 badania, w których uczestniczyło 2508 dzieci (śr. wiek 2-12 lat) i 642 dorosłych (śr. wiek 23-43 lat). 27 ztych badań przeprowadzono na oddziałach ratunkowych lub w gabinetach lekarzy pierwszego kontaktu (2295 dzieci i 614 dorosłych), a 6 badań obejmowało chorych hospitalizowanych (213 dzieci i 28 dorosłych).

W badaniach obejmujących chorych leczonych na oddziale ratunkowym lub w warunkach pozaszpitalnych w grupie, w której £>ete₂-mimetyk podawano za pomocą MDI przez komorę inhalacyjną, w porównaniu z grupą, w której lek podawano w nebulizacji, stwierdzono:

- podobne ryzyko hospitalizacji u dzieci (RR: 0,72 [95% Cl: 0,47-1,09); 8 badań, n = 612) i u dorosłych (RR: 0,97 [95% Cl: 0,63-1,49); 8 badań, n = 524) oraz liczone łącznie (RR: 0,83 [95% Cl: 0,61-1,12]);

- krótszy czas pobytu na oddziale ratunkowym w grupie dzieci (WMD: -0,53 h [95% Cl: od -0,62 do -0,44); 3 badania, n = 396), ale podobny w grupie dorosłych (WMD: 0,02 h [95% Cl: od -0,40 do 0,44); 2 badania, n = 132]);

- podobne zmiany wartości PEF oraz FEV1 ocenianych po 30 minutach od podania leku oraz po zakończeniu badania zarówno u dzieci, jak i u dorosłych (także w podgrupie dorosłych chorych na astmę ciężką);

- mniejsze zwiększenie częstotliwości rytmu serca w porównaniu z wartością wyjściową u dzieci (WMD: -6,27% [95% Cl: od -8,29 do -4,25]; 8 badań, n = 620), a podobne zmiany częstotliwości rytmu serca u dorosłych (WMD: -1,23% [95% Cl: od -4,06 do 1,60]; 7 badań, n = 376);

- podobne zmiany częstotliwości oddechów oraz saturacji krwi tętniczej zarówno u dzieci, jak i u dorosłych;

- podobny odsetek chorych (zarówno dzieci, jak i dorosłych), którzy otrzymali GKS;

- mniejsze ryzyko wystąpienia drżenia mięśniowego u dzieci (RR: 0,65 [95% Cl: 0,66-0,98]; 2 badania, n = 109), a podobne u dorosłych (RR: 1,12 [95% Cl: 0,66-1,90]; 4 badania, n = 234).

Ocena ryzyka nawrotu zaostrzenia astmy była trudna do jednoznacznej interpretacji ze względu na różne definicje tego punktu końcowego w poszczególnych badaniach.

W badaniach obejmujących chorych hospitalizowanych w grupie, w której £>ete₂-mimetyk podawano za pomocą MDI przez komorę inhalacyjną, w porównaniu z grupą, w której lek podawano w nebulizacji, stwierdzono:

- podobny czas trwania hospitalizacji zarówno u dzieci (WMD: 0,29 dnia [95% Cl: od -0,21 do 0,79]; 1 badanie, n = 60), jak i u dorosłych (WMD: -0,60 dnia 95% Cl: od -3,23 do 2,03]; 1 badanie, n = 18).

Wnioski

U dzieci i dorosłych z zaostrzeniem astmy, leczonych na oddziale ratunkowym lub w warunkach pozaszpitalnych, podawanie £>ete₂-mimetyku za pomocą MDI przez komorę inhalacyjną jest co najmniej tak samo skuteczne i bezpieczne, jak stosowanie leku w nebulizacji, a u dzieci może być nawet korzystniejsze. Autorzy przeglądu zaznaczyli, że w przeglądzie nie uwzględniono chorych na astmę zagrażającą życiu.

Komentarz

Terapia inhalacyjna jest najważniejszą, a zarazem podstawową metodą leczenia chorych na astmę oskrzelową zarówno w leczeniu przewlekłym, jak i podczas zaostrzeń. Powodzenie leczenia zależy od wyboru odpowiedniego leku, dawki, a także od zastosowania odpowiedniej dla danego chorego i danej sytuacji klinicznej techniki inhalacji. Dlatego duże znaczenie ma zaplanowanie w ramach rutynowej konsultacji lekarskiej odpowiedniego sposób postępowania w przypadku zaostrzenia astmy. Leczenie musi być wówczas wdrożone natychmiast, powinno być skuteczne, akceptowane przez chorego i gwarantować faktyczne przyjęcie odpowiedniej dawki zaleconego leku.

