Wiotka klatka piersiowa

BISOn Linę

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Medycyna ratunkowa. Wiotka klatka piersiowa drmed. Jan Ciećkiewicz

Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie

Data utworzenia: 27.04.2009

Ostatnia modyfikacja: 27.04.2009

Zamów publikację Medycyna Praktyczna 2009/04

kupuję

zawierającą ten artykuł

W wiosenną sobotę lekarz wybrał się z przyjaciółmi do podmiejskiego lasu. Postanowili spróbować polecanej ostatnio formy treningu marszowego z kijkami, tzw. nordic walking. Szybki marsz polną drogą wzdłuż lasu i pogawędkę przerwał ryk silników motocyklowych. Ten sam las wybrali sobie bowiem zwolennicy motocrossu. Ich hałas w pewnym momencie ucichł, a idącym ukazała się grupka motocyklistów, stojących wokół leżącego na ziemi mężczyzny i bezradnie rozglądających się dookoła. Dwaj z nich próbują podnieść jęczącego kolegę. Lekarz podchodzi do nich, mówi, że jest lekarzem i poleca, by poczekali, aż zbada leżącego. Ten próbuje coś mówić, więc nie jest głęboko nieprzytomny i ma drożne drogi oddechowe. Koledzy twierdzą, że bardzo szybko wyjeżdżał z zagłębienia, unosząc przednie koło, i przy gwałtownym wyhamowaniu przeleciał w przód, uderzając klatką piersiową o kierownicę. Lekarz obraca go na wznak, przytrzymując za kark (p. Uraz głowy z utratą świadomości), i prosi jedną z osób, by stabilizowała rękami głowę i szyję. Pokazuje jej, jak to robić, i równocześnie ocenia oddech poszkodowanego. Widzi, że ten oddycha płytko, szybko (co 2 sekundy) i z wyraźną trudnością. Ocenia więc oddech jako niewydolny. Skóra jest różowa, sucha, a tętno na tętnicy promieniowej wprawdzie szybkie, ale dobrze wyczuwalne. Zatem główne zagrożenie życia jest spowodowane trudnością w oddychaniu. Lekarz prosi kolegę o zawiadomienie pogotowia ratunkowego, poinformowanie o charakterze i miejscu zdarzenia oraz drodze dojazdu, oraz że na miejscu jest lekarz, który stwierdza niewydolność oddechową, ale nie dysponuje żadnym sprzętem ani lekami.

Sam przystępuje do szybkiej oceny urazowej. Motocyklista ma na głowie kask, którego lekarz na razie nie zdejmuje. Na twarzy poszkodowanego widoczne są lekkie zadrapania, natomiast szyja nie doznała obrażeń. Lekarz rozpina mu kurtkę i podciąga koszulę. Teraz widzi, że przy wdechu klatka piersiowa się unosi, ale część jej ściany po prawej stronie się zapada. Przy wydechu zaś, kiedy ściana klatki piersiowej się zapada, ten sam jej fragment unosi się w górę. Stwierdza więc oddech paradoksalny (paradoksalną ruchomość oddechową części ściany klatki piersiowej), który świadczy o wiotkości klatki piersiowej na skutek złamania więcej niż 3 żeber w przynajmniej 2 miejscach, a prawdopodobnie złamań rozleglejszych. Ponieważ uraz mógł dotyczyć także brzucha i kości udowych, lekarz dotyka brzucha, ale nie stwierdza wzmożonego napięcia; także miednica i kości długie nie wydają się złamane. Teraz wie, że musi się skoncentrować na trudności chorego w oddychaniu. Zdaje sobie sprawę, że jest to problem złożony. Ból związany ze złamaniem kilku żeber skutecznie ogranicza możliwość głębokich wdechów i sam stanowi poważne zagrożenie dla prawidłowej wentylacji. Równocześnie przy paradoksalnej ruchomości oddechowej dużej części ściany klatki piersiowej następuje przemieszczanie się znacznej czasem części powietrza w drogach oddechowych między jednym płucem, a drugim (ruch wahadłowy powietrza), co nie tylko pogarsza utlenowanie krwi, ale przyczynia się także do gromadzenia dwutlenku węgla. Przy wdechu zapadająca się część ściany klatki piersiowej wyciska bowiem część powietrza z dotkniętego urazem płuca do tchawicy i drugiego oskrzela głównego. Odwrotnie przy wydechu, kiedy ta wyłamana część ściany klatki piersiowej się unosi, powoduje wciągnięcie z powrotem części powietrza z niedotkniętego urazem płuca. Oddech jest nie tylko mniej efektywny, ale temu zjawisku może towarzyszyć przesuwanie się śródpiersia.

Lekarz wie też, że wiotkiej klatce piersiowej często towarzyszą jeszcze inne obrażenia mogące zagrażać życiu. Dlatego ogólna śmiertelność ofiar wypadków, u których stwierdza się wiotkość ściany klatki piersiowej, wynosi -50%, choć tylko w kilku procentach jest ona jedyną przyczyną zgonu. Śmiertelność znacznie wzrasta z wiekiem, natomiast u dzieci, mających elastyczną ścianę klatki piersiowej, może nie dochodzić do złamań żeber, ale częściej występują obrażenia narządów klatki piersiowej.

