PIELĘGNOWANIE CHORYCH Z BÓLEM
Ból - wg. MIĘDZYNARODOWEGO TOWARZYSTWA BADANIA BÓLU (International Association for the Study of Pain, IASP)
„ nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub odnoszone do takiego uszkodzenia.”
sygnał ostrzegawczy;
objaw schorzenia.
Na wielowymiarowy charakter bólu składa się kilka elementów:
Nocycepcja - percepcja - cierpienie i postawa wobec bólu - ekspresja bólu
Nocycepcja - proces neurofizjologiczny polegający na odbieraniu i przekazywaniu
oraz przetwarzaniu bodźców bólu.
Bodziec nocyceptywny – bodziec uszkadzający
Nocyceptory – Rozmieszczenie:
Skóra, tkanka podskórna, powięzi, mięsnie, narządy wew. błony, stawy, okostna, opony mózgowo – rdzeniowe, rogówka, zęby
Percepcja: organizacja i interpretacja wrażeń zmysłowych, w celu zrozumienia otoczenia.
Percepcja to postrzeganie; Uświadomiona reakcja narządu zmysłowego na bodziec zewnętrzny; sposób reagowania, odbierania wrażeń. (W. Kopaliński)
Zależy od cech klinicznych:
natężenie,
czas trwania,
lokalizacja,
charakter,
reakcja na ból
SZLAK NOCYCEPCJI - „DROGA BÓLOWA: Receptor bólowy (nocyceptor)- Sznur tylny rdzenia kręgowego- Róg tylny rdzenia kręgowego -Droga rdzeniowo- wzgórzowa ; Droga rdzeniowo-siatkowa; Droga rdzeniowo-śródmózgowiowa – Podwzgórze – Wzgórze - Kora mózgowa
BODŹCE POWODUJĄCE BÓL
FIZJOLOGICZNE
zewnętrzne: -termiczne, -elektryczne, -chemiczne, -mechaniczne
PATOLOGICZNE wewnętrzne
Klasyfikacja bólu
I. Podział ze względu na czas trwania:
A. Ostry – (po urazie lub operacji) trwający do 3 miesięcy.
B. Przewlekły - trwający dłużej niż 3 miesiące.
II: Podział ze względu na miejsce powstawania:
A. Nocyceptorowy/receptorowy :
Fizjologiczny - bez uszkodzenia tkanek
Kliniczny – uszkodzenie tkanek wskutek choroby lub urazu
2. B. Nienocyceptorowy/niereceptorowy
powstaje przy obniżeniu progu pobudliwości nocyceptorów lub obwodowego układu nerwowego lub ośrodkowego układu nerwowego
Klasyfikacja bólu:
Powierzchowny (skórny)
Głęboki ( mięśnie, kości, ścięgna, stawy)
Trzewny (narządy wewnętrzne)
Psychogenny (czynnościowy)
Pierwotny (ostry, kłujący, szybko dociera do świadomości)
Wtórny (przewodzony wolniej, rozległy, powoduje toniczny wzrost napięcia mięśni szkieletowych, powoduje cierpienie)
1.) Patologiczny - powstający w wyniku uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego, bądź obniżenia wrażliwości receptorów bólowych.
Zapalny -powstaje w wyniku obniżenia progu pobudliwości receptorów związanych z procesem zapalnym np. nerwoból, ból fantomowy.
Ból psychogenny, fantomowy - bardzo specyficzny rodzaj bólu, występuje po amputacjach kończyn, odczuwa się go w nieistniejącej części. wyjątkowo silny i przykry.
Neuropatyczny : powstaje w wyniku obniżenia progu pobudliwości receptorów bólowych bądź uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego.
2.) Psychogenny - powstający bez uszkodzenia tkanek, ale odnoszony do takiego uszkodzenia.
III. Według kryterium miejsca postrzegania rozróżniamy:
A. Zlokalizowany - ograniczony, dający się dobrze umiejscowić.
B. Rzutowany - odczuwany w innym miejscu niż miejsce powstania.
C. Uogólniony - wszechogarniający ból występujący w wielu miejscach, któremu poza czynnikami somatycznymi towarzyszą głębokie zmiany psychiczne.
