larsen0399

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 399

8.2.3 Leczenie

Leczenie, odpowiednio do patofizjologicznego podłoża choroby, polega na próbie zwiększenia aktywności dopaminergicznej i zmniejszenia aktywności cholinergicznej. Podstawowym lekiem jest więc L-dopa, często uzupełniana lekami cholinoli-tycznymi i innymi substancjami.

Lewodopa (L-dopa). Jest to podstawowa substancja w leczeniu choroby Parkinsona. W ustroju powstaje jako produkt pośredni w syntezie amin katecholowych z L-tyrozyny. Dopamina powstaje bezpośrednio z lewodopy w reakcji katalizowanej przez enzym, dekarboksylazę L-aminokwasów. Tylko dopamina jest substancją farmakologicznie czynną, natomiast lewodopa nie wywiera żadnego działania. Nie można jednak podawać bezpośrednio dopaminy, gdyż nie przenika ona przez barierę krew-mózg. Natomiast po podaniu doustnym w 95% lewodopa już na obwodzie ulega szybkiej dekarboksylacji do dopaminy. Dlatego w leczeniu choroby Parkinsona należy stosować wysokie dawki, aby osiągnąć odpowiednie stężenie w mózgu. Można zamiennie stosować lewodopę jednocześnie z działającym obwodowo inhibitorem de-karboksylazy, co umożliwia podawanie mniejszych dawek lewodopy. Najważniejsze działanie lewodopy (lub dopaminy) na mózg w chorobie Parkinsona:

-    eliminacja lub zmniejszenie hipokinezy i sztywności mięśniowej,

-    często wyraźne zmniejszenie drżenia,

-    zmniejszenie wtórnych zaburzeń ruchowych i objawów psychicznych.

W wyniku szybkiej dekarboksylacji lewodopy we kiwi wzrasta stężenie dopaminy. Mogą więc wystąpić objawy jej działania na układ krążenia:

-    umiarkowana hipotonia ortostatyczna, która ustępuje po dłuższym stosowaniu leku,

-    wzrost kurczliwości mięśnia sercowego,

-    tachykardia, zaburzenia rytmu serca.

Zależne od wielkości dawki odwracalne działania niepożądane leczenia L-dopą są częste, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Do najważniejszych należą:

-    nudności i wymioty (na początku leczenia),

-    zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza gdy współistnieją schorzenia serca, hipotonia,

-    mimowolne ruchy mięśni: niepokój mięśniowy, ruchy mięśni mimicznych, dyskineza warg i języka, choreoatetoza i dystonia,

-    zaburzenia psychiczne (u 15-25%): depresja, omamy, myśli prześladowcze, majaczenie, mania, lęk, bezsenność, koszmary senne,

-    zafałszowane wyniki badania moczu: fałszywie dodatni test na obecność ciał ketonowych; czerwone, a następnie czarne zabarwienie moczu pod wpływem światła i związków zasadowych spowodowane przez metabolity lewodopy.

Interakcje. Ważna jest interakcja z pirydoksyną (witaminą B_f)). Zwiększa ona pozamózgowy metabolizm lewodopy w następstwie działania dekarbo-ksylazy, enzymu zależnego od pirydoksyny. W ten sposób oczekiwane działanie na mózg zostaje osłabione albo całkiem zniesione. Dlatego należy zachować ostrożność z preparatami wielowitaminowymi!

Pochodne fenotiazyny i butyrofenonu oraz rezerpina mogą same wywołać objawy choroby Parkinsona (parkinsonizm), a ponadto znoszą działanie lewodopy. Dlatego są przeciwwskazane. Pochodnych fenotiazyny nie wolno także podawać w celu przeciwdziałania wymiotom wywołanym przez lewodopę.

Karbidopa i benserazyd. Hamują dekarboksylazę L-aminokwasów i w efekcie większa część lewodopy dociera do receptorów w ciele prążkowanym (zob. wyżej). Przy jednoczesnym podawaniu można zmniejszyć dawkę lewodopy o 75%. Ponadto zmniejszają nudności i wymioty, zmniejszają anta-gonistyczne działanie pirydoksyny, a także zapobiegają wahaniom stężenia dopaminy w surowicy. Karbidopa i benserazyd same nie wywierają żadnego działania farmakologicznego, tylko nasilają działanie (i działania niepożądane) lewodopy. Preparatami złożonymi zawierającymi lewodopę i inhibitor dekarboksylazy są, np. Madopar i Nakom.

Amantadyna. Prawdopodobnie powoduje w chorobie Parkinsona uwolnienie dopaminy z jeszcze aktywnych neuronów w istocie czarnej. Jednoczesne podawanie z lewodopą nasila jej działanie. Zmniejszają się hipokineza i sztywność mięśniowa, a także w mniejszym stopniu drżenie. Działania niepożądane, w porównaniu z lewodopą lub lekami antycholinergicznymi, są mniejsze. Obserwuje się m.in.:

-    bezsenność, oszołomienie,

-    senność, zmęczenie,

-    zamazaną mowę.

Bromokryptyna. Jest to pochodna ergotaminy wykazująca aktywność dopaminergiczną w chorobie