PIELĘGNOWANIE CHORYCH Z BÓLEM

• Ból - wg. MIĘDZYNARODOWEGO TOWARZYSTWA BADANIA BÓLU (International Association for the Study of Pain, IASP)

„ nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub odnoszone do takiego uszkodzenia.”

• sygnał ostrzegawczy;

• objaw schorzenia.

Na wielowymiarowy charakter bólu składa się kilka elementów:

Nocycepcja - percepcja - cierpienie i postawa wobec bólu - ekspresja bólu

Nocycepcja - proces neurofizjologiczny polegający na odbieraniu i przekazywaniu
oraz przetwarzaniu bodźców bólu.
Bodziec nocyceptywny – bodziec uszkadzający

Nocyceptory – Rozmieszczenie:

Skóra, tkanka podskórna, powięzi, mięsnie, narządy wew. błony, stawy, okostna, opony mózgowo – rdzeniowe, rogówka, zęby

Percepcja: organizacja i interpretacja wrażeń zmysłowych, w celu zrozumienia otoczenia.

 Percepcja to postrzeganie; Uświadomiona reakcja narządu zmysłowego na bodziec zewnętrzny; sposób reagowania, odbierania wrażeń. (W. Kopaliński)

Zależy od cech klinicznych:

• natężenie,

• czas trwania,

• lokalizacja,

• charakter,

• reakcja na ból

SZLAK NOCYCEPCJI - „DROGA BÓLOWA: Receptor bólowy (nocyceptor)- Sznur tylny rdzenia kręgowego- Róg tylny rdzenia kręgowego -Droga rdzeniowo- wzgórzowa ; Droga rdzeniowo-siatkowa; Droga rdzeniowo-śródmózgowiowa – Podwzgórze – Wzgórze - Kora mózgowa

BODŹCE POWODUJĄCE BÓL

FIZJOLOGICZNE

zewnętrzne: -termiczne, -elektryczne, -chemiczne, -mechaniczne

• PATOLOGICZNE wewnętrzne

Klasyfikacja bólu

I. Podział ze względu na czas trwania:

A. Ostry – (po urazie lub operacji) trwający do 3 miesięcy.

B. Przewlekły - trwający dłużej niż 3 miesiące.

II: Podział ze względu na miejsce powstawania:

1. A. Nocyceptorowy/receptorowy :

• Fizjologiczny - bez uszkodzenia tkanek

• Kliniczny – uszkodzenie tkanek wskutek choroby lub urazu

2. B. Nienocyceptorowy/niereceptorowy

• powstaje przy obniżeniu progu pobudliwości nocyceptorów lub obwodowego układu nerwowego lub ośrodkowego układu nerwowego

Klasyfikacja bólu:

• Powierzchowny (skórny)

• Głęboki ( mięśnie, kości, ścięgna, stawy)

• Trzewny (narządy wewnętrzne)

• Psychogenny (czynnościowy)

• Pierwotny (ostry, kłujący, szybko dociera do świadomości)

• Wtórny (przewodzony wolniej, rozległy, powoduje toniczny wzrost napięcia mięśni szkieletowych, powoduje cierpienie)

1.) Patologiczny - powstający w wyniku uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego, bądź obniżenia wrażliwości receptorów bólowych.

Zapalny -powstaje w wyniku obniżenia progu pobudliwości receptorów związanych z procesem zapalnym np. nerwoból, ból fantomowy.

Ból psychogenny, fantomowy - bardzo specyficzny rodzaj bólu, występuje po amputacjach kończyn, odczuwa się go w nieistniejącej części. wyjątkowo silny i przykry.

Neuropatyczny : powstaje w wyniku obniżenia progu pobudliwości receptorów bólowych bądź uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego.

2.) Psychogenny - powstający bez uszkodzenia tkanek, ale odnoszony do takiego uszkodzenia.

III. Według kryterium miejsca postrzegania rozróżniamy:

 A. Zlokalizowany - ograniczony, dający się dobrze umiejscowić.

B. Rzutowany - odczuwany w innym miejscu niż miejsce powstania.

C. Uogólniony - wszechogarniający ból występujący w wielu miejscach, któremu poza czynnikami somatycznymi towarzyszą głębokie zmiany psychiczne.