REAKCJA USTROJU NA BÓL - (aktywacja układu współczulnego):
Układ krążenia: wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia, kurcz naczyń – niedokrwienie – niedotlenienie, kwasica
Układ oddechowy: zwiększenie oddechowej pojemności min.; wzrost zużycia tlenu; upośledzona wentylacja płuc – (tachypnoe lub bradypnoe), zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych, niedodma - zapalenie płuc;
Układ pokarmowy: zaleganie t. żołądkowej, zwiększone nietrzymanie zwieraczy, wzmożona per. jelit
Inne: rozszerzenie źrenic, nadmierna potliwość, parcie na mocz, zaczerwienienie lub zblednięcie skóry
Zmiany behawioralne (zachowania): bezsenność, lęk, depresja, bezradność.
REAKCJE PACJENTA NA BÓL
Pobudzenie: Niepokój, Nadmierna ruchliwość, Reakcja obronna (ucieczka)
Zahamowanie: Unieruchomienie, Zamknięcie się w sobie, Stały przykurcz mięśni (ognisko bólu)
BÓL Reakcje niewerbalne
Mimika twarzy: Wykrzywianie, Grymasy, Marszczenie brwi, Zaciskanie warg, Łzawienie (itp.)
Dźwięki niewerbalne: Wzdychanie, Dyszenie, Chrząkanie (itp.)
Mowa ciała: Ruchy wahadłowe, Ruchy rytmiczne, Niepokój ruchowy, Odruchy zgięciowe, Napinanie mięśni, Rzucanie się (itp.)
Szczególnym miejscem pracy pielęgniarek uczestniczących w leczeniu bólu są:
oddziały pooperacyjne,
oddziały medycyny ratunkowej,
szpitalne zespoły leczenia bólu ostrego
odziały opieki paliatywnej,
hospicja,
poradnie leczenia bólu przewlekłego.
Wcześniejsze przeszkolenie upoważnia pielęgniarkę do uczestnictwa w następujących procedurach diagnostycznych dotyczących bólu; zbieranie wywiadu od pacjenta dotyczącego: intensywności, umiejscowienia, czasu wystąpienia i trwania bólu, ograniczeń aktywności fizycznej, nastroju chorego, dotychczasowego leczenia, chorób przewlekłych, udzielanie pacjentowi informacji przy wypełnianiu arkuszy, oceny bólu i kwestionariusza, asystowanie lekarzowi w badaniu przedmiotowym chorego.
Pielęgnacja pacjenta z bólem:
Obserwacja: Natężenia/intensywności, charakteru, czasu, lokalizacji,
Natężenie. Jest cechą zmienną i indywidualną. Zależy od wrażliwości osobniczej, od jakości bólu.
Jest determinowany przez czynniki:
Biologiczne
Psychiczne
Kulturowe
Społeczne
Podział ze względu na intensywność bólu:
Mocny
Dokuczliwy
Pobolewanie
Charakter bólu
Ostry
Borujący, świdrujący
Tępy, przytłumiony
Palący, piekący
Kłujący
Pulsujący
Rwący
Nękający, uporczywy
Oceniamy:
Początek wystąpienia bólu
Długość, czas odczuwania dolegliwości bólowych
Czy wystąpił pierwszy raz
Czy występuje stale czy z przerwami
Jaka jest intensywność i jej zmiany w czasie występowania bólu.
Kliniczny pomiar bólu
OCENA ILOŚCIOWA I JAKOŚCIOWA.
Pacjent werbalizuje, określa graficznie lub na piśmie, wypełniając specjalne arkusze oceny bólu,
intensywność/natężenie
charakter odczuwanego bólu.
W kwestii uzupełnienia powyższego pomiaru może być ocena wpływu bólu na jakość życia z wykorzystaniem kwestionariuszy.
Cele klinicznej oceny bólu:
Rozpoznanie zespołu bólowego celem właściwego, objawowego leczenia bólu.
Rozpoznanie choroby lub zespołu chorobowego, które są przyczyną bólu, pozwala to na leczenie przyczynowe samej choroby i bólu.
Monitorowanie stopnia natężenia bólu w czasie, w celu oceny dynamiki przebiegu choroby.
Monitorowanie ilościowe i jakościowe bólu, w celu oceny skuteczności zastosowanych metod leczenia bólu.
Eliminacja lub ograniczenie czynników nasilających ból.
OCENA KLINICZNA CHOREGO Z OSTRYM BÓLEM.
