Pogryzienie przez psa

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

SiOnLine

Pogryzienie przez psa

Medycyna ratunkowa drmed. Jan Ciećkiewicz

Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie

Data utworzenia: 03.12.2003

Ostatnia modyfikacja: 03.12.2003

Zamów publikację Medycyna Praktyczna 2003/12

kupuję

zawierającą ten artykuł

Do lekarza przyjmującego pacjentów w swoim podmiejskim gabinecie przyprowadzono listonosza, którego przed chwilą pogryzł pies. Pacjent&vchodzi do gabinetu żwawym krokiem, prawą ręką podtrzymuje lewą, z której kapie krew. Mówi, że to tylko draśnięcie i prosi o opatrunek. Nie wie właściwie, jak to się stało, bo nosi tam pocztę od dawna i zna psa, który go zwykle wita inaczej niż inne psy, bo jest przyjazny i daje się głaskać. Atym razem, kiedy się nad nim schylił, ten ugryzł go w rękę. Jest z nim właściciel psa. Powtarza on, że nie wie, jak do tego doszło, ale mówi też, że od paru dni pies zachowuje się inaczej niż zwykle.

Lekarz ogląda ranę, która jest rzeczywiście niewielka, ale wygląda na to, że doszło do przebicia całej grubości skóry. Równocześnie, jak zawsze, pyta o uczulenia, przyjmowane leki, a zwłaszcza o przebyte szczepienia, przebyte choroby, ostatni posiłek i o przebieg zdarzenia (AMPLE). Dowiaduje się, że pacjent nie jest na nic uczulony, obecnie nie zażywa żadnych leków, ale przed 3 laty był leczony penicyliną, a kiedy rok temu miał skaleczona stopę, to otrzymał przypominającą dawkę szczepionki przeciwko tężcowi. Tak jak w przypadku każdego ugryzienia przez zwierzę lekarz myśli o wściekliźnie. Wie dobrze, że jest to bardzo groźna wirusowa choroba odzwierzęca, na którą zapadać mogą wszystkie ssaki. Występuje ona endemicznie w środowisku dzikich zwierząt, z których każdy gatunek ma właściwy sobie biotyp wirusa. Ogranicza to nieco szerzenie się choroby, bo nie u każdego pokąsanego zwierzęcia innego gatunku rozwija się choroba. Dzięki różnorodności biotypów wirusa prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia po pogryzieniu przez małe gryzonie, wiewiórki i nietoperze jest niewielkie, ale i tego niebezpieczeństwa nie należy lekceważyć. Każde jednak zwierzę, u którego dochodzi do rozwoju choroby i w którego ślinie znajdują się wirusy, może przekazać je innym lub człowiekowi, jeśli ślina dostanie się do rany lub na błony śluzowe. W Polsce głównym siedliskiem choroby jest populacja lisów, a na niektórych obszarach jenotów, aczkolwiek jest ono zmniejszane programowym rozkładaniem w lasach szczepionki.

Występowanie wścieklizny u zwierząt domowych jest znacznie ograniczone dzięki obowiązkowym szczepieniom ochronnym psów i zalecanym szczepieniom kotów oraz przez rygorystycznie przestrzegane przepisy dotyczące szczepień poekspozycyjnych i przez szczepienia profilaktyczne osób o zwiększonym ryzyku zetknięcia się ze wścieklizną. Należą do nich weterynarze i pracownicy leśni, a także podróżni wybierający się w odległe rejony Azji, bo tam, zwłaszcza w Chinach i w Indiach istnieje poważny problem szerzenia się tej choroby. Niewiele krajów jest całkowicie wolnych od wścieklizny. Paradoksalnie postęp medycyny stworzył nową możliwość zakażenia. Stwierdzono bowiem przypadki rozwoju choroby u biorców przeszczepionych narządów, pochodzących od dawcy zmarłego na nierozpoznaną wściekliznę. Ryzyko to musi być obecnie brane pod uwagę w procesie kwalifikowania potencjalnych dawców narządów.