REAKCJA USTROJU NA BÓL - (aktywacja układu współczulnego):

• Układ krążenia: wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia, kurcz naczyń – niedokrwienie – niedotlenienie, kwasica

• Układ oddechowy: zwiększenie oddechowej pojemności min.; wzrost zużycia tlenu; upośledzona wentylacja płuc – (tachypnoe lub bradypnoe), zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych, niedodma - zapalenie płuc;

• Układ pokarmowy: zaleganie t. żołądkowej, zwiększone nietrzymanie zwieraczy, wzmożona per. jelit

• Inne: rozszerzenie źrenic, nadmierna potliwość, parcie na mocz, zaczerwienienie lub zblednięcie skóry

• Zmiany behawioralne (zachowania): bezsenność, lęk, depresja, bezradność.

REAKCJE PACJENTA NA BÓL

1. Pobudzenie: Niepokój, Nadmierna ruchliwość, Reakcja obronna (ucieczka)

2. Zahamowanie: Unieruchomienie, Zamknięcie się w sobie, Stały przykurcz mięśni (ognisko bólu)

BÓL Reakcje niewerbalne

• Mimika twarzy: Wykrzywianie, Grymasy, Marszczenie brwi, Zaciskanie warg, Łzawienie (itp.)

• Dźwięki niewerbalne: Wzdychanie, Dyszenie, Chrząkanie (itp.)

• Mowa ciała: Ruchy wahadłowe, Ruchy rytmiczne, Niepokój ruchowy, Odruchy zgięciowe, Napinanie mięśni, Rzucanie się (itp.)

Szczególnym miejscem pracy pielęgniarek uczestniczących w leczeniu bólu są:

• oddziały pooperacyjne,

• oddziały medycyny ratunkowej,

• szpitalne zespoły leczenia bólu ostrego

• odziały opieki paliatywnej,

• hospicja,

• poradnie leczenia bólu przewlekłego.

Wcześniejsze przeszkolenie upoważnia pielęgniarkę do uczestnictwa w następujących procedurach diagnostycznych dotyczących bólu; zbieranie wywiadu od pacjenta dotyczącego: intensywności, umiejscowienia, czasu wystąpienia i trwania bólu, ograniczeń aktywności fizycznej, nastroju chorego, dotychczasowego leczenia, chorób przewlekłych, udzielanie pacjentowi informacji przy wypełnianiu arkuszy, oceny bólu i kwestionariusza, asystowanie lekarzowi w badaniu przedmiotowym chorego.

Pielęgnacja pacjenta z bólem:

Obserwacja: Natężenia/intensywności, charakteru, czasu, lokalizacji,

Natężenie. Jest cechą zmienną i indywidualną. Zależy od wrażliwości osobniczej, od jakości bólu.

Jest determinowany przez czynniki:

• Biologiczne

• Psychiczne

• Kulturowe

• Społeczne

Podział ze względu na intensywność bólu:

• Mocny

• Dokuczliwy

• Pobolewanie

Charakter bólu

• Ostry

• Borujący, świdrujący

• Tępy, przytłumiony

• Palący, piekący

• Kłujący

• Pulsujący

• Rwący

• Nękający, uporczywy

Oceniamy:

• Początek wystąpienia bólu

• Długość, czas odczuwania dolegliwości bólowych

• Czy wystąpił pierwszy raz

• Czy występuje stale czy z przerwami

• Jaka jest intensywność i jej zmiany w czasie występowania bólu.

Kliniczny pomiar bólu
OCENA ILOŚCIOWA I JAKOŚCIOWA.

• Pacjent werbalizuje, określa graficznie lub na piśmie, wypełniając specjalne arkusze oceny bólu,

• intensywność/natężenie

• charakter odczuwanego bólu.

W kwestii uzupełnienia powyższego pomiaru może być ocena wpływu bólu na jakość życia z wykorzystaniem kwestionariuszy.

Cele klinicznej oceny bólu:

• Rozpoznanie zespołu bólowego celem właściwego, objawowego leczenia bólu.

• Rozpoznanie choroby lub zespołu chorobowego, które są przyczyną bólu, pozwala to na leczenie przyczynowe samej choroby i bólu.

• Monitorowanie stopnia natężenia bólu w czasie, w celu oceny dynamiki przebiegu choroby.

• Monitorowanie ilościowe i jakościowe bólu, w celu oceny skuteczności zastosowanych metod leczenia bólu.

• Eliminacja lub ograniczenie czynników nasilających ból.

OCENA KLINICZNA CHOREGO Z OSTRYM BÓLEM.

Ból ostry – subiektywny, trudny do oceny w kategorii intensywności.

