197

Rozpoznawanie zaburzeń rydmu — część II 201

CHARAKTERYSTYKA FALI F

1. Wymień typowe cechy fali f (fali migotania).

a)    Jest najlepiej widoczna w odprowadzeniu VI (elektroda Vl leży najbliżej powierzchni przedsionków).

b)    Odległości pomiędzy kolejnymi wychyleniami są nieregularne.

c)    Amplituda kolejnych wychyleń jest zmienna.

d)    Z odległości pomiędzy sąsiednimi szczytami wychyleń wynika częstotliwość 400 ± 50/min.

Uwaga: EKG opisywane jako „migoto-trzepotanie” to zwykle błędnic zinterpretowane gru-bofaliste migotanie przedsionków. Wyjątkowo zdarza się, że w prawym przedsionka utrzymuje się trzepotanie, a w lewym migotanie.

EKG 111. Taki obraz niektórzy nazywają „migoto-trzepotaniem" przedsionków. Przeciwko rozpoznaniu trzepotania świadczy jednak niemiarowość rytmu komór oraz nieregularność kształtu, odstępów i amplitudy wychyleń przedsionkowych. Rytm fali f dochodzi do 500/min (trzy najmniejsze kratki pomiędzy szczytami), a jej amplituda w odprowadzeniach II, III i aVF (nie pokazano) jest mniejsza niż w V1. Wszystkie te cechy świadczą o migotaniu przedsionków. Ten elektrokardiogram należy więc opisać jako migotanie z wysoką falą f albo po prostu grubofaliste migotanie przedsionków.

2. Co powinno skłaniać do podejrzenia, że naparstnica spowodowała wystąpienie rytmu zastępczego u chorego z migotaniem przedsionków?

Pojawienie się miarowego rytmu, wolnego albo szybkiego, nawet na kilka pobudzeń.

EKG 112. Ten elektrokardiogram należy do 55-letniej kobiety z migotaniem przedsionków na tle reumatycznej choroby serca. Pomimo stosowania naparstnicy i leków moczopędnych narastały objawy niewydolności serca. W odprowadzeniu II widać miarowy częstoskurcz 160/min, który może być rytmem automatycznym z łącza AV. Przejście częstoskurczu w pobudzenia zgrupowane po dwa sugeruje wystąpienie bloku AV drugiego stopnia 1 typu. Wystąpienie grup po trzy zespoły QRS w odprowadzeniu II i grupy pięciu zespołów w aVR odpowiada blokowi 1 typu, ponieważ odstępy RR skracają się w ciągu co najmniej dwóch cykli, a pauzy są krótsze od dwóch najkrótszych odstępów RR. Zatrucie naparstnicą doprowadziło zatem nie tylko do częstoskurczu z łącza AV, ale także do bloku wyjścia z obszaru o pobudzonym automatyzmie (blok drugiego stopnia 1 typu).

3. Dlaczego u chorych z migotaniem przedsionków naparstnica może doprowadzić do pojawienia się czynnych rytmów z łącza AV o różnych częstotliwościach?

a) Nadmiar naparstnicy może wywołać całkowity blok AV z zastępczym rytmem z łącza AV. Jest to umiarkowany rytm o częstotliwości 40-fi0/min. Przedawkowanie naparstnicy rzadko prowadzi do bloku z zastępczym rytmem komorowym.