Ból ostry – subiektywny, trudny do oceny w kategorii intensywności.
U pacjentów nieprzytomnych- ocenia się pośrednio poprzez wartość parametrów oddechowo-krążeniowych tj.:częstość i głębokość oddechów, przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia tętniczego.
OCENA KLINICZNA CHOREGO Z BÓLEM PRZEWLEKŁYM
1. Staranne zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania klinicznego.
2. Badania dodatkowe i psychologiczne.
Cele :
* ustalenie właściwego rozpoznania bólowego
* określenie przyczyny bólu
Ilościowa ocena bólu – służy do określenia przez chorego natężenia odczuwanego bólu:
Skala słowna (czterostopniowa):
0 – brak bólu,
1 – ból słaby,
2 – ból umiarkowany,
3 – ból silny
Skala słowna - VRS – Verbal Rating Scale (pięciostopniowa-Likkerta):
1 – brak bólu,
2 – ból słaby,
3 – ból umiarkowany,
4 – ból silny,
5 – ból nie do zniesienia.
Skala numeryczna (Numerical Rating Scale, NRS); od 0 do 10; graniczne określenia skali:
0 – brak bólu
10 – ból najsilniejszy jaki chory może sobie wyobrazić.
Skala wzrokowo-analogowa (Visual Analogue scale, VAS) – chory zaznacza graficznie stopień natężenia odczuwanego bólu na liniowym odcinku długości 10 cm, gdzie: 0 – brak bólu,
10 – najsilniejszy ból wyobrażalny przez chorego
Skala wzrokowo – analogowa VAS - Pacjent wskazuje palcem lub suwakiem nasilenie bólu
Skala obrazkowa – zawiera 6 rysunków twarzy dziecka wyrażających różną ekspresję bólu.
Objaśnienia - Skala Wonga - Bakera :
Twarz 1 - boli troszkę;
twarz 2 boli troszkę bardziej;
twarz 3 boli jeszcze bardziej;
twarz 4 boli dużo bardziej;
twarz 5 boli tak mocno jak możesz sobie wyobrazić.
Skale wielowymiarowe
Opracowano również skale wielowymiarowe w postaci kwestionariuszy, służących równocześnie do:
oceny stopnia nasilenia bólu
wpływu bólu przewlekłego na
różne aspekty funkcjonowania chorego, aktywność fizyczną, samopoczucie jakość życia zależną od stanu zdrowia. Zwykle są dostosowane do określonego rodzaju bólu. Ich wielowymiarowość pozwala na dobór adekwatnej metody terapeutycznej, zapewnia jednocześnie lepszą ocenę skuteczności leczenia w porównaniu ze skalami jednowymiarowymi.
Pielęgnacja pacjenta z bólem:
Uzyskanie informacji od chorego na temat bólu
Wywiad chorobowy – musi być dokładny i wyczerpujący.
Czas trwania dolegliwości bólowych?
Miejsce występowania bólu?
3. Czy ból promieniuje i gdzie?
4. Natężenie bólu i jaki jest jego charakter (posługujemy się przymiotnikami z kwestionariusza bólowego)?
5. Jakie są relacje czasowe bólu?
6. Co go wywołuje, co łagodzi, a co zaostrza?
7. Czy ból utrudnia zasypianie lub budzi ze snu?
8. Czy zaburza czynności zawodowe lub utrudnia życie codzienne?
9. Jakie objawy mu towarzyszą?
10. Jakie stosowano leki, od kiedy i z jakim skutkiem?
11. Jakie objawy niepożądane spostrzegano w trakcie leczenia?
12. Na jakie schorzenia pacjent cierpi i jakie leki zażywa?
Zastosowanie niefarmakologicznych metod niwelowania bólu zgodnie z procedurą metod
podnoszenia progu bólowego oraz łagodzenia bólu.