U pacjentów nieprzytomnych- ocenia się pośrednio poprzez wartość parametrów oddechowo-krążeniowych tj.:częstość i głębokość oddechów, przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia tętniczego.

OCENA KLINICZNA CHOREGO Z BÓLEM PRZEWLEKŁYM

1. Staranne zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania klinicznego.

2. Badania dodatkowe i psychologiczne.

Cele :

* ustalenie właściwego rozpoznania bólowego

* określenie przyczyny bólu

Ilościowa ocena bólu – służy do określenia przez chorego natężenia odczuwanego bólu:

• Skala słowna (czterostopniowa):

0 – brak bólu,

1 – ból słaby,

2 – ból umiarkowany,

3 – ból silny

Skala słowna - VRS – Verbal Rating Scale (pięciostopniowa-Likkerta):

1 – brak bólu,

2 – ból słaby,

3 – ból umiarkowany,

4 – ból silny,

5 – ból nie do zniesienia.

Skala numeryczna (Numerical Rating Scale, NRS); od 0 do 10; graniczne określenia skali:

• 0 – brak bólu

• 10 – ból najsilniejszy jaki chory może sobie wyobrazić.

Skala wzrokowo-analogowa (Visual Analogue scale, VAS) – chory zaznacza graficznie stopień natężenia odczuwanego bólu na liniowym odcinku długości 10 cm, gdzie: 0 – brak bólu,

10 – najsilniejszy ból wyobrażalny przez chorego

Skala wzrokowo – analogowa VAS - Pacjent wskazuje palcem lub suwakiem nasilenie bólu

Skala obrazkowa – zawiera 6 rysunków twarzy dziecka wyrażających różną ekspresję bólu.

Objaśnienia - Skala Wonga - Bakera :

• Twarz 1 - boli troszkę;

• twarz 2 boli troszkę bardziej;

• twarz 3 boli jeszcze bardziej;

• twarz 4 boli dużo bardziej;

• twarz 5 boli tak mocno jak możesz sobie wyobrazić.

Skale wielowymiarowe

Opracowano również skale wielowymiarowe w postaci kwestionariuszy, służących równocześnie do:

1. oceny stopnia nasilenia bólu

2. wpływu bólu przewlekłego na

różne aspekty funkcjonowania chorego, aktywność fizyczną, samopoczucie jakość życia zależną od stanu zdrowia. Zwykle są dostosowane do określonego rodzaju bólu. Ich wielowymiarowość pozwala na dobór adekwatnej metody terapeutycznej, zapewnia jednocześnie lepszą ocenę skuteczności leczenia w porównaniu ze skalami jednowymiarowymi.

Pielęgnacja pacjenta z bólem:

• Uzyskanie informacji od chorego na temat bólu

Wywiad chorobowy – musi być dokładny i wyczerpujący.

1. Czas trwania dolegliwości bólowych?

2. Miejsce występowania bólu?

3. Czy ból promieniuje i gdzie?

4. Natężenie bólu i jaki jest jego charakter (posługujemy się przymiotnikami z kwestionariusza bólowego)?

5. Jakie są relacje czasowe bólu?

6. Co go wywołuje, co łagodzi, a co zaostrza?

7. Czy ból utrudnia zasypianie lub budzi ze snu?

8. Czy zaburza czynności zawodowe lub utrudnia życie codzienne?

9. Jakie objawy mu towarzyszą?

10. Jakie stosowano leki, od kiedy i z jakim skutkiem?

11. Jakie objawy niepożądane spostrzegano w trakcie leczenia?

12. Na jakie schorzenia pacjent cierpi i jakie leki zażywa?

Zastosowanie niefarmakologicznych metod niwelowania bólu zgodnie z procedurą metod

podnoszenia progu bólowego oraz łagodzenia bólu.

Próg bólowy obniżają stany negatywne: strach, smutek, depresja, izolacja, bezsenność Podnoszą: Sen Spokój Nadzieja Współczucie Zrozumienie Odwrócenie uwagi

Podniesienie progu wrażliwości na ból: Zapewnienie spokoju; Organizacja czasu wolnego; Odwracanie uwagi od przykrych doznań; Zapewnienie warunków bezpieczeństwa; Złagodzenia cierpienia poprzez:

• Uważne i życzliwe wysłuchanie skarg,

• Podtrzymanie na duchu,

• Zmniejszenie trapiących go obaw;

• Zapewnienie komfortu psychicznego,

• Ułatwienie kontaktu z bliskimi;