Wirus wścieklizny {rabies virus- RABV) ma powinowactwo do tkanki nerwowej. Przez pierwsze kilkadziesiąt godzin utrzymuje się w ranie, mnożąc się w miocytach, a następnie przez złącze nerwowo-mięśniowe przechodzi do tkanki nerwowej, mnożąc się i wędrując z szybkością 12-24 mm/24 h w kierunku zwojów międzykręgowych. Dostanie się tam wirusa łączy się zwykle z przeczulicą w miejscu pierwotnego zakażenia, co jest ważnym objawem choroby. Od tej chwili znacznie szybciej (200-400 mm/24 h) dostaje się do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), gdzie powoduje gwałtowny rozwój zapalenia mózgu. Stąd przenika do tkanek obwodowych i śliny. Droga wirusa do OUN tłumaczy, dlaczego choroba rozwija się w różnym czasie od ukąszenia: zwykle w ciągu 20-90 dni. Najszybciej choroba ujawnia się po ugryzieniu w głowę lub szyję, oraz po rozległych zranieniach, a znacznie wolniej po drobnych zadrapaniach dalszych części kończyn. Może to wówczas trwać lata; w tym czasie wirus znajduje się w utajeniu i dlatego niekiedy pacjenci nie pamiętają momentu, w którym mogło dojść do zakażenia.

Po wniknięciu wirusa do OUN pojawiają się objawy prodromalne, takie jak obserwowane u połowy chorych parestezje w miejscu zagojonej już zwykle rany po ugryzieniu, nudności, gorączka, dreszcze, niepokój, wymioty i biegunka, bezsenność i apatia. Po upływie 2-10 dni występują objawy ostre w dwóch postaciach. Faza pobudzenia psychoruchowego przebiega niekiedy z omamami, utratą świadomości i napadami szału, trwającymi zwykle kilka minut, i dłużej trwającymi okresami bez tych objawów, z zachowaniem świadomości. Epizody pobudzenia mogą być wywołane bodźcami słuchowymi lub powiewem powietrza w twarz. W 50% przypadków występuje wodowstręt, wywołany strachem przed bolesnymi skurczami przepony przy próbach picia płynów. Obawa przed połykaniem łączy się ze ślinotokiem. Pojawiają się różnorakie zaburzenia układu wegetatywnego. Ostra faza nerwowa może się zakończyć zatrzymaniem krążenia i oddychania lub przejść w fazę porażenną; nie występuje u około 1 /5 chorych. Porażenie jest symetryczne, wstępujące, może przypominać zespół Guillaina i Barrego, i przechodzi w stan śpiączki. Po tygodniu ostrych objawów neurologicznych następuje niewydolność oddechowa (często ARDS). Praktycznie wszyscy chorzy z rozwiniętymi objawami umierają do 14 dni i to bez względu na podejmowane próby leczenia. Nieliczne, zupełnie wyjątkowe przypadki wyzdrowienia pacjentów z objawami, dotyczyły tych, którzy kiedyś przebyli uodpornienie.

Zdając sobie sprawę z powagi sytuacji, lekarz pyta, na czym polegało dziwne zachowanie się psa, na co zwracał uwagę jego właściciel. Ten wyjaśnia, że pies od paru dni był okresami niespokojny, nie chciał jeść i stale lizał łapę w miejscu dawnego zranienia. Okazuje się też, że przed miesiącem uciekł on z domu na kilka godzin i wróciłzpól pogryziony. Na kolejne pytanie, czy pies był szczepiony przeciw wściekliźnie, odpowiedź nie jest jasna, podobno zajmowała się tym żona, a gdzie jest świadectwo szczepienia, niewiadomo - gdzieś się zapodziało. Lekarz zaczyna od dokładnego wymycia rany w ciepłych mydlinach, bo szybkie usunięcie z niej resztek śliny zmniejsza możliwość zakażenia. Następnie po odkażeniu skóry wokół rany płynem antyseptycznym (0,5% roztworem chlorheksydyny w 70% alkoholu etylowym) zakłada na nią opatrunek, nie starając się przy tym szczelnie zamknąć rany. Wie, że w rozleglejszych zranieniach nie dąży się do precyzyjnego zszycia rany, zakładając raczej tzw. szew pierwotnie odroczony, z powodu dużej częstości zakażeń ropnych w ranach kąsanych. Ewentualne defekty kosmetyczne można będzie korygować w późniejszym terminie. 2 tego samego powodu od początku zleci profilaktycznie antybiotyk, który jak w tym wypadku, przy całkowicie stabilnym krążeniu, można podawać doustnie. Przepisuje choremu amoksycylinę 1,0 g 2 razy dziennie. Ponieważ od podania ostatniej dawki szczepionki przeciwtężcowej upłynęło mniej niż 5 lat, a rana nie jest bardzo rozległa, nie ma konieczności podawania przypominającej dawki szczepionki Td lub T ani surowicy przeciwtężcowej (tab. 1).

