larsen0397

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 397

np. u chorych z bezmoczem działają silniej i dłużej, dlatego trzeba zmniejszać ich dawkę. Przedłuża się także okres działania opioidów.

Premedykacja. Najczęściej nie ma tu żadnych odrębności. Powinno się uzyskiwać lekką sedację z niewielkim wpływem na układy oddechowy i krążenia. Jednak wielu chorych dializowanych cechuje się dużą wrażliwością na zabiegi powodujące ból, tak że przed wprowadzeniem do znieczulenia trzeba ich premedykować silniej lub uzupełnić premedykację dożylnie.

Wybór sposobu znieczulenia. Nie ma odrębnej metody znieczulenia dla chorych z przewlekłą mocznicą. Metoda znieczulenia złożonego z opio-idami jest tak samo przydatna jak znieczulenie wziewne halotanem, enfluranem, izofluranem lub desfluranem. Metoksyfluranu nie wolno stosować ze względu na jego potencjalne działanie nefroto-ksyczne. Dawki opioidów należy starannie dobierać indywidualnie dla każdego pacjenta.

U niektórych pacjentów trzeba się liczyć z przedłużoną depresją oddychania po operacji, co wymaga odpowiednio długiego nadzoru pooperacyjnego.

Znieczulenie regionalne jest dopuszczalne, ale przy zaburzeniach krzepnięcia krwi nie wolno wykonywać znieczulenia podpajęczynówkowego ani zewnątrzoponowego.

Środki zwiotczające mięśnie, np. sukcynylocho-lina, nie są eliminowane przez nerki i dlatego mogą być stosowane, ale nie w ciężkiej hiperkaliemii (zob. rozdz. 7).

Działanie pankuronium w niewydolności nerek może być wydłużone. U chorego z anurią, który otrzymał 16 mg pankuronium, obserwowano utrzymujące się zwiotczenie mięśni aż do trzeciej doby po zabiegu. Dlatego lek ten musi być dawkowany bardzo ostrożnie. Działanie wekuronium także może ulec wydłużeniu, zwłaszcza po powtarzanych wstrzyknięciach bolusów lub po wlewie ciągłym. Dlatego również tutaj wskazana jest ostrożność. Najbezpieczniejszym lekiem dla chorych z mocznicą jest przypuszczalnie atrakurium lub cis-atrakurium, ponieważ nie są eliminowane przez nerki. Farmakodynamika rokuronimn także nie jest zaburzona w niewydolności nerek. Nadal trwają badania miwakurium.

Oddech kontrolowany. U chorych z przewlekłą mocznicą często występuje kwasica metaboliczna z kompensacyjną hiperwentylacją. Hiperwentyla-cja powinna być utrzymana podczas wentylacji kontrolowanej, żeby uniknąć narastania kwasicy z dalszym wzrostem stężenia potasu w surowicy. Jeśli chory był dostatecznie dializowany przed zabiegiem i nie ma cech wyrównawczej hiperwenty-lacji, to także w czasie zabiegu można zachować normowentylację.

Śródoperacyjne uzupełnianie objętości krążącego osocza. W niewydolności nerek należy bezwzględnie unikać podawania nadmiernej ilości płynów i elektrolitów. Zbyt mała jednak ilość podawanych płynów i sodu lub utrata płynów w czasie zabiegu może u chorych z niewydolnością nerek doprowadzić do spadku ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek. Dlatego przy uzupełnianiu płynów w czasie zabiegu należy zachować dużą ostrożność. Przydatne jest oznaczanie ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Nadzór śródoperacyjny zależy od rodzaju i rozległości zabiegu.

8 Schorzenia neurologiczne

8.1 Padaczka

Wyróżnia się dwa rodzaje drgawek uogólnionych: grand mai i petit mai. Dla znieczulenia ważna jest przede wszystkim postać grand mai, ponieważ typowe napady skurczów toniczno-klonicznych mogą zwiększać wskaźnik zachorowalności około-operacyjnej.

Największe zagrożenie stanowią: aspiracja do płuc, przemieszczenie się nastawionych złamań oraz protez, a także rozejście się szwów chirurgicznych. Najważniejszym szczególnym zadaniem postępowania anestezjologicznego jest zatem zapobieganie napadom drgawek w okresie okołoope-racyjnym.

Leczenie farmakologiczne napadów uogólnionych polega najczęściej na podawaniu barbituranów, pochodnych hydantoiny i benzodiazepin. Podczas znieczulenia jest ważne, aby stężenia leków w surowicy mieściły się w zakresie terapeutycznym, a poza tym trzeba uwzględnić ich interakcje ze środkami do znieczulenia.