Próg bólowy obniżają stany negatywne: strach, smutek, depresja, izolacja, bezsenność Podnoszą: Sen Spokój Nadzieja Współczucie Zrozumienie Odwrócenie uwagi
Podniesienie progu wrażliwości na ból: Zapewnienie spokoju; Organizacja czasu wolnego; Odwracanie uwagi od przykrych doznań; Zapewnienie warunków bezpieczeństwa; Złagodzenia cierpienia poprzez:
Uważne i życzliwe wysłuchanie skarg,
Podtrzymanie na duchu,
Zmniejszenie trapiących go obaw;
Zapewnienie komfortu psychicznego,
Ułatwienie kontaktu z bliskimi;
Dobór właściwej pozycji w łóżku,
Podpieranie bolesnych miejsc;
Ocenianie stanu pacjenta i ustalenie znaczenia w tej ocenie występowania bólu
Ustalenie występowania innych objawów potęgujących natężenie bólu i obserwacja dolegliwości
Zapewnienie komfortu psychicznego
Zmniejszenie napięcia fizycznego i działania bodźców zewnętrznych wzmagających dolegliwości bólowe
Łagodzenie obaw, lęku, strachu
Wykonywanie czynności pielęgnacyjnych sprawnie, po podaniu leków przeciwbólowych, np. przez dwie pielęgniarki
Właściwe pielęgnowanie jamy ustnej -podawanie kawałków lodu do ssania, płukanie ciepłym płynem, smarowanie pękających warg, dziąseł;
Identyfikacja objawów towarzyszących, wzmagających dolegliwości bólowe.
Wyjaśnienie przyczyny dolegliwości bólowych.
Rzutowanie dolegliwości na: samopoczucie, stan psychiczny, emocjonalny aktywność w sferze życia społecznego
Likwidowanie i minimalizowanie przyczyn występowania bólu.
Ułożenie w pozycji nienasilających bólu.
Pomoc w przyjęciu pozycji zmniejszającej dolegliwości bólowe.
Zastosowanie metod fizykalnych (ciepła, zimna, kompresu żelowego, prądu, ultradźwięków)
Zastosowanie zabiegów powodujących odprężenie, łagodzenie napięć.
Zmniejszenie narażenia na działanie dodatkowych bodźców zwiększających ból np. odciążenie i podtrzymywanie bolesnych, narażonych na ucisk miejsc
Stosowanie różnorakich udogodnień, np. materacy przeciwodleżynowych
Przygotowanie do samoopieki.
Udział w farmakologicznym postępowaniu p/bólowym.
Obserwacja skuteczności leczenia p/bólowego.
W terapii poznawczej – w pierwszym etapie
przekonuje się pacjenta,że wiele jego problemów można rozwiązać, mimo iż ból nie ustąpił całkowicie (nauczyć się żyć z bólem).
Znany jest szereg technik psychologicznych: relaksacja, terapia poznawcza, terapia behawioralna
W kolejnym etapie dąży się do poprawy sprawności fizycznej chorego, co ułatwia mu rehabilitację zawodową i pomaga w rozwiązywaniu problemów rodzinnych.
-Najistotniejszą rzeczą jest tutaj nauczenie pacjenta, jak radzić sobie samemu z bólem.
W terapii behawioralnej- uczy się chorego pozytywnych zachowań bólowych, poprzez wspólną analizę czynników nasilających dolegliwości tj.: somatycznych i społecznych. Pacjent uczy się unikania sytuacji, które sprzyjają nasileniu dolegliwości, a wykorzystywania sytuacji pozytywnych. Istotna jest tutaj aktywizacja zawodowa i społeczna.
Następstwa bólu u pacjenta:
przedłużają pobyt pacjenta w szpitalu
sprzyjają powstawaniu powikłań np: odleżyny, zagrożenie zatorowością
Rzutowanie dolegliwości na: samopoczucie, stan psychiczny, emocjonalny aktywność w sferze życia społecznego.
