Upadek z wysokości

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

5? On Linę

Upadek z wysokości

Medycyna ratunkowa Upadek z wysokości

drmed. Jan Ciećkiewicz

Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie

Data utworzenia: 15.11.2007

Ostatnia modyfikacja: 30.04.2008

Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2007/11

Zamów publikację Medycyna Praktyczna Pediatria 2008/03

kupuję

zawierającą ten artykuł

Trzypiętrowy budynek w osiedlu na obrzeżach miasta, w którym lekarz ma swoją praktykę, jest remontowany. Na dachu pracują dekarze. Lekarz zwracał im uwagę, że są niewłaściwie zabezpieczeni, jednak spotkał się z lekceważącymi uwagami. Miał się w tej sprawie porozumieć z kierownikiem robót, ale zajęli go czekający pacjenci. Teraz usłyszał zza okna krzyk, a zaraz po tym wołanie o pomoc. Przez okno zobaczył leżącego na chodniku robotnika i gromadzących się wokół, wzywających pomocy przechodniów. Lekarz przeprasza badanego pacjenta i wybiega przed budynek, a za nim biegnie pielęgniarka, zabierając ze sobą zestaw pierwszej pomocy. Zbliżając się, widzi około czterdziestoletniego mężczyznę, szczupłej budowy ciała, który leży na wznak z rozłożonymi kończynami, oddycha z wysiłkiem i próbuje coś mówić. Nie widać krwi, więc ryzyko zakażenia tą drogą jest niewielkie. Aby ocenić bezpieczeństwo, lekarz rozgląda się i sprawdza, czy coś może spaść z dachu. Robotnicy przerwali pracę, zatem po upewnieniu się, że nie ma takiego zagrożenia, lekarz klęka przy leżącym i chwyta go oburącz za głowę, stabilizując w ten sposób jego kręgosłup szyjny. Zdaje sobie sprawę, że upadek z dachu trzypiętrowego budynku to gwałtowne wyhamowanie z prędkości około 60 km/h.

Następstwami są na pewno poważne obrażenia kręgosłupa i narządów wewnętrznych. Lekarz poleca więc pielęgniarce wezwanie zespołu ratownictwa medycznego (tel. 090) i poinformowanie, że chodzi o wypadek z jednym poszkodowanym, znajdującym się w stanie zagrożenia życia. Inne dane, które należy przekazać, dotyczą przede wszystkim drogi dojazdu. Teraz lekarz przystępuje do wstępnej oceny podstawowych czynności życiowych (A,B,C,D). Mężczyzna reaguje na głos, więc przedstawia się mówiąc: "jestem lekarzem, zaraz Panu pomogę, proszę się nie ruszać, zanim Pana nie zbadam". Nachylając się nad twarzą badanego i patrząc na jego klatkę piersiową, upewnia się, że drogi oddechowe są drożne, ale jednocześnie widzi, że ranny oddycha z wysiłkiem, płytko i bardzo szybko. Tętno na tętnicy promieniowej jest wyczuwalne, ale bardzo szybkie. Cały czas utrzymuje jego głowę między kolanami, do czasu aż ktoś inny, poproszony o to i pouczony, przejmie zadanie utrzymywania głowy i szyi w pozycji neutralnej. Z oceny wstępnej wynika, że najpoważniejszym zagrożeniem życia jest obecnie rozwijająca się niewydolność oddechowa. Przeprowadzona z kolei szybko oceno urozowo nie wykazała obrażeń głowy, żyły szyjne są widoczne, tchawica jest położona centralnie.

Klatka piersiowa przy uciskaniu z boków nie jest wyraźnie bolesna, osłuchiwaniem - utrudnionym przez hałas uliczny- lekarz stwierdza nieznaczne osłabienie szmerów oddechowych po lewej stronie. Brzuch jest miękki, miednica przy ucisku jest stabilna, ale bolesna z lewej strony. Ciągłość kości długich jest zachowana, a badany silnie reaguje bólem na dotknięcie okolicy lewego stawu skokowego - czucie w kończynach dolnych jest więc zachowane. Na polecenie badany porusza palcami rąk.

