larsen0389

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 389

Ogólnie konieczne jest przestrzeganie następującej zasady:

f Jeśli istnieje podejrzenie ostrego wirusowego zapalenia wątroby, to ze względu na towarzyszący mu wysoki wskaźnik umieralności okołooperacyj-nej, należy planowy zabieg chirurgiczny odłożyć do czasu uzyskania potwierdzenia, że podejrzenie byto niesłuszne.

6.2 Znieczulenie

a czynność wątroby

Środki farmakologiczne stosowane do znieczulenia ogólnego nie tylko wpływają na ukrwienie wątroby i jej czynność, ale ich działanie także może zostać zmienione w wyniku zaburzeń przemian wątrobowych i funkcji wydzielniczej. U pacjentów leczonych chirurgicznie ze zdrową wątrobą te oddziaływania nie mają większego znaczenia. Jest inaczej, jeśli występują zaburzenia czynności wątroby, zwłaszcza wywołane uszkodzeniem miąższu wątrobowego. Należy się wtedy liczyć z często trudnym do przewidzenia wydłużeniem czasu działania leków, ale także z nasileniem choroby w następstwie zmniejszonego przepływu wątrobowego podczas operacji i bezpośredniego hepatoto-ksycznego działania wielu leków.

6.2.1 Przepływ wątrobowy

Przepływ krwi przez wątrobę, wynoszący ok. 1500 ml/min (60 ml/min x 100 g), co odpowiada ok. 28% pojemności minutowej serca, jest bardzo duży. Ok. 25-35% krwi dopływa do wątroby przez obszar wysokiego ciśnienia tętnicy wątrobowej pod ciśnieniem ok. 90 mmHg, a ok. 65-75% przez obszar niskiego ciśnienia żyły wrotnej pod ciśnieniem ok. 10 mmHg, które obniża się w żyłach wątrobowych do ok. 5 mmHg. Cała krew odpływa z wątroby przez żyły wątrobowe.

Tylko tętnica wątrobowa, niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego krwi, może wpływać na wielkość przepływu wątrobowego. Poprzez skurcz lub rozszerzenie światła tętnicy wątrobowej następuje tzw. autoregulacja przepływu do wysokości ciśnienia ok. 80 mmHg. Może ona w jakimś stopniu kompensować zmniejszenie przepływu w żyle wrotnej. Natomiast zmiany przepływu w tętnicy wątrobowej nie prowadzą do zmian przepływu w obszarze żyły wrotnej. Również sama wątroba ma tylko niewielki wpływ regulujący przepływ w żyle wrotnej.

Zmniejszenie przepływu wątrobowego może być wywołane przez następujące czynniki:

-    uraz operacyjny, zamknięcie mechaniczne (np. zatkanie) w czasie operacji brzusznych,

-    lekarstwa i anestetyki,

-    wentylację mechaniczną ze zwiększonym ciśnieniem, np. PEEP i CPAP,

-    hipokapnię,

-    stymulację a-adrenergiczną,

-    hipoksję,

-    marskość wątroby.

Znieczulenie ogólne. Wszystkie powszechnie stosowane środki do znieczulenia ogólnego - anestetyki wziewne: podtlenek azotu, halotan, en fiu ran i izofluran, oraz preparaty do neuroleptanestezji, a także metohexital i tiopental - zmniejszają przepływ wątrobowy. Zmniejszenie przepływu wątrobowego jest wywołane spadkiem ciśnienia tętniczego krwi podczas znieczulenia ogólnego, a także zwiększeniem oporu naczyniowego w obszarze trzewnym. W ten sposób przepływ wątrobowy u człowieka, niezależnie od rodzaju podawanych środków, może się zmniejszyć o ok. 20-50%. Dlatego nie ma żadnego uzasadnienia preferowanie któregoś preparatu, ze względu na jego wpływ na perfuzję wątrobową. Nie należy także obawiać się.

Tabela 16.10 Wzorzec zaburzeń czynności wątroby (wg LaMonta)

	Komórka wątrobowa	Cholestaza	Naciekanie	Mieszane
Bilirubina (mg/dl	2-10	10-30	< 2	2-20
Fosfataza zasadowa	1-2x T	2-4x T	1-3x T	1-3x T
Aminotransferazy (U/l)	>200	<200	< 100	100-500
Albuminy	4 jeżeli ciężkie	prawidłowe	prawidłowe	4
Wskaźnik Quicka	4 jeżeli ciężkie	i*	prawidłowe	4*
Przykład	wirusowe zapalenie wątroby	kamica żółciowa	przerzuty nowotworowe	marskość wątroby
* w przewlekłej cholestazie możliwa poprawa po podaniu witaminy K w iniekcji; + nie ulega poprawie po iniekcji witaminy K