ICNP
10013950 F ból zaburzona percepcja: nasilenie przykrego odczucia cielesnego, subiektywne odczuwanie cierpienia,grymas, zmiana napięcia mięśni, zachowania obronne, zawężone pole uwagi, zmiany w postrzeganiu upływu czasu, wycofanie się z kontaktów społecznych,zaburzony proces myślowy, zachowanie rozpraszające, niepokój i utrata apetytu
10003569Fból kości
10012316Fból mięśni
10012337Fból mięśniowo-szkieletowy
10020612Fból naczyniowy
10013125Fból neurogenny
10010896Fból niedokrwienny
10003841Fból nowotworowy
10039820 plan zarządzania bólem
10002995 postawa wobec bólu
10034450 odpowiedź na zarządzanie bólem
10016077 odpowiedź psychospołeczna na zarządzanie bólem
10024832 negatywna odpowiedź na leczenie
DC
10023130 ból
10000546 ból przewlekły
10039906 ból fantomowy
10040037 wiedza o leczeniu bólu kontrolowanym przez pacjenta
10040028 brak wiedzy o leczeniu bólu kontrolowanym przez pacjenta
10025975 brak wiedzy o leku
10040016 brak wiedzy o zarządzaniu bólem
10039910 nieadekwatna kontrola bólu
10040731 nieradzenie sobie z bólem
10025831 kontrola bólu
10025820 kontrola objawów
10027917 zmniejszony ból
10029008 bez bólu
10040749 radzenie sobie z bólem
10039865 ryzyko negatywnej odpowiedzi na leczenie bólu prowadzone przez pacjenta
10039877 ryzyko negatywnej odpowiedzi na leczenie bólu prowadzone przez pielęgniarkę
10022977 ryzyko negatywnej odpowiedzi na lek
IC
10032258 badanie fizykalne
10039831 współdziałanie przy formułowaniu planu zarządzania bólem
10004561 współdziałanie przy wdrażaniu leczenia bólu kontrolowanego przez pacjenta
10039812 współdziałanie przy wdrażaniu leczenia bólu kontrolowanego przez pielęgniarkę
10039601 współdziałanie ze specjalistą leczenia bólu
10023565 współdziałanie z lekarzem
10035873 współdziałanie z pacjentem
10035887 współdziałanie z rodziną
10009654 identyfikowanie postawy wobec bólu
10009872 implementacja wytycznych dotyczących bólu
10010245 inicjowanie leczenia bólu kontrolowanego przez pacjenta
10039808 inicjowanie leczenia bólu kontrolowanego przez pielęgniarkę
10039798 leczenie bólu kontrolowane przez pielęgniarkę
10038929 monitorowanie bólu
10036468 zastosowanie okładu chłodzącego
10039617 zastosowanie okładu rozgrzewającego
10039073 nauczanie korzystania z leczenia bólu kontrolowanego przez pacjenta
10019489 nauczanie o zarządzaniu bólem
10039115 nauczanie o bólu
10038337 nauczanie rodziny o zarządzaniu bólem
10038929 monitorowanie bólu
10032109 monitorowanie odpowiedzi na leczenie
10037538 monitorowanie ryzyka negatywnej odpowiedzi na lek
10039896 monitorowanie ryzyka negatywnej odpowiedzi na leczenie bólu prowadzone przez pielęgniarkę
10039883 monitorowanie ryzyka negatywnej odpowiedzi na leczenie bólu prowadzone przez pacjenta
10037538 monitorowanie ryzyka negatywnej odpowiedzi na lek
10039232 odwracanie uwagi
10034053 ewaluacja odpowiedzi na zarządzanie bólem
10007148 ewaluacja psychospołecznej odpowiedzi na instruowanie dotyczące bólu
10026119 ocenianie bólu
10002710 ocenianie kontroli bólu
10038964 ocenianie psychologicznej odpowiedzi na ból
10024279 ocenianie reakcji na nauczanie
10039104 ocenianie wiedzy o bólu
10039041 ocenianie wiedzy o leczeniu bólu
10039060 ocenianie wiedzy o leczeniu bólu kontrolowanego przez pacjenta
10030589 ocenianie wsparcia emocjonalnego
A
10002171 łagodzenie
10012080 minimalizowanie
10002850 asystowanie
0013997 badanie palpacyjne
10013474 obserwowanie
M
10002515 aromaterapia
10002832narzędzie do oceny
10013978 wytyczne dotyczące bólu
10004519 okład chłodzący
10009167 okład ogrzewający
J
10025877 dotkliwy
10025854 łagodny
Proces pielęgnowania ICNP
10000546 DC ból przewlekły
10025877 J dotkliwy
10032258 IC badanie fizykalne
10039232 IC odwracanie uwagi
10038964 IC ocenianie psychologicznej odpowiedzi na ból
10039883 IC monitorowanie ryzyka negatywnej odpowiedzi na leczenie bólu prowadzone przez pacjenta
10039601 IC współdziałanie ze specjalistą leczenia bólu
10002171 A łagodzenie
10002832 M narzędzie do oceny
10004519 M okład chłodzący
10002832 M narzędzie do oceny
10004519 M okład chłodzący
Wynik 10029008 DC bez bólu