Wypadek nurkowy

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

El On Linę

Medycyna ratunkowa wypadek nurkowy

dr med. Grzegorz Cebula

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ w Krakowie

Data utworzenia: 24.09.2007

Ostatnia modyfikacja: 24.09.2007

Zamów publikację Medycyna Praktyczna 2007/09

kupuję

, Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2007/05

kupuję

zawierającą ten artykuł

Piękny, słoneczny dzień nad jeziorem. Ciepła, czysta woda zachęca do kąpieli. Z tej pogody korzystają nie tylko okoliczni mieszkańcy. Nad jezioro przyjechała kilkuosobowa grupa ze sprzętem do nurkowania. Dłuższy czas przygotowywali się na brzegu, by wreszcie zniknąć pod wodą. Od czasu do czasu na powierzchni widać było tylko bąbelki powietrza wydobywające się z ich automatów oddechowych. W pewnej chwili wynurzyły się głowy dwóch nurków, a do uszu odpoczywających na brzegu doszły głośne okrzyki wzywające pomocy. Znajdujący się na plaży członkowie grupy nurkowej szybko założyli płetwy i wydobyli z wody nieprzytomnego kolegę. Na brzegu poszkodowanym zaczyna się zajmować lekarz, łowiący w pobliżu ryby.

Jak powinna przebiegać dalej akcja ratownicza i jakie działania należy podjąć na brzegu przed przybyciem zespołu ratownictwa medycznego, aby zwiększyć szanse przeżycia poszkodowanego nurka?

Podczas udzielania pierwszej pomocy poszkodowanemu w wypadku nurkowym obowiązują takie same zasady, jak w każdym przypadku stanu zagrożenia życia. Lekarz jest pewien, że miejsce udzielania pomocy, tzn. brzeg jeziora, jest bezpieczne, bo dobrze je poznał podczas częstego wędkowania. Poszkodowany nurek został doholowany do brzegu i wydobyty z wody przez swojego kolegę. Wytyczne resuscytacji Europejskiej Rady Resuscytacji z 2005 roku nie zalecają osobom nieprzeszkolonym ratownictwie wodnym wchodzenia do wody w celu udzielenia pomocy poszkodowanemu. W ostateczności powinno się zabrać ze sobą przedmiot zapewniający utrzymanie się na powierzchni wody (np. koło ratunkowe).

Na brzegu lekarz przystępuje do oceny stanu pacjenta zgodnie ze schematem ABCD. Poszkodowany oddycha co 5-6 sekund bez charczenia i świstów. Oznacza to, że drogi oddechowe (A) są drożne, a oddech (B) wydolny. Tętno na tętnicy szyjnej i tętnicy promieniowej jest dobrze wyczuwalne, około 60/min (C). Nurek początkowo nie reaguje na głos, po chwili zaczyna otwierać oczy (D). Kolega poszkodowanego był obecny podczas utraty przytomności pod wodą i zapewnia, że nie doszło do żadnego urazu; nie ma również śladów urazu na ciele poszkodowanego nurka. Lekarz układa go w pozycji bezpiecznej na lewym boku i poleca pozostałym członkom grupy przynieść niezwłocznie aparat tlenowy, żeby móc podawać tlen do oddychania przez maskę, a także poleca zawiadomić Pogotowie Ratunkowe (Centrum Powiadamiania Ratunkowego). Dyspozytora należy poinformować o zaistnieniu wypadku nurkowego i konieczności zorganizowania transportu chorego do komory ciśnieniowej (p. niżej). Oczekując na przybycie zespołu ratownictwa medycznego, lekarz stara się uzyskać jak najwięcej informacji o okolicznościach wypadku i okresie bezpośrednio przed nim.

