larsen0371

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 371

Kortykosteroidy działają przeciwzapalnie, zwiększają gęstość receptorów (J-adrenergicznych i hamują syntezę leukotrienów. Jeśli to możliwe, powinny być stosowane wyłącznie w postaci dozowanych aerozoli, aby uniknąć niepożądanych działań ogólnych. Leczenie kortykosteroidami powinno być zastrzeżone tylko dla ciężkich postaci astmy. Krótkotrwałe leczenie dużymi dawkami steroidów w zapobieganiu napadom astmy jest bezpieczne.

Leki wykrztuśne, sekretol i tyczne i mukolitycz-ne są często podawane jako uzupełnienie leczenia.

3.10.6 Przygotowanie przedoperacyjne

Ocena specjalistyczna obejmuje wywiad z uwzględnieniem dotychczasowego leczenia i jego skuteczności, oglądanie i opukiwanie klatki piersiowej, zdjęcie RTG klatki piersiowej, EKG oraz pełną morfologię krwi obwodowej z rozmazem (eozynofila?). Badania czynnościowe płuc mogą być przydatne przed dużymi zabiegami operacyjnymi, ale ich rutynowe wykonywanie w okresach między napadami nie ma większego znaczenia. Podobnie gazometria krwi tętniczej powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy istnieje podejrzenie zaburzeń wymiany gazowej w płucach.

Planowe zabiegi operacyjne u chorych na astmę mogą być przeprowadzane tylko po starannym przygotowaniu układu oddechowego i znacznym zmniejszeniu dolegliwości. Brak świstów przy spokojnym oddychaniu i niska eozynofilia (< 50/ml) oraz brak objawów infekcji można traktować jako wskazówkę, że aktualnie nie ma zaostrzenia choroby i można wykonać znieczulenie ogólne. W razie ostrej infekcji zabieg należy odroczyć. Nieliczne świsty stwierdzane w okresie przedoperacyjnym nie są przeciwwskazaniem do znieczulenia ogólnego.

Ale w razie ostrych dolegliwości należy pamiętać:

ostrym napadzie astmy nie wolno stosować znieczulenia ogólnego.

W razie obecności ostrych objawów astmy w okresie przedoperacyjnym stosuje się przede wszystkim:

-    leczenie rozszerzające oskrzela,

-    leczenie upłynniające śluz,

-    celowane leczenie antybiotykiem zakażenia dróg oddechowych,

-    fizykoterapię odechową.

Jeśli pacjent otrzymuje leki przeciwastmatyczne w dawkach podtrzymujących i są one skuteczne, to w okresie okołooperacyjnym nie należy ich odstawiać, aby uniknąć ostrego napadu astmy. Jeżeli pacjent jest przewlekle leczony kortykosteroidami, to musi je otrzymywać w odpowiednich dawkach także w okresie okołooperacyjnym.

3.10.7    Premedykacja

Lęk i zdenerwowanie mogą u wielu chorych wywołać napad astmy. Dlatego często wskazane jest silniejsze uspokojenie. Przede wszystkim przydatne są przy tym benzodiazepiny, natomiast opioidy, ze względu na ich potencjalne działanie kurczące oskrzela, nie są stosowane. Atropina wprawdzie łagodnie rozszerza oskrzela, ale także hamuje wydzielanie i powoduje zagęszczenie śluzu, dlatego przed jej podaniem należy się dokładnie zastanowić.

3.10.8    Wybór metody znieczulenia

Głównym ryzykiem znieczulenia ogólnego u chorego na astmę jest ostry kurcz oskrzeli, który w niekorzystnych okolicznościach może się przekształcić w groźny dla życia stan astmatyczny (wg Warnera i wsp., 1996, częstość występowania wynosi 1,7%).

Najważniejsze czynniki wywołujące kurcz oskrzeli związane ze znieczuleniem ogólnym:

-    podrażnienie nadwrażliwych dróg oddechowych podczas laryngoskopii i intubacji dotcha-wiczej, na ogół przy zbyt płytkim znieczuleniu,

-    trzewne i obwodowe bodźce bólowe przy niewystarczającej głębokości znieczulenia,

-    reakcja na leki,

-    podrażnienie dróg oddechowych przez rurkę intubacyjną w okresie wychodzenia ze znieczulenia i spłycania głębokości znieczulenia.

Znieczulenie regionalne przy odpowiednich wskazaniach ma tę zaletę, że eliminuje istotny czynnik mogący wywołać napad astmy, jakim jest rurka intubacyjna. Zazwyczaj jednak konieczne jest uspokojenie lekiem przeciwlękowym, w celu wykluczenia lęku i zdenerwowania, mogących wywołać napad. Należy unikać wysokiej blokady ze zwiotczeniem mięśni powłok brzusznych, aby nie osłabić czynności oddechowej i zapewnić skuteczny kaszel.

Znieczulenie ogólne. Do wprowadzenia do znieczulenia stosuje się etomidat, ketaminę lub benzo-