larsen0391

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 391

Anestetyki wziewne, np. halotan, enfluran, izofłu-ran, desfluran i sewofluran, w ogóle nie pogarszają, jak jest często błędnie przyjmowane, czynności wątroby przy współistniejącym jej schorzeniu. Większość zmian czynności wątroby w okresie pooperacyjnym wynika z samego zabiegu operacyjnego i związanego z nim stresu. Ich przyczyną może być też zmniejszenie przepływu wątrobowego wywołane działaniem większości anestetyków. Szczególnie anestetyki wziewne, enfluran, izofluran i desfluran, są oceniane pozytywnie, gdyż są wydalane w niezmienionej postaci przez płuca i prawie zupełnie nie ulegają biotransformacji w wątrobie. Także halotan nie jest przeciwwskazany (część ulegająca metabolizmowi wynosi 10-20%), jednak jego stosowanie w chorobach wątroby wywołuje u wielu anestezjologów obawy natury medyczno-prawnej (zob. Ha-lotanowe zapalenie wątroby).

Środki zwiotcza jące mięśnie. Czas działania i eliminacja niedepolaryzujących środków zwiotczających, np. pankuronium i wekuronium, mogą ulec wydłużeniu. Natomiast atrakuronium i cis-atraku-ronium ze względu na pozawątrobową drogę eliminacji są przydatne u chorych z marskością wątroby. Działanie sukcynyłocholiny najprawdopodobniej nie ulega zmianie, jeśli prawidłowe jest stężenie cholinoesterazy (por. rozdz. 7).

6.3 Ostre wirusowe zapalenie wątroby

Wirusowe zapalenie wątroby należy do najczęstszych chorób wątroby. Najczęściej jest wywołane przez swoiste wirusy zapalenia wątroby (A, B, C, D lub E). Objawami klinicznymi choroby są nudności, wymioty, złe samopoczucie i bóle w okolicy prawego podżebrza. Wyniki badan laboratoryjnych: wzrost stężenia aminotransferaz (do 200 U/l i powyżej), niewielkie podwyższenie stężenia bilirubiny i fosfatazy zasadowej. U około połowy pacjentów nie występuje żółtaczka. Rozpoznanie ustala się wtedy na podstawie podwyższonego stężenia aminotransferaz przy prawidłowym lub lekko podwyższonym stężeniu bilirubiny. Częstość przeprowadzanych znieczuleń ogólnych w przed-klinicznym (niediagnostycznym) okresie ostrego wirusowego zapalenia wątroby wynosi 1 : 70 000.

6.3.1 Postępowanie anestezjologiczne

Z niewyjaśnionych dotąd przyczyn, znieczulenie i zabieg operacyjny bardzo często pogarszają obraz kliniczny ostrego wirusowego zapalenia wątroby. Bardzo wysoka jest także śmiertelność oko-łooperacyjna u tych chorych, niezależnie od środków stosowanych do znieczulenia. Wydaje się, że ważną rolę odgrywa przy tym spadek przepływu wątrobowego wywołany znieczuleniem ogólnym, który dodatkowo usposabia do martwicy komórek wątrobowych. Dlatego obowiązuje zasada:

w Nie wolno przeprowadzać planowych operacji w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby, nawet jeśli tylko istnieje uzasadnione podejrzenie choroby.

Operacje planowe można przeprowadzać dopiero po wykluczeniu wirusowego zapalenia wątroby. Natomiast jeśli rozpoznanie się potwierdzi, to planowe zabiegi trzeba odłożyć do czasu, aż wskaźniki wątrobowe będą prawidłowe co najmniej przez miesiąc.

6.3.2 Postępowanie w operacjach ze wskazań nagłych

►    Należy chronić personel przed zakażeniem!

►    W ostrym stadium wirusowego zapalenia wątroby stosować jak najmniej leków. Dotyczy to zwłaszcza wszystkich leków o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym, z wyjątkiem halo-tanu i innych leków, które wyjątkowo rzadko wywierają wybiórczo toksyczny wpływ na wątrobę.

►    Jeśli tylko można, to przy prawidłowym krzepnięciu krwi powinno się stosować miejscowe metody znieczulenia. Znieczulenie podpajęczy-nówkowe i zewnątrzoponowe prawdopodobnie nie mają znacznego wpływu na czynność wątroby po zabiegu.

►    Trzeba unikać metod prowadzących do zmniejszenia przepływu wątrobowego. Należą do nich, oprócz leków, wentylacja z dodatnim ciśnieniem wdechowym i hipokapnia.

►    Działanie anestetyków dożylnych, które są metabolizowane i eliminowane w wątrobie, jest u wielu chorych wydłużone. Dlatego przede wszystkim należy stosować anestetyki wziewne, np. podtlenek azotu, izofluran lub desfluran. Można również stosować halotan, mimo że nagłe pogorszenie choroby w okresie pooperacyjnym nierzadko (i na ogół niesłusznie) jest przypisywane działaniu tego preparatu. Z tej przyczyny wielu anestezjologów z ostrożności rezygnuje z halotanu.