Pourazowa niedrożność górnych dróg oddechowych

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

SiOnLine

Pourazowa niedrożność górnych dróg oddechowych

Medycyna ratunkowa

Pourazowa niedrożność górnych dióg oddechowych drmed. Jan Ciećkiewicz

Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie

Data utworzenia: 20.10.2003

Ostatnia modyfikacja: 21.10.2003

Zamów publikację Medycyna Praktyczna 2003/10

kupuję

*

zawierającą ten artykuł

Lekarz w małym miasteczku przyjmuje pacjentów w swojej praktyce. Jest pogodny jesienny dzień. Przez okno dochodzą różne odgłosy z pobliskiej budowy wiaduktu drogowego. Pracuje tam dźwig podnoszący elementy konstrukcyjne. W pewnym momencie słychać krzyki, a po krótkim czasie kilku robotników wprowadza do lekarza chwiejącego się, zakrwawionego kolegę. Jeden z nich próbuje ręcznikiem tamować mu krew spływającą po twarzy i szyi. Lekarz prosi o położenie pacjenta na kozetce i rozpoczyna szybką ocenę urazową, zwracając uwagę na podstawowe czynności życiowe:

A- słyszy charczący i świszczący przy wdechu oddech, co zawsze świadczy o częściowej niedrożności górnych dróg oddechowych B - oddech jest szybki, co 2 sekundy (30/min), a więc jest niewydolny

C - z rozległej rany twarzy, obejmującej nos, usta i bródkę cieknie krew. Żuchwa jest patologicznie ruchoma, a zatem najprawdopodobniej złamana. Skóra na czole jest blada. Jednak tętno na tętnicy promieniowej, aczkolwiek bardzo szybkie, jest wyczuwalne. Można więc sądzić, że ciśnienie krwi jest jeszcze wystarczające do zapewnienia przepływu narządowego.

D - pacjent nie może mówić, ale jest przytomny, przerażony, cierpiący. Wywiadu według schematu AMPLE nie można zebrać; jedynie z relacji robotników wynika, że młody pracownik nieuważnie podszedł do przenoszonej przez dźwig grubej stalowej szyny, został nią uderzony w twarz i upadł na wznak. Na głowie miał kask.

Lekarz zdaje sobie sprawę, że priorytetowym działaniem będzie udrożnienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych, co umożliwi w następnej kolejności zatamowanie krwawienia i działanie przeciwwstrząsowe. Z doświadczenia wie on też, że pomocy zespołu ratownictwa medycznego nie może spodziewać się wcześniej niż za 20-30 minut. Poleca zatem wprawdzie natychmiastowe wezwanie Pogotowia, ale wie, że musi sam podjąć działanie. Na wypadek reakcji anafilaktycznych lekarz ma w swoim gabinecie najpotrzebniejszy sprzęt do zapewnienia drożności dróg oddechowych, który pielęgniarka szybko przygotowuje. Zawiera on laryngoskop i zestaw rurek dotchawiczych, ale też kilka podstawowych narzędzi chirurgicznych.

Lekarz wie, że "złotym standardem" zabezpieczenia drożności dróg oddechowych jest intubacja dotchawicza. Ale wie też, że gdy nie jest możliwe wcześniejsze natlenienie (preoksygenacja) i zwiotczenie, zwłaszcza u niedotlenionego pacjenta i w trudnych warunkach, może to być zabieg nie tylko nieskuteczny, ale i niebezpieczny. Zdaje sobie również sprawę z tego, że podobnie jak wielu lekarzy, uczących się tylko na fantomach lub intubujących sporadycznie, nie ma w tym wystarczającej wprawy, a czas ucieka, bo po położeniu pacjenta nasila się u niego duszność. Przez chwilę myśli o konikopunkcji, czyli wprowadzeniu do tchawicy cewnika (jak do żył obwodowych) o średnicy 1,2 mm (13 G) i wentylowaniu pacjenta przez ten cewnik. Metoda ta jest skuteczna, jeśli można podawać tlen z dużym przepływem (12-15 l/min) przez cewnik z odpowiednim łącznikiem w kształcie litery Y lub z wyciętym otworem bocznym (zamykając ten otwór palcem na 1 sekundę, można podawać do tchawicy tlen, a następnie otwierając go na 4 sekundy - umożliwić bierny wydech); jest to tzw. wentylacja strumieniowa (jet ventiiation). Należy się starać, aby takiej wentylacji nie prowadzić dłużej niż około 10 minut, ze względu na niebezpieczeństwo urazu ciśnieniowego; jednocześnie powinno się dążyć do zapewnienia innego, skuteczniejszego sposobu wentylacji. Dłuższa wentylacja przez cewnik wprowadzony metodą konikopunkcji jest możliwa jedynie pod warunkiem przynajmniej częściowej drożności górnych dróg oddechowych. W dodatku konikopunkcja nie daje możliwości oczyszczenia tchawicy ze spływającej do niej krwi, nawet jeśli zostanie wykonana za pomocą specjalnego zestawu z grubszym cewnikiem.