Lekarz z doświadczenia wie, że czas oczekiwania na przyjazd ambulansu wyniesie 15-20 minut. Widzi, że poszkodowany ma trudnościz oddychaniem, bierze więc z zestawu pierwszej pomocy maskę twarzową z workiem samorozprężalnym i rozpoczyna wspomaganie oddechu. To powoduje nasilenie bólu. Lekarz zleca więc pielęgniarce, która wróciła po wezwaniu Pogotowia Ratunkowego, wkłucie kaniuli do żyły przedramienia i podanie tą drogą 2 mg morfiny (jeśli nie jest dostępna, można podać dożylnie inny lek przeciwbólowy), a po chwili ponawia wspomaganie oddychania spokojniejszego już pacjenta. Po kilku minutach odczuwa stopniowo narastający opór przy oddychaniu, widzi że skóra pacjenta blednie i pokrywa się potem, a tętno na tętnicy promieniowej jeszcze bardziej przyspiesza i słabnie. Pielęgniarka mierzy ciśnienie tętnicze, które wynosi 80/60 mm Hg. Są to więc objawy wstrząsu. Lekarz zastanawia się, czy rozpocząć przetoczenie płynów, bo trudne do wykluczenia jest krwawienie wewnętrzne, ale obserwuje narastające wypełnienie żył szyjnych. Ponownie więc osłuchuje klatkę piersiową i teraz jest pewien, że nie słyszy szmerów oddechowych po lewej stronie. Jest to zespół objawów wystarczający do rozpoznania odmy prężnej. Równocześnie spełnione są 3 kryteria będące podstawą do decyzji o konieczności odbarczenia igłą nadciśnienia w jamie opłucnej, a mianowicie:

1)    pogłębiająca się niewydolność oddechowa i narastające trudności podczas wentylacji płuc dodatnim ciśnieniem

2)    brak szmerów oddechowych

3)    objawy wstrząsu (skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg).

Przy upadku z wysokości, podobnie jak po każdym urazie spowodowanym gwałtownym wyhamowaniem (deceleracją) i działaniem siły bezwładności, na przykład wskutek czołowego zderzenia samochodów, może dochodzić do obrażeń narządów wewnętrznych. Mechanizm tych obrażeń można wytłumaczyć przez naderwanie tych narządów, które mają naturalną swobodę ruchu: kiedy całe ciało jest już zatrzymane, narządy wewnętrzne (w tym wypadku płuca) jeszcze przez ułamek sekundy pozostają w szybkim ruchu albo też ulegają zgnieceniu przez dalsze, sztywne części ciała, takie jak kręgosłup i żebra. Do odmy prężnej dochodzi po naderwaniu płuca i oskrzeli, kiedy powietrze łatwo dostaje się z dróg oddechowych do jamy opłucnej, a rozerwana tkanka płucna działa jak zastawka jednokierunkowa. Z każdym wdechem wzrasta ciśnienie w jamie opłucnej, płuco się zapada, a śródpiersie stopniowo przesuwa w stronę nieuszkodzoną. Ponieważ ciśnienie krwi w krążeniu płucnym jest niskie, wzrastające ciśnienie powietrza w jamie opłucnej i ucisk drugiego płuca powodują zmniejszenie przepływu płucnego, zmniejszenie powrotu krwi do lewego przedsionka i lewej komory serca, a w konsekwencji spadek rzutu, który wywołuje obserwowaną reakcję wstrząsową z równoczesnym narastaniem wypełnienia żył szyjnych. Tylko w skrajnie nasilonej odmie prężnej można niekiedy zaobserwować na szyi przesunięcie tchawicy w stronę nieuszkodzoną, jako późny objaw przesunięcia śródpiersia. Powstaje stan bezpośredniego zagrożenia, w którym liczą się minuty, a chorego uratować może tylko szybka zamiana zagrażającej bezpośrednio życiu odmy prężnej na odmę otwartą, która jest mniejszym zagrożeniem.

