larsen0383

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 383

stan eutyreozy. Jeśli leczenie przedoperacyjne nie jest skuteczne, to w czasie zabiegu może wystąpić groźny dla życia przełom tyreotoksyczny.

Na optymalne ustawienie leczenia farmakologicznego nadczynności tarczycy potrzebne są ok. 2 tygodnie. Jeśli wole jest duże, należy wykonać celo-wane zdjęcie RTG tchawicy, aby ocenić możliwe jej zwężenie lub przemieszczenie.

4.7.1    Przełom tyreotoksyczny

U pacjentów z nadczynnością tarczycy w wywiadzie albo z nadczynnością tarczycy dotąd niedostatecznie leczoną operacja, uraz, infekcja, stres psychiczny itp. mogą wywołać przełom tyreotoksyczny. Charakterystyczne objawy to:

-    wzrost ciepłoty ciała,

-    znaczne przyspieszenie rytmu zatokowego lub migotanie przedsionków,

-    splątanie i przyćmienie świadomości,

-    niepokój ruchowy,

-    ewentualnie niewydolność serca.

4.7.2    Postępowanie anestezjologiczne

Wybór sposobu znieczulenia nie ma większego znaczenia.

Może być zastosowane znieczulenie wziewne, podobnie jak znieczulenie zrównoważone. Ze względu na ułożenie ciała (odgięta głowa w wyniku położenia podkładki pod barki) do intubacji powinno się używać rurkę zbrojoną. Należy unikać nadmiernego odginania głowy, zwłaszcza u osób starszych. W żadnym razie głowa nie powinna zwisać bezwładnie. Następstwem może być uszkodzenie nerwów szyjnych lub zaburzenia przepływu krwi.

Jeśli podczas operacji wystąpią objawy hiper-tyreozy lub przełomu tyreotoksycznego, należy podać propylotiouracyl i jodek sodu. Uracyl hamuje syntezę hormonów tarczycy, jodek blokuje uwalnianie hormonów zmagazynowanych w tarczycy. Wpływ przełomu tarczycowego na układ krążenia można często zmniejszyć podając leki blokujące receptory p-adrenolityczne. Zaleca się również podanie kortykosteroidów. Postępowanie uzupełniające: podanie płynów, elektrolitów i glukozy.

Po operacji pacjenta ekstubuje się pod kontrolą wzroku, aby ocenić funkcję strun głosowych (uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego). W tym celu chorego trzeba ułożyć z lekko uniesioną górną częścią ciała. Przecięcie jednego nerwu krtaniowego wstecznego powoduje pojawienie się świstu krtaniowego (stridor), jeśli uszkodzone są obydwa nerwy, to może dojść do zupełnego zamknięcia szpary głosowej i konieczna jest zazwyczaj tracheotomia. Wskazane jest odpowiednio długie monitorowanie pacjenta w sali budzeń.

Powikłania: krwawienie pooperacyjne z uciśnię-ciem tchawicy i dusznością (niebezpieczeństwo uduszenia!), porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, obrzęk krtani, odma opłucnowa spowodowana drenażem, hipokalcemia w razie usunięcia przytarczyc.

4.8 Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy jest następstwem niedostatecznego wydzielania hormonów tarczycy. Stężenie tyroksyny w surowicy jest obniżone. Główne objawy to:

-    spowolnienie funkcji psychicznych,

-    spowolnienie ruchowe,

-    sucha skóra,

-    nietolerancja zimna,

-    bradykardia,

-    w ciężkich postaciach: kardiomegalia, niewydolność serca, wysięk do worka osierdziowego i jam opłucnowych.

Uwaga praktyczna:

f! i-mi.ifi -vr^‘--    ------- y- ‘‘-'T ■ ■■■WJ

_m Przed planowaną operacją należy przywrócić stan eutyreozy.

W tym celu konieczne jest substytucyjne leczenie hormonami tarczycy. Przy operacjach ze wskazań nagłych trzeba podać doustnie lub dożylnie tyro-ksynę lub trijodotyroninę.

4.8.1 Ocena przedoperacyjna

Ocena czynności tarczycy opiera się na wynikach specjalistycznych badań laboratoryjnych. Przydatna jest także gazometria krwi tętniczej.

Należy zachować ostrożność przy premedyka-cji: chorzy z niedoczynnością tarczycy są szczególnie wrażliwi na działanie leków uspokajających i nasennych, opioidów oraz anestetyków, dlatego trzeba odpowiednio zmniejszyć ich dawkę. Szczególnie niebezpieczne są wywołane działaniem leków depresja oddechowa i utrata przytomności.