Dlatego lekarz, zdając sobie sprawę, że nie będzie w stanie bezpiecznie uwidocznić nagłośni i fałdów głosowych decyduje się na wykonanie konikotomii, czyli nacięcia więzadła pierścienno-tarczowego krtani sposobem opisanym przez DiGiacomo, a sprawdzonym przez para medyko w wojskowych nawet w warunkach polowych. Ponieważ jest praworęczny, zajmuje miejsce po prawej stronie pacjenta, odkaża szybko skórę na szyi i stabilizuje jego chrząstkę tarczowatą kciukiem i wskazicielem swojej lewej ręki, przy czym naciska nimi lekko skórę w dół, aby po jej nacięciu rozciągać na boki brzegi powstałej rany. Pielęgniarka podaje lekarzowi strzykawkę z lidokainą, którą ten znieczula miejsce nacięcia. Zaniedbanie znieczulenia miejscowego u przytomnego pacjenta powoduje u niego dodatkowy ból, co może spowodować gwałtowne ruchy i bardzo utrudnić wykonanie zabiegu. Skalpelem nr 15 lekarz nacina teraz skórę i tkankę podskórną w linii pośrodkowej od dolnej części chrząstki tarczowatej do wyczuwalnej, leżącej poniżej, chrząstki pierścieniowatej (ryc.).

Ryc.

Wybór cięcia podłużnego jest istotny, bo powoduje ono najmniejsze krwawienie. Wystarczy nacięcie długości około 1,5 cm i do głębokości chrząstek. Pomiędzy dolnym brzegiem chrząstki tarczowatej a górnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej znajduje się stosunkowo wiotkie więzadło pierścienno-tarczowe, które teraz lekarz nacina poprzecznie, kierując skalpel w głąb tchawicy (nie głębiej niż 1 cm), a następnie w powstały otwór wkłada trzonek skalpela, obracając go wokół osi o 90°, przez co poszerza otwór. Utrzymując trzonek skalpela w otworze i odsuwając go nieco na bok, wsuwa w powstały otwór przygotowaną wcześniej niezbyt szeroką rurkę intubacyjną (rozmiar 6; można też użyć rurki tracheostomijnej z mankietem uszczelniającym, jeśli jest dostępna). Lekarz utrzymuje palcami rurkę intubacyjną w miejscu, a pielęgniarka wypełnia jej balonik kilkoma centymetrami sześciennymi powietrza ze strzykawki. Osłuchiwanie obustronne płuc przy wdmuchiwaniu powietrza workiem samorozprężalnym daje pewność prawidłowego ułożenia rurki w tchawicy. Założonym szwem lub przylepcem należy zapewnić stałe ułożenie rurki, a krwawienia z brzegów rany, jeśli nie ma kleszczyków hemostatycznych, można zwykle opanować uciskiem. Konikotomia jest bardzo skuteczna, aczkolwiek trzeba ją wykonać starannie, aby uniknąć powikłań takich jak przebicie tylnej ściany tchawicy, prowadzące do odmy śródpiersiowej i opłucnowej (nierzadko obustronnej), a niekiedy także uszkodzenia przełyku, oraz nadmierne krwawienie.

