skanuj0067

Zakażenia szpitalne

nych i zmian w badaniu ogólnym moczu. Staphylococcus epidermidis wytwarza ureazę i tak jak pałeczki Proteus alkalizuje mocz i stwarza dogodne warunki do rozwoju kamicy.

W warunkach szpitalnych zakażenie gronkowcem jest związane z cewnikowaniem pęcherza moczowego (powinowactwo Staphylococcus epidermidis do tworzyw sztucznych) lub jest to zakażenie krwiopochodne, gdy bakterie wysiewają się do moczu z ropni w nerkach. Ropnie przeważnie tworzy Staphylococcus aureus.

Czynniki sprzyjające zakażeniom układu moczowego

Wady anatomiczno-czynnościowe powodujące zastój i wsteczny odpływ moczu

W układzie moczowym istnieje szereg zabezpieczeń mechanicznych zapobiegających zaleganiu i cofaniu się moczu w górę układu moczowego:

-    pcrystallyka cewki i moczowodów w postaci wolnych fal w kierunku ujścia,

-    mechaniczne opróżnianie pęcherza podczas mikcji - u zdrowego człowieka po mikcji w pęcherzu może pozostać 1.5 ml moczu; wiadomo, że do utrzymania populacji bakteryjnej w pęcherzu potrzeba co najmniej 4,8 ml; wszystkie schorzenia, w których występuje niecałkowite opróżnianie pęcherza, predysponują do jego zakażeń (np. pęcherz neurogenny - wada polegająca na braku koordynacji między skurczem mięśnia wypieracza a rozluźnieniem zwieracza, spowodowana wrodzonym lub nabytym uszkodzeniem rdzenia kręgowego),

-    w ujściu pęcherzowym moczowodu znajduje się zastawka ograniczająca szerzenie się zakażenia z pęcherza w kierunku nerek,

-    w obrębie miedniczki jako zastawka działa brodawka kielichowa, która nie dopuszcza do cofania się moczu z kielichów do cewek zbiorczych.

Ponadto układ moczowy chroni przed zakażeniem wydzielnicza IgA oraz białko Tamm-Horsfalla wydzielane w dystalnym odcinku pętli Henlego nefronu, łączące się z bakteriami posiadającymi fimbrie i razem z nimi wydalane.

Wrodzone niewykształcenie zastawki w ujściu moczowodu do pęcherza jest przyczyną odpływów pęcherzowo-nioczowodowych. Istnienie odpływów powoduje wzrost ciśnienia mikcyjnego w micdniczce nerkowej w okolicy brodawki, co z kolei umożliwia wystąpienie odpływu wewnątrznerkowego. Podstawą leczenia wrodzonej wady anatomicznej, jaką jest występowanie odpływów wstecznych moczu, jest niedopuszczanie do jego zakażenia. Niewielkie wady wrodzone układu moczowego (refluksy 1—III stopnia), wcześnie wykryte i zdiagnozowane u małych dzieci, mają tendencję do samoistnego zanikania w miarę rozwoju dziecka, nie muszą być korygowane operacyjnie, lecz „leczone" przeciwbaktcryjnie. W sytuacji umożliwiającej zaleganie i cofanie moczu niebezpieczna dla chorego staje się każda flora kolonizująca okolice cewki moczowej, gdyż po wniknięciu do cewki ma ona doskonałe warunki do rozwoju i penetracji w głąb układu moczowego, zwłaszcza u małych dzieci, gdzie poszczególne odcinki układu są krótkie.

W celu wyjałowienia układu moczowego z przypadkowo wnikających tam bakterii podaje się preparat nitrofurantoiny w dawkach profilaktycznych na noc. Ponieważ preparat ten nie wpływa na florę jelitową (wchłania się w górnym odcinku jelita cienkiego), osiąga wysokie stężenie w moczu (chłonka nerki zawiera \ x wyższe stężenie nitrofuranów niż krew, przy czym jest ono 3 x wyższe niż minimalne stężenie hamujące), może być bezpiecznie podawany przez długi okres czasu, nawet latami. Oczywiście przy leczeniu nitrofurantoiną niezbędna jest zachowana wydolność nerek.

Cewnikowanie i inne zabiegi na drogach moczowych

Szpitalnym zakażeniom układu moczowego sprzyjają wszelkie manipulacje / nim związane, a szczególnie cewnikowanie. Zabieg ten może być wykonany jednorazowo na okres operacji lub w stanach nagłych, bądź też, u przewlekle chorych, nie trzymających moczu czy leczonych paliatywnie - na dłuższy czas, często bez perspektywy likwidacji cewnika. Czasem pojedynczy, krótki epizod cewnikowania jest przyczyną zakażenia. Pacjenci przewlekle cewnikowani oraz ich opiekunowie są zobowiązani do zachowania szczególnej higieny i troski o cewnik. Cewniki powinny być zakładane tylko przez wyszkolony personel / zachowaniem zasad aseptyki. Należy zawsze utrzymywać przepływ w dół - woni na mocz powinien się znajdować poniżej poziomu pęcherza chorego. Trzeba ograniczyć do minimum manipulacje przy cewniku. W przypadku podejrzenia zakażenia dróg moczowych lub urosepsy trzeba usunąć cewniki i pobrać materiał na posiew po założeniu nowego cewnika. Należy spodziewać się bakteriemii -i tylko przy współistniejących objawach zakażenia włączyć antybiotykoterapię. Chorzy z cewnikiem założonym na stałe prawie zawsze mają bakteriomocz, ropo-mocz i krwiomocz. W badaniu ogólnym moczu istotne jest stwierdzenie obecności wałeczków leukocytamych sugerujące zakażenie górnych dróg moczowych. W oczekiwaniu na wynik antybiogramu można podjąć próbę antybiotykoterapii, kierując się znajomością mikroorganizmów występujących wdanym szpitalu (oddziale) i ich wrażliwością. Zasada ta jest uniwersalna dla wszystkich przypadków', gdy szybko trzeba rozpocząć leczenie przedwbakteryjne przed otrzymaniem wyniku posiewu, dlatego niezbędna jest znajomość profilu gatunkowego i lekowraż-liwości bakterii na terenie własnego oddziału.

Obecnie nie zaleca się płukania cewnika pozostawionego na dłużej środkami odkażającymi lub przedwbakteryjnymi, lecz mycie wodą i mydłem okolicy styku cewnika i ujścia cewki. Wymiany cewnika dokonuje się w przypadku zakażenia układu moczowego lub zatkania cewnika.

175