Od wielu lat prowadzone są badania porównujące efektywność różnych metod podawania wziewnych leków.[1] Będąca przedmiotem komentowanej metaanalizy ocena efektów podawania w zaostrzeniu astmy szybko działających £>ete₂-mim etyków za pomocą nebulizacji i inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem przez komorę inhalacyjną jest bardzo przydatna, umożliwia bowiem bezpośrednie porównanie skuteczności tych dwóch interwencji. Inne badania porównawcze z zastosowaniem leków nie tylko rozszerzających oskrzela, ale też wziewnych glikokortykosteroidów (GKS) oceniono krytycznie w obszernej metaanalizie Dolovitcha i wsp.[2]

Cates i wsp. dokonali oceny, opierając się na bogatym materiale (33 badania; 2508 dorosłych i 642 dzieci >2. roku życia). W omawianej metaanalizie, w porównaniu z poprzednią analizą tych samych autorów, uwzględniono dodatkowo badania obejmujące chorych hospitalizowanych. Analizowano kliniczne parametry skuteczności, takie jak: konieczność hospitalizacji, czas pobytu na oddziale ratunkowym, częstotliwość oddechów, konieczność podania GKS ogólnoustrojowo, a także zmiany wartości PEF i FEV.,.

Oceniono zarówno efekt dawki pojedynczej, jak i dawek powtarzanych. Stosunek dawek podawanych przez komorę i w nebulizacji był wprawdzie bardzo zróżnicowany (od 1:1 do 1:13, zawsze na korzyść nebulizacji), uzyskane efekty leczenia były jednak porównywalne. Dużo większe dawki zalecane w nebulizacji wynikają z prawdopodobnych strat leku.

Warto zwrócić uwagę na fakt, że w cytowanych badaniach wykorzystano różne komory inhalacyjne - od standardowych, komercyjnych do wykonanych w warunkach domowych z przystosowanych do tego plastikowych butelek. Porównanie wyników stosowania komory Volumatic z innymi komorami nie ujawniło istotnych różnic w uzyskanych wynikach.

Wyniki uzyskane w grupie otrzymującej lekza pomocą MDI przez komorę inhalacyjną, w porównaniu z nebulizacją, były nieznacznie lepsze w grupie dzieci. Ta obserwacja pozostaje w pewnej sprzeczności z popularnym przekonaniem, że to właśnie dla dzieci nebulizacja jest szczególnie wskazana.[3] Z drugiej strony wyniki te uzasadniają publikowane w kolejnych raportach ekspertówzalecenie, aby ograniczyć nebulizacje do sytuacji bezwzględnie koniecznych.[4] Autorzy tych zaleceń, w tym poprzednich wytycznych GINĄ i aktualnych wytycznych pediatrycznych GINĄ 2009,(5] zwracali uwagę na liczne niedogodności nebulizacji, takie jak czasochłonność, zmienność podanej dawki, konieczność przestrzegania reżimu sanitarnego oraz duże koszty. Zwłaszcza w placówkach opieki zdrowotnej tego elementu nie można pominąć.

Po podaniu leku w nebulizacji wśród objawów niepożądanych u dzieci częściej występowały drżenia. Natomiast nie potwierdziły się wcześniejsze obawy, że podawanie leku przez komorę inhalacyjną wiąże się z ryzykiem desaturacji (hipoksemii). Obawyte wynikały z faktu, że tylko nebulizacja pozwala na równoczesną tlenoterapię. Uważam, że w bardzo ciężkich zaostrzeniach ten aspekt należy uwzględnić, tym bardziej że w analizowanych badaniach nie oceniano chorych z ciężkimi, zagrażającymi życiu zaostrzeniami oraz dzieci poniżej 2. roku życia, a sformułowane w metaanalizie wnioski nie odnoszą się do tych grup chorych.

Argumentem przemawiającym na korzyść stosowania inhalatorów ciśnieniowych z komorą inhalacyjną jest natomiast ich większa dostępność w sytuacjach nagłych (przy zbliżonej do nebulizacji efektywności) oraz możliwość natychmiastowego i niezależnego od miejsca pobytu pacjenta podania leku.

Oprócz głównego kryterium przy doborze techniki leczenia - skuteczności - coraz częściej zwraca się uwagę także na koszty leczenia. Dokonana pod tym kątem wcześniejsza ocena porównywanych w metaanalizie technik wskazuje na mniejsze koszty podawania leków przez komory inhalacyjne. Wniosek ten potwierdziło niniejsze opracowanie.

prof. dr hab. med. Anna Bręborowicz

Klinika Pneumonologii, Alergologii i immunologii Dziecięcej

iii Katedra Pediatrii

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Piśmiennictwo do komentarza

1. Kercsmar C.M.: Current trends in management of pediatrie asthma. Respir. Care, 2003; 48:194-208

2. Dolovich M.B., Ahrens R.C., Hess D.R. i wsp.: Device selection and outeome of aerosol therapy: Evidence-based guidelines. Chest, 2005; 127: 335-371

3. Brand P.L.P.: Inhalation therapy in children with asthma. Minerva Pediatr., 2000; 52:137-142

4. Global Strategy for the Asthma Management and Prevention 2006. Global lnitiative for Asthma 2006. http://Www.ginasthma.org.

5. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. Global lnitiative for Asthma (GINĄ) 2009. http://www.ginasthma.org.

Oceń artykuł pod względem wpływu na praktykę lub poszerzenie wiedzy

Ocena

O O O O O

[ OCEŃ! I

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http:/A>uww.mp.pl Copyright <%> 1996 - 2007 Medycyna Praktyczna