Tabela 1. Wytyczne dotyczące swoistego zapobiegania tężcowi u osób zianionych

Historio szczepień pacjenta	Ryzyko wystąpienia tężca
	małe	duże
nieszczepieni lub niekompletnie szczepieni, lub historia szczepień niepewna	szczepionka Td lub T, następnie kolejne dawki szczepienia podstawowego wg schematu 0; 1; 6 miesiąc	szczepionka Td lub T + antytoksyna (LIT - swoista immunoglobulina 250/500 IU lub KAT - surowica przeciwtężcowa 3000 IU) następnie kontynuować kolejne dawki szczepienia podstawowego wg schematu 0; 1; 6 miesiąc
szczepienie podstawowe lub przypominające - ostatnia dawka więcej niż 10 lat temu	szczepionka Td lub T - jedna przypominająca dawka	szczepionka Td lub T - jedna przypominająca dawka + antytoksyna (LIT - swoista immunoglobulina 250/500 IU lub KAT - surowica przeciwtężcowa 3000IU)
szczepienie podstawowe lub przypominające - ostatnia dawka 5-10 lat temu	szczepionka Td lub T - jedna przypominająca dawka	szczepionka Td lub T - jedna przypominająca dawka
szczepienie podstawowe lub przypominające - ostatnia dawka mniej niż 5 lat temu	nie wymaga	nie wymaga; ewentualnie gdy szczególnie duże ryzyko należy rozważyć szczepionkę Td lub T - jedna przypominająca dawka

na podstawie: Załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 września 2003 r. (poz. 76). Dz. Urz. Ministra Zdrowia z 1 października 2003 r., nr 11, poz. 76

Pozostaje problem wścieklizny. Zwierzę jest znane, a z wywiadu można wnioskować, że istnieje prawdopodobieństwo, iż mogło być zakażone wścieklizną. Istnieją więc przesłanki do rozpoczęcia szczepienia poekspozycyjnego. Trzeba skierować równocześnie psa na 15-dniową obserwację weterynaryjną. Nie ma bowiem żadnych testów, które mogłyby wykryć obecność RABV w organizmie człowieka zaraz po jego ugryzieniu, a przeciwciała pojawiają się we krwi dopiero po 7 dniach od wystąpienia pierwszych objawów rozwiniętej choroby, a więc kiedy na jakikolwiek ratunek jest za późno. Obserwację prowadzi się przez 15 dni, ponieważżadne zwierzę, w którego ślinie występuje wirus, nie przeżywa dłużej niż 12 dni. Jeżeli w trakcie obserwacji zwierzę padnie, to można wykonać badanie mikroskopowe tkanki mózgowej, podobnie jak w przypadku zabitego dzikiego zwierzęcia. Lekarz uświadamia właścicielowi psa z jak poważną sprawą mają do czynienia i zobowiązuje go pod rygorem kar administracyjnych do odprowadzenia psa do lekarza weterynarii. Odkąd w 1385 roku Ludwik Pasteur uzyskał szczepionkę przeciwko wściekliźnie, a już w rok po tym Odo Bujwid zorganizował drugą po Paryżu stację szczepień w Warszawie, zaistniała możliwość zapobiegania rozwojowi tej choroby, nawet po wniknięciu wirusa do organizmu. Dlatego lekarz dzwoni do Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (ramka), skąd uzyskuje adres najbliższego punktu szczepień i tam kieruje pacjenta. Ponieważ ten się wzbrania i wyraźnie lekceważy niebezpieczeństwo, jemu również lekarz cierpliwie tłumaczy, jakie podjąłby ryzyko nie podporządkowując się zaleceniu. Ponieważ objawy obserwowane u zwierzęcia mogą odpowiadać wściekliźnie, w punkcie szczepień pacjent będzie poddany czynnemu, swoistemu uodpornieniu - otrzyma pierwszą dawkę szczepionki już w pierwszym dniu, a następne w dniach 3., 7., 14. i 30. (tab. 2).