Lekarz, wiedząc to, decyduje się na odbarczenie odmy przez wkłucie do jamy opłucnej kaniuli. W tym celu odsłania z przodu lewą połowę klatki piersiowej, dezynfekuje skórę jej górnej powierzchni, a następnie napina palcami lewej ręki skórę nad drugą przestrzenią międzyżebrową w linii środkowo obojczykowej (ryc. B). Trzymając w prawej ręce strzykawkę z nasadzoną na nią kaniulą dożylną o jak największej średnicy (najlepiej 12 G [2,3 mm] lub 14 G [2,0 mm], w ostateczności 16 G [1,7 mm]) - wkłuwa ją pionowo do opłucnej, po górnej krawędzi żebra, aby uniknąć kontaktu z naczyniami międzyżebrowymi lub nerwem międzyżebrowym, które biegną wdłuż dolnego brzegu żeber (ryc. A). Kiedy powietrze wydostaje się z jamy opłucnej, wstrzymuje dalsze wkłuwanie, odłącza strzykawkę i usuwa metalową igłę z kaniuli. Następnie zabezpiecza ułożenie kaniuli przylepcem, zwracając uwagę na to, by kaniula nie uległa zagięciu (ryc. C). Odma zagrażająca życiu może powstać tylko wtedy, gdy nie ma zrostów w opłucnej. Opisana procedura jest zupełnie bezpieczna. Zapadnięte i uciśnięte powietrzem płuco jest małe, a tętnica piersiowa wewnętrzna przebiega znacznie bardziej przyśrodkowo. Jeżeli pacjenta nie czeka długotrwały transport, to nie ma potrzeby wytwarzania zastawki jednokierunkowej, bo dodatnie ciśnienie w jamie opłucnej przy stosunkowo małym świetle kaniuli utrzymuje jednokierunkowy ruch powietrza na zewnętrz. Szybko też obserwuje się poprawę stanu pacjenta, wyrażającą się ustępowaniem duszności, zmniejszaniem się wypełnienia żył szyjnych i stopniowym zanikaniem objawów wstrząsu. W razie nieustępowania objawów i braku poprawy można się zdecydować na wkłucie drugiej kaniuli, ale poza szpitalem nie wprowadza się drenu do jamy opłucnej, bo nie ma możliwości sprawdzenia poprawności jego ułożenia. W sytuacjach krytycznych można też szybko i skutecznie odbarczyć odmę, wykonując małą, boczną torakotomię i zaopatrując ranę tak jak w zranieniach klatki piersiowej. Wymaga to jednak podstawowych umiejętności chirurgicznych i narzędzi.

Ryc. Doraźne zaopatrywanie prężnej odmy ophicnowej.

A - miejsce wprowadzenia kaniuli w II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo obojczykowej.

B - wprowadzanie kaniuli na igle.

C - zabezpieczenie kaniuli

Teraz można spokojnie oczekiwać na przybycie zespołu ratownictwa medycznego. Kiedy ten zjawia się na miejscu zdarzenia, rozpoczyna podawanie 100% tlenu i może się koncentrować na właściwym przeniesieniu rannego na deskę orazzabezpieczeniu głowy i szyi. Po powiadomieniu szpitala można rozpocząć transport, podczas którego jest czas na kontynuowanie tlenoterapii pod kontrolą pulsoksymetrii, dokładniejsze badanie powtórne, unieruchomienie podejrzanej o złamanie okolicy stawu skokowego i monitorowanie podstawowych czynności życiowych.

Piśmiennictwo

1.    PHTLS Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Suport. Mosby, 2003

2.    Campbell J.E. red.: Basic Trauma Life Suport dla paramedyków i ratowników medycznych. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2006

3.    Deakin C.D., Davies G., Wilson A.: Simple thoracostomy avoids chest drain insertion in prehospital trauma. J. Trauma, 1995; 39: 373-374

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http:/Aiui\m\>.mp.pl Copyright <%> 1996 - 2007 Medycyna Praktyczna