• Dobór właściwej pozycji w łóżku,

• Podpieranie bolesnych miejsc;

Ocenianie stanu pacjenta i ustalenie znaczenia w tej ocenie występowania bólu

Ustalenie występowania innych objawów potęgujących natężenie bólu i obserwacja dolegliwości

Zapewnienie komfortu psychicznego

Zmniejszenie napięcia fizycznego i działania bodźców zewnętrznych wzmagających dolegliwości bólowe

Łagodzenie obaw, lęku, strachu

Wykonywanie czynności pielęgnacyjnych sprawnie, po podaniu leków przeciwbólowych, np. przez dwie pielęgniarki

Właściwe pielęgnowanie jamy ustnej -podawanie kawałków lodu do ssania, płukanie ciepłym płynem, smarowanie pękających warg, dziąseł;

Identyfikacja objawów towarzyszących, wzmagających dolegliwości bólowe.

Wyjaśnienie przyczyny dolegliwości bólowych.

Rzutowanie dolegliwości na: samopoczucie, stan psychiczny, emocjonalny aktywność w sferze życia społecznego

Likwidowanie i minimalizowanie przyczyn występowania bólu.

Ułożenie w pozycji nienasilających bólu.

Pomoc w przyjęciu pozycji zmniejszającej dolegliwości bólowe.

Zastosowanie metod fizykalnych (ciepła, zimna, kompresu żelowego, prądu, ultradźwięków)

Zastosowanie zabiegów powodujących odprężenie, łagodzenie napięć.

Zmniejszenie narażenia na działanie dodatkowych bodźców zwiększających ból np. odciążenie i podtrzymywanie bolesnych, narażonych na ucisk miejsc

Stosowanie różnorakich udogodnień, np. materacy przeciwodleżynowych

Przygotowanie do samoopieki.

Udział w farmakologicznym postępowaniu p/bólowym.

Obserwacja skuteczności leczenia p/bólowego.

W terapii poznawczej – w pierwszym etapie

przekonuje się pacjenta,że wiele jego problemów można rozwiązać, mimo iż ból nie ustąpił całkowicie (nauczyć się żyć z bólem).

Znany jest szereg technik psychologicznych: relaksacja, terapia poznawcza, terapia behawioralna

W kolejnym etapie dąży się do poprawy sprawności fizycznej chorego, co ułatwia mu rehabilitację zawodową i pomaga w rozwiązywaniu problemów rodzinnych.

-Najistotniejszą rzeczą jest tutaj nauczenie pacjenta, jak radzić sobie samemu z bólem.

W terapii behawioralnej- uczy się chorego pozytywnych zachowań bólowych, poprzez wspólną analizę czynników nasilających dolegliwości tj.: somatycznych i społecznych. Pacjent uczy się unikania sytuacji, które sprzyjają nasileniu dolegliwości, a wykorzystywania sytuacji pozytywnych. Istotna jest tutaj aktywizacja zawodowa i społeczna.

Następstwa bólu u pacjenta:

• przedłużają pobyt pacjenta w szpitalu

• sprzyjają powstawaniu powikłań np: odleżyny, zagrożenie zatorowością

• Rzutowanie dolegliwości na: samopoczucie, stan psychiczny, emocjonalny aktywność w sferze życia społecznego.

ICNP

• 10013950 F ból zaburzona percepcja: nasilenie przykrego odczucia cielesnego, subiektywne odczuwanie cierpienia,grymas, zmiana napięcia mięśni, zachowania obronne, zawężone pole uwagi, zmiany w postrzeganiu upływu czasu, wycofanie się z kontaktów społecznych,zaburzony proces myślowy, zachowanie rozpraszające, niepokój i utrata apetytu

• 10003569Fból kości

• 10012316Fból mięśni

• 10012337Fból mięśniowo-szkieletowy

• 10020612Fból naczyniowy

• 10013125Fból neurogenny

• 10010896Fból niedokrwienny

• 10003841Fból nowotworowy

• 10039820 plan zarządzania bólem

• 10002995 postawa wobec bólu

• 10034450 odpowiedź na zarządzanie bólem

• 10016077 odpowiedź psychospołeczna na zarządzanie bólem

• 10024832 negatywna odpowiedź na leczenie

DC

• 10023130 ból

• 10000546 ból przewlekły

• 10039906 ból fantomowy

• 10040037 wiedza o leczeniu bólu kontrolowanym przez pacjenta

• 10040028 brak wiedzy o leczeniu bólu kontrolowanym przez pacjenta

• 10025975 brak wiedzy o leku

• 10040016 brak wiedzy o zarządzaniu bólem

• 10039910 nieadekwatna kontrola bólu

• 10040731 nieradzenie sobie z bólem

• 10025831 kontrola bólu

• 10025820 kontrola objawów

• 10027917 zmniejszony ból

• 10029008 bez bólu

• 10040749 radzenie sobie z bólem

• 10039865 ryzyko negatywnej odpowiedzi na leczenie bólu prowadzone przez pacjenta