Istotnymi składowymi wywiadu dotyczącego nurkowania są:

1)    dolegliwości występujące podczas wypadku (jeśli były zgłaszane)

2)    moment ich wystąpienia (w opisywanym przypadku chodzi o moment utraty przytomności) - podczas zanurzenia czy wynurzenia albo po nurkowaniu

3)    liczba nurkowań w ciągu ostatnich dni

4)    głębokość i czas nurkowania

5)    informacje o możliwych przyczynach wypadku nurkowego (np. choroby przewlekłe, awaria sprzętu)

6)    rodzaj stosowanej mieszaniny oddechowej (do nurkowania rekreacyjnego bywa używana mieszanina powietrza i tlenu - tzw. nitrox).

Zagrożenia dla nurka wynikają z oddychania pod ciśnieniem wyższym niż na powierzchni. Nurek, aby mógł oddychać pod wodą, używa aparatu powietrznego. Jego elementem jest automat oddechowy, który podaje oddychającemu pod wodą nurkowi powietrze pod ciśnieniem równym ciśnieniu panującemu na danej głębokości. Na każde 10 metrów ciśnienie wzrasta o ~1 atmosferę, co oznacza, że nurek zanurzony na głębokość 30 metrów oddycha powietrzem pod ciśnieniem ~4 atmosfer. Ciśnienie panujące na tej głębokości jest sumą ciśnienia atmosferycznego (1 atm) i ciśnienia hydrostatycznego wywieranego przez słup wody (3 atm). W przestrzeniach powietrznych ludzkiego ustroju (płuca i drogi oddechowe, zatoki przynosowe, ucho środkowe) na tej głębokości znajduje się powietrze pod takim właśnie ciśnieniem. Zmiany różnicy ciśnień pomiędzy otoczeniem a wnętrzem ciała nurka mogą powodować uraz ciśnieniowy (tzw. barotraumę). Rozpuszczenie w tkankach większej ilości gazów zawartych w powietrzu jest przyczyną choroby dekompresyjnej.

Podczas zanurzania objętość powietrza w zatokach przynosowych, uchu środkowym i płucach maleje, aby utrzymać ciśnienie otoczenia. Zjawisko to opisuje prawo Boyle'a i Mariotte'a, które mówi, że w stałej temperaturze iloczyn objętości danej masy gazu i jego ciśnienia jest wielkością stałą. W efekcie nurek musi (najczęściej poprzez wykonywanie próby Valsalvy) uzupełniać objętość powietrza w zatokach przynosowych i uchu środkowym. Podczas wynurzania spadek ciśnienia powoduje zwiększenie objętości powietrza w płucach i pozostałych przestrzeniach powietrznych (zgodnie ze wspomnianym prawem Boyle'a i MariotteDa). Zatrzymanie oddechu lub zatkanie dróg łączących ucho środkowe lub zatoki przynosowe z jamą nosowo-gardłową może być przyczyną urazu spowodowanego gwałtownym wzrostem objętości powietrza.

Najgroźniejsze jest wstrzymanie oddechu (najczęściej w wyniku paniki), które doprowadza do uszkodzenia pęcherzyków płucnych przez rosnącą w trakcie wynurzania objętość powietrza. W taki sposób rozwija się uraz ciśnieniowy płuc, do którego najczęściej dochodzi podczas szybkiego wynurzania z małej głębokości (do 10 metrów). Pierwsze objawy zwykle występują w ciągu 30 minut od wynurzenia; są to: kaszel, krwista plwocina, przyśpieszony oddech, ból w klatce piersiowej nasilający się podczas oddychania, duszność i sinica. Jeśli pęcherzyki powietrza w wyniku uszkodzenia tkanki płucnej dostaną się do krwiobiegu, może dojść do tętniczych zatorów powietrznych w krążeniu mózgowym lub wieńcowym. Dostanie się powietrza do jamy opłucnej jest przyczyną odmy, niekiedy prężnej.

