larsen0395

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 395

następstwa niewydolności nerek. Mogą też wystąpić typowe i nierzadko przykre powikłania. W sumie jednak znieczulenie ogólne nie wiąże się z większym ryzykiem niż u osób zdrowych, jeśli jest przeprowadzone właściwie.

7.3.1 Stadia zaawansowania

Przewlekłą niewydolność nerek można podzielić na kilka stadiów, które mają praktyczne znaczenie dla anestezjologa.

Zmniejszenie rezerwy nerkowej. Rezerwa nerkowa ulega zmniejszeniu, gdy 60% nefronów zostanie zniszczonych. Tej zmiany nie można wykazać za pomocą zwykłych wskaźników laboratoryjnych. Funkcja nerek w prawidłowych warunkach jest również zachowana. Znieczulenie ogólne i zabieg operacyjny przypuszczalnie nie mają istotnego wpływu na czynność nerek.

Zmniejszenie wydolności nerek charakteryzuje się:

-    niewielką azotemią,

-    zmniejszoną zdolnością zagęszczania moczu,

-    niewielką niedokrwistością.

Ten okres ma duże znaczenie kliniczne, gdyż występuje w nim zwiększona wrażliwość na czynniki szkodliwe, które nawet u zdrowego człowieka mogą spowodować nieprawidłową czynność nerek, np. hipowolemia lub działanie środków znieczulających ogólnie.

Niewydolność nerek. Świadczą o niej następujące objawy:

-    azotemia,

-    poliuria, hiponatremia, hiperchloremia, hiperfo-sfatemia i hipokalcemia,

-    narastająca niedokrwistość.

Mocznica. Stopień nasilenia objawów w mocznicy jest proporcjonalny do wysokości stężenia mocznika w surowicy. Zmiany w mocznicy dotyczą niemal wszystkich narządów:

-    hiperwolemia z hiponatremią, obrzęki i niewydolność serca,

-    kwasica metaboliczna,

-    hiperkaliemia,

-    czasem hiperkalcemia wywołana wtórną nadczynnością przytarczyc, częściej jednak hipokalcemia,

-    objawy z przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, zapalenie żołądka i jelit,

-    zaburzenia funkcji płytek kiwi z wydłużeniem czasu krwawienia i zwiększoną skłonnością do krwawień,

-    podatność na zakażenia i sepsa,

-    znaczna niedokrwistość.

7.3.2 Postępowanie anestezjologiczne

W czasie przygotowania do zabiegu i znieczulenia ogólnego pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek należy zwrócić uwagę na charakterystyczne odrębności i zaburzenia.

Dializoterapia w okresie przedoperacyjnym.

U chorych z mocznicą najważniejszym postępowaniem przedoperacyjnym jest dostateczna diaii-zoterapia. Przed zastosowaniem znieczulenia ogólnego należy wyrównać zaburzenia gospodarki wodnej i elektrolitowej, aby zapewnić stabilność układu krążenia. Dializę powinno się wykonać w dniu poprzedzającym zabieg lub rano w dniu zabiegu. W razie operacji ze wskazań nagłych konieczne jest wykonanie krótkiej dializy jeszcze bezpośrednio przed zabiegiem, aby wyrównać skrajnie podwyższone stężenie potasu w surowicy i groźne przewodnienie.

Szczególną uwagę należy zwracać na stężenie potasu w surowicy. Powinno się je oznaczyć jeszcze raz tuż przed operacją, ponieważ bezpośrednio po dializie stężenie potasu jest zazwyczaj niższe niż w dniu następnym. Brak jednakowej opinii na temat bezpiecznej górnej granicy stężenia potasu przy planowych operacjach u chorych z przewlekłą mocznicą.

ES Stężenie potasu w surowicy wynoszące 5,5-6 n mmol/l można uważać za górną wartość gra-

Ta wartość graniczna nie dotyczy wszystkich pacjentów, gdyż z doświadczenia klinicznego wiadomo, że u chorych z przewlekłą mocznicą można przeprowadzić znieczulenie ogólne nawet przy wyższych stężeniach potasu. Przy znacznej hiper-kaliemii konieczna jest największa ostrożność.

Ciśnienie tętnicze krwi. U ok. 10-15% chorych z przewlekłą mocznicą występuje nadciśnienie tętnicze, którego nie można wyrównać samą diali-zoterapią. Konieczne jest zastosowanie leków. Dość często u tych pacjentów dochodzi do przerostu lewej komory serca, a później do choroby niedokrwiennej serca.