• 10039877 ryzyko negatywnej odpowiedzi na leczenie bólu prowadzone przez pielęgniarkę

• 10022977 ryzyko negatywnej odpowiedzi na lek

IC

• 10032258 badanie fizykalne

• 10039831 współdziałanie przy formułowaniu planu zarządzania bólem

• 10004561 współdziałanie przy wdrażaniu leczenia bólu kontrolowanego przez pacjenta

• 10039812 współdziałanie przy wdrażaniu leczenia bólu kontrolowanego przez pielęgniarkę

• 10039601 współdziałanie ze specjalistą leczenia bólu

• 10023565 współdziałanie z lekarzem

• 10035873 współdziałanie z pacjentem

• 10035887 współdziałanie z rodziną

• 10009654 identyfikowanie postawy wobec bólu

• 10009872 implementacja wytycznych dotyczących bólu

• 10010245 inicjowanie leczenia bólu kontrolowanego przez pacjenta

• 10039808 inicjowanie leczenia bólu kontrolowanego przez pielęgniarkę

• 10039798 leczenie bólu kontrolowane przez pielęgniarkę

• 10038929 monitorowanie bólu

• 10036468 zastosowanie okładu chłodzącego

• 10039617 zastosowanie okładu rozgrzewającego

• 10039073 nauczanie korzystania z leczenia bólu kontrolowanego przez pacjenta

• 10019489 nauczanie o zarządzaniu bólem

• 10039115 nauczanie o bólu

• 10038337 nauczanie rodziny o zarządzaniu bólem

• 10038929 monitorowanie bólu

• 10032109 monitorowanie odpowiedzi na leczenie

• 10037538 monitorowanie ryzyka negatywnej odpowiedzi na lek

• 10039896 monitorowanie ryzyka negatywnej odpowiedzi na leczenie bólu prowadzone przez pielęgniarkę

• 10039883 monitorowanie ryzyka negatywnej odpowiedzi na leczenie bólu prowadzone przez pacjenta

• 10037538 monitorowanie ryzyka negatywnej odpowiedzi na lek

• 10039232 odwracanie uwagi

• 10034053 ewaluacja odpowiedzi na zarządzanie bólem

• 10007148 ewaluacja psychospołecznej odpowiedzi na instruowanie dotyczące bólu

• 10026119 ocenianie bólu

• 10002710 ocenianie kontroli bólu

• 10038964 ocenianie psychologicznej odpowiedzi na ból

• 10024279 ocenianie reakcji na nauczanie

• 10039104 ocenianie wiedzy o bólu

• 10039041 ocenianie wiedzy o leczeniu bólu

• 10039060 ocenianie wiedzy o leczeniu bólu kontrolowanego przez pacjenta

• 10030589 ocenianie wsparcia emocjonalnego

A

• 10002171 łagodzenie

• 10012080 minimalizowanie

• 10002850 asystowanie

• 0013997 badanie palpacyjne

• 10013474 obserwowanie

M

• 10002515 aromaterapia

• 10002832narzędzie do oceny

• 10013978 wytyczne dotyczące bólu

• 10004519 okład chłodzący

• 10009167 okład ogrzewający

J

• 10025877 dotkliwy

• 10025854 łagodny

Proces pielęgnowania ICNP

10000546 DC ból przewlekły

• 10025877 J dotkliwy

• 10032258 IC badanie fizykalne

• 10039232 IC odwracanie uwagi

• 10038964 IC ocenianie psychologicznej odpowiedzi na ból

• 10039883 IC monitorowanie ryzyka negatywnej odpowiedzi na leczenie bólu prowadzone przez pacjenta

• 10039601 IC współdziałanie ze specjalistą leczenia bólu

• 10002171 A łagodzenie

• 10002832 M narzędzie do oceny

• 10004519 M okład chłodzący

• 10002832 M narzędzie do oceny

• 10004519 M okład chłodzący

Wynik 10029008 DC bez bólu