Ilość gazu rozpuszczonego fizycznie w tkankach jest wprost proporcjonalna do ciśnienia wywieranego przez ten gaz (prawo Henry'ego). Oznacza to, że w miarę zanurzania się na coraz większą głębokość i wzrostu ciśnienia zwiększa się także ilość tlenu i azotu rozpuszczonych w tkankach nurka. Spadek ciśnienia wskutek szybkiego wynurzenia z dużej głębokości może wywołać w organizmie efekt podobny do otwarcia butelki z wodą sodową, czyli pojawienie się we krwi i tkankach pęcherzyków gazu (azotu). Choroba dekompresyjna jest związana z nurkowaniami głębokimi (zwykle ponad 20 metrów), a objawy występują najczęściej do 3 godzin od wynurzenia się. Objawy mogą też wystąpić w samolocie podczas powrotu z wyprawy nurkowej, co jest związane z gwałtownym spadkiem ciśnienia w kabinie samolotu. Łagodne objawy choroby nurkowej, takie jak świąd i zaczerwienienie skóry oraz ból mięśni i ścięgien w okolicy dużych stawów, wynikają z obecności wtkankach pęcherzyków gazu traktowanych przez organizm jak ciała obce. Objawy ciężkie sązwiązane z obecnością pęcherzyków gazu w naczyniach krwionośnych (zatorowość płucna) i ośrodkowym układzie nerwowym (zwykle rdzeń kręgowy).

Na miejsce wypadku przybywa zespół ratownictwa medycznego. Jego postępowanie powinno być następujące:

1)    ponowna ocena stanu pacjenta zgodnie ze schematem ABCD

2)    resuscytacja krążeniowo-oddechowa w razie stwierdzenia zatrzymania krążenia i oddechu

3)    podanie do oddychania tlenu w największym możliwym do uzyskania stężeniu - osobie oddychającej samodzielnie podaje się tlen przez maskę twarzową z rezerwuarem i zastawką bezzwrotną, a w przypadku bezdechu lub niewydolnego oddechu prowadzi się wentylację workiem samorozprężalnym przez rurkę intubacyjną ze szczególnym zwróceniem uwagi na opory w drogach oddechowych, co jest związane z podejrzeniem uszkodzenia tkanki płucnej; tlenoterapia przyśpiesza usuwanie pęcherzyków gazu znajdujących się w ciele poszkodowanego

4)    uzyskanie dostępu do żyły i płynoterapia - u osób dłużej przebywających pod wodą rozwija się hipowolemia wskutek działania ciśnienia hydrostatycznego na ciało zanurzone w wodzie

5)    po wykluczeniu urazu kręgosłupa - ułożenie w pozycji bezpiecznej na lewym boku oddychającego samodzielnie chorego nieprzytomnego, jak i przytomnej ofiary wypadku nurkowego

6)    zebranie wywiadu dotyczącego nurkowania (p. wyżej).

Ostateczne leczenie pacjenta z ciężkimi objawami choroby dekompresyjnej lub urazu ciśnieniowego płuc polega na rekompresji leczniczej w komorze ciśnieniowej. W Polsce większość wypadków nurkowych jest leczona w Krajowym Ośrodku Medycyny Hiperbarycznej w Gdyni. Tam też istnieje możliwość otrzymania porady lub konsultacji: telefon alarmowy czynny całą dobę 058 622 51 63. Konieczne może się okazać zorganizowanie transportu lotniczego do Gdyni. Razem z chorym nurkiem powinien być dostarczony jego sprzęt, tj. butle, automat oddechowy, manometr i głębokościomierz lub komputer nurkowy.

Szkolenia wymagane do uzyskania uprawnień nurkowych obejmują problematykę wypadków nurkowych, zatem większość nurków posiada wiedzę i umiejętności niezbędne do udzielenia pierwszej pomocy wtakich przypadkach, wie także o konieczności poinformowania o zaistniałym zdarzeniu Krajowego Ośrodka Medycyny Hiperbarycznej.

Piśmiennictwo

1.    Krzyżak J.: Medycyna nurkowa. Poznań, KoopGraf, 2006

2.    Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Europejska Rada Resuscytacji, Polska Rada Resuscytacji. Kraków, 2005.www.prc.krakow.pl

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http:/Mm\iw.mp.pl Copyright <%> 1936 - 2007 Medycyna Praktyczna