Tabela 2. Szczepienia przeciwko wściekliźnie (poekspozycyjne)^{1 2 3 4 5}

Rodzaj kontaktu ze zwiei żęciem	Stan zdiowia zwierzęcia		Zapobieganie
	w chwili narażenia	podczas obserwacji weteiynaiyjnej^b
nie ma ran lub kontakt pośredni	-	-	nie wymaga
oślinienie zdrowej skóry	-	-	nie wymaga
oślinienie uszkodzonej skóry, lekkie pogryzienia i zadrapania	zwierzę zdrowe	objawy wścieklizny	rozpoczęcie podawania szczepionki z chwilą zaobserwowania objawów wścieklizny u zwierzęcia
	zwierzę podejrzane o wściekliznę	zwierzę zdrowe (objawy niepotwierdzone)	natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki - przerwać, gdy zwierzę zdrowe
	zwierzę wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane	-	natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki
głębokie pogryzienie, zadrapania, oślinienie błon śluzowych	zwierzę zdrowe	objawy wścieklizny	natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki + swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)
	zwierzę podejrzane o wściekliznę	zwierzę zdrowe (objawy niepotwierdzone)	natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki + swoistej immunoglobuliny (lub surowicy) - można przerwać, gdy zwierzę zdrowe
	zwierzę wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane	-	natychmiastowe rozpoczęcie podawania szczepionki + swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)

³ na podstawie: Załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 września 2008 r. (poz. 76). Dz. Urz. Ministra Zdrowia z 1 października 2008 r., nr 11, poz. 76 ^b 15-dniowa obserwacja weterynaryjna może być stosowana wyłącznie w odniesieniu do psa i kota.

Wojewódzkie Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne:

•    Białystok, ul. Legionowa 8, (0-85) 740-35-40

•    Bydgoszcz, ul. Kujawska 4, (0-52) 376-13-00

•    Gdańsk, ul. Dębinki 4, (0-53) 344-73-00

•    Gorzów Wielkopolski, ul. Mickiewicza 12b, (0-95) 722-60-57

•    Katowice, ul. Raciborska 39, (0-32) 351-23-00

•    Kielce, ul. Jagiellońska 63, (0-41) 365-54-00

•    Kraków, ul. Prądnicka 76, (0-12) 254-95-55

•    Lublin, ul. Pielęgniarek 6, (0-31) 743-42-72

•    Łódź, ul. Wodna 40, (0-42) 253-62-00

•    Olsztyn, ul. Żołnierska 16, (0-39) 524-33-00

•    Opole, ul. Mickiewicza 1, (0-77) 442-69-00

•    Poznań, ul. Noskowskiego 23, (0-61) 354-48-00

•    Rzeszów, ul. Wierzbowa 16, (0-17) 352-21 -11

•    Szczecin, ul. Spedytorska 6/7, (0-91) 462-40-60

•    Warszawa, ul. Żelazna 76, (0-22) 620-90-01

•    Wrocław, ul. Skłodowskiej Curie 73/77, (0-71) 323-35-92

adresy dostępne również na stronie internetowej www.gis.gov.pl/index.php?option=com_content&task=view&id= 123&ltemid=95&lang=iso-3859-2

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http:/taiww.mp.pl Copyright % 1996 - 2007 Medycyna Praktyczna

1

W razie potwierdzenia rozpoznania wścieklizny lub stwierdzenia zaburzeń odporności u pacjenta zwykle dodaje się jeszcze jedną dawkę szczepionki w 90. dniu. W takich przypadkach dodaje się też w pierwszej dobie, w celu biernego uodpornienia, swoistą immunoglobulinę ludzką w dawce 20 lU/kg mc. Jeżeli 15-dniowa obserwacja nie potwierdzi rozpoznania wścieklizny, szczepienie będzie można przerwać. Z rozpoczęciem szczepień można poczekać do czasu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania w trakcie obserwacji zwierzęcia tylko wtedy, jeśli jest to znany pies lub kot (nie inne zwierzę), który w dniu pogryzienia nie miał żadnych objawów choroby i na pewno będzie obserwowany.

Piśmiennictwo

2

Program szczepień ochronnych 2003. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia nr 11 poz. 76

3

ompfS.G.: Rabies.www.emedicine.com/med (cyt. 3.10.2003)

4

   Zarębska L.: Wścieklizna. Eskulap Świętokrzyski, 2007; 10

5

   Kid with rabies (film), www.youtube.com