Teraz, po zlikwidowaniu największego zagrożenia życia, jakim była narastająca niedrożność górnych dróg oddechowych, lekarz może skutecznie zatamować krwawienie z ran (co powinno, o ile to tylko możliwe, poprzedzać terapię płynową), wypełniając jamę ustną i gardło pacjenta jałową gazą i pokrywając opatrunkiem uciskowym rany zewnętrzne. Jest to też czas na założenie wkłucia dożylnego, podanie tą drogą leku przeciwbólowego (np. 2 mg morfiny lub 50 pg fentanylu w ciągu 2 min) i rozpoczęcie dożylnego przetaczania płynów. Ponieważ uraz, jakiego doznał pacjent, dotyczył tylko jednej okolicy ciała, lekarz może się ograniczyć do oceny miejscowych obrażeń, nie ma bowiem konieczności badania innych okolic ciała w warunkach przed szpitalnych.

Na stwierdzenie pielęgniarki: "No to zrobił Pan Doktor prawie całą robotę za szpital", lekarz odpowiada: "Nie, to zaledwie wstęp, bo konikotomia nie może być postępowaniem definitywnym i powinna być przy rozległych urazach twarzoczaszki w ciągu 1-2 godzin zamieniona na tracheotomię, co wymaga warunków szpitalnych, a obrażenia będą wymagały doraźnego leczenia operacyjnego, a w przyszłości być może rekonstrukcyjnego. No, ale rzeczywiście zyskaliśmy trochę na czasie". Lekarz informuje oczekujących w poczekalni kolegów pacjenta, że pojedzie on do szpitala i prosi o zawiadomienie o tym jego rodziny. Ma to istotne znaczenie, ponieważ od samego chorego nie można się dowiedzieć o ewentualnej alergii, przyjmowanych lekach i przebytych lub obecnych chorobach.

Kiedy kończy się zakładanie opatrunków, nadjeżdża zespół ratownictwa medycznego i zabiera pacjenta do szpitala. Prawdopodobnie przeżył on dzięki doraźnemu zapewnieniu drożności dróg oddechowych, a w czasie transportu może otrzymywać tlen, co jest bardzo istotne ze względu na zagrożenie wstrząsem.

Zapamiętaj

•    Wykonanie konikotomii należy rozważyć, jeśli:

-    konieczne jest zapewnienia drożności dróg oddechowych, a 2 próby osiągnięcia tego celu innymi sposobami się nie powiodły

-    występuje niewydolność oddechowa i niekontrolowana hipoksja, a nie powiodła się jedna próba zapewnienia drożności dróg oddechowych

-    utrzymuje się mechaniczna przyczyna niedrożności górnych dróg oddechowych, na przykład poważne obrażenia twarzoczaszki, zwłaszcza przy zagrożeniu wymiotami.

•    Zbyt długie i nieskuteczne próby intubacji dotchawiczej, zwłaszcza niedotlenionego pacjenta, są znacznie niebezpieczniejsze niż wykonanie konikotomii.

AMPLE - schemat zbierania wywiadu w sytuacjach naglących

A - (aliergies) uczulenia M - (medication) stosowane leki

P - (past and present iifnesses of significance) uprzednie i obecne choroby

L - (iastfood and drink) ostatnio spożywane posiłki i napoje

E - (ewnfó ieading np to the patient's presentation) jak doszło do obecnego zdarzenia

Piśmiennictwo

1.    Gerich T.G., Schmidt U., Hubrich V. i wsp.. Airway management in the acutely injured patient: the role of surgical cricothyrotomy revisited. J. Trauma. 1993; 45: 312-314

2.    Macdonald J.C., Tien H.C.N.: Emergency battlefield cricothyrotomy. CMAJ, 2003; 178:1133-1135

3.    North Carolina College of Emergency Physician's Standard Procedurę: Airway surgical cricothyrotomy. Version 2005

4.    Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo-oddechowej ERC. Europejska Rada Resuscytacji, Polska Rada Resuscytacji. Kraków, 2005. www.prc.krakow.pl

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http:/taiAiAi.mp.pl Copyright <S> 1996 - 2007 Medycyna Praktyczna