Nie mając żadnej innej możliwości zniesienia bólu, lekarz postanawia częściowo chociaż ograniczyć patologiczną ruchomość klatki piersiowej. Wie bowiem dobrze, że przy wszystkich złamaniach kości unieruchomienie znacznie zmniejsza natężenie bólu. Klęka więc przy chorym i przykładając ręce do wiotkiej części ściany klatki piersiowej zmniejsza jej ruchomość, a unosząc je i opuszczając w rytmie oddechów pozwala na swobodniejszy oddech. I rzeczywiście pacjent mniej jęczy i zaczyna spokojniej oddychać. Lekarz wysyła innych motocyklistów, by czekali na karetkę pogotowia przy głównej drodze i pilotowali ją na miejsce wypadku, licząc na skrócenie czasu dojazdu. Sam wykorzystuje to, że pacjent jest spokojniejszy, i zbiera wywiad według schematu AMPLE (p. Bradykardia jako przyczyna nagłego zasłabnięcia, lub Amputacja urazowa). Dowiaduje się, że nie jest on na nic uczulony (A - affergieś), nie zażywa leków (M - medication), dotychczas miał tylko wycięty wyrostek robaczkowy (P - past end present iiinesses of significance), a ostatni posiłek (L - /asf meai) spożył przed 4 godzinami. O tym jak doszło do wypadku (E - events leading up to the patients's presentation) wie już od jego kolegów.

Po jakimś czasie zaczyna go jednak niepokoić, że pacjent zbladł i zaczyna się pocić. Prosi więc kolegę, żeby w taki sposób jak on dotychczas, ograniczał ruchy paradoksalne klatki piersiowej, a sam, jakzawsze kiedy po wypadku stan chorego ulega pogorszeniu, ponawia badanie według schematu ABCD (p. Uraz głowy z utratą świadomości). Stwierdza teraz, że tętno na tętnicy promieniowej znacznie przyśpieszyło i jest trudniej wyczuwalne, co w połączeniu z wyglądem skóry świadczy, że rozwija się wstrząs. Nie widząc przy tym wypełnienia żył szyjnych, podejrzewa krwawienie wewnętrzne. Badając brzuch, nadal nie stwierdza wzmożonego napięcia powłok. Przykłada więc ucho do klatki piersiowej i zauważa, że szmery oddechowe po prawej stronie są teraz słabiej słyszalne. Przy tak rozległych złamaniach żeber jest bardzo prawdopodobne, że one właśnie są odpowiedzialne za krwawienie do jamy opłucnej.

Na szczęście nadjeżdża zespół ratownictwa medycznego. Dyspozytor wiedząc, o jaki wypadek chodzi, wysłał zespół "S". Lekarz kierujący tym zespołem wymienia informacje z dotychczas udzielającym pomocy.

Następnie poleca podawanie pacjentowi tlenu i decyduje, że przed podjęciem transportu wykona intubację dotchawiczą, jakzawsze po natlenieniu, analgosedacji i zwiotczeniu (p. Uraz głowy z utratą świadomości). W ten sposób nie tylko zabezpieczy drożność dróg oddechowych pacjenta, który w drodze do szpitala będzie otrzymywał analgetyki, ale przejmie pełną kontrolę nad jego wentylacją i równocześnie zapewni jakby "unieruchomienie wewnętrzne" ścian klatki piersiowej. Pacjent zostaje przeniesiony na deskę transportową za pomocą noszy podbierakowych. Ze względu na mechanizm urazu dalej nie można wykluczyć złamania kręgosłupa szyjnego. Zostaje on więc po zdjęciu z jego głowy kasku odpowiednio unieruchomiony w kołnierzu szyjnym (p. Uraz głowy z utratą świadomości). Ratownik wprowadza kaniulę do żyły obwodowej i podłącza kroplówkę z 0,9% NaCI, a lekarz pogotowia po wentylacji czystym tlenem i podaniu leków wykonuje intubację dotchawiczą, starając się nie odchylać głowy do tyłu. Teraz pozostaje szybki transport do szpitala.

Koledzy pechowego motocyklisty pytają, co czeka ich przyjaciela w szpitalu. Lekarz wyjaśnia, że na pewno przejdzie dokładne badania (w pierwszym rzędzie USG klatki piersiowej i brzucha, następnie badania radiologiczne), które wykażą, czy będzie potrzebne leczenie operacyjne. Prawdopodobnie będzie miał wprowadzony dren do jamy opłucnej, żeby kontrolować dynamikę krwawienia, co również może być wskazówką, czy potrzebne będzie otwarcie klatki piersiowej. Przypuszczalnie będzie wymagał przetoczenia krwi, a następnie przez wiele dni leczenia przeciwbólowego.

Na pytanie, czy będzie otrzymywał morfinę, lekarz odpowiada, że obecnie stosuje się raczej ciągłe znieczulenie nadoponowe, co często pozwala na uniknięcie lub skrócenie czasu zależności od respiratora. Stara się to przystępnie wytłumaczyć, ale motocykliści zaczynają naradzać się między sobą, i w końcu jeden z nich pyta, czy i gdzie mogliby oddać krew dla kolegi? Lekarz podaje im więc adres stacji krwiodawstwa, po czym się rozstają. Jeden z towarzyszy lekarza pyta retorycznie: "no i jak osądzić, udała się nam dzisiaj wycieczka czy nie?"

Piśmiennictwo

1. Mancini M.C.: Blunt chesttrauma. e-medicine, Oct. 2008

2. Borman J.B., Aharonson-Daniel L., Savilsky B.S., Peleg K.; the Israeli Trauma Group: Unilateral flail chest is seldom a lethal injury. Emerg. Med. J., 2006; 23: 903-905

3. PHTLS Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Mosby, 2003