larsen1027

37. Położnictwo 1027

►    Gdy założono cewnik, a poród będzie przeprowadzany przez pochwę, to należy przestrzegać następującego dawkowania: jeżeli w ostatnich 30 min nie podawano środka znieczulającego miejscowo, można wstrzyknąć dodatkowo ok. 13-15 ml. Jeżeli jednak czas od wykonanego wstrzyknięcie jest krótszy, można jedynie podać 5-10 ml 0,5% bupiwakainy i następnie w zależności od zakresu i jakości znieczulenia kolejne 5 ml. Z powodu niebezpieczeństwa spadku ciśnienia po wstrzyknięciu nie należy przekładać pacjentki na inny stół.

►    Ułożenie pacjentki następuje bezpośrednio po wstrzyknięciu pełnej dawki środka znieczulającego miejscowo. Pacjentka jest obrócona na plecy, w pozycji Trendelenburga pod kątem 10° z przesunięciem macicy na stronę lewą (zob. pkt 7.5.1). Właściwe ułożenie operacyjne może być przeprowadzone dopiero po wystąpieniu pełnego działania znieczulenia zewnątrzopono-wego. Przesunięcie macicy na stronę lewą musi być jednak utrzymane do wydobycia dziecka.

►    Tlen powinien zostać podany przez maskę twarzową lub sondę nosową natychmiast po wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo, aby zwiększyć bezpieczeństwo płodu podczas hipowentylacji u matki.

►    Ciśnienie tętnicze oraz tętno po wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo muszą być mierzone w krótkich odstępach czasu. Bladość, nudności i wymioty są najczęściej pewnymi objawami spadku ciśnienia. Tony serca płodu także powinny być regularnie nadzorowane.

a Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego po-niżej 100 mmHg przy wcześniejszej normoto-

■M nii lub o 30% w stosunku do wartości wyjściowej musi być natychmiast leczony: szybkim uzupełnieniem objętości, uniesieniem nóg (uwaga na ucisk żyły głównej dolnej). Przy braku efektu: podać efedrynę 10-20 mg i.v., możliwe powtórzenie dawki, alternatywą jest teodrenalina (Akrinor) 1/2-1 ampułki.

► Ustalenie zakresu znieczulenia, zanim operacja będzie rozpoczęta. Blokada do SI może być zbadana przez wodzenie igłą po zewnętrznej części podeszwy. Przy osiągnięciu blokady tylko do Th8 można dostrzyknąć ok. 4-5 ml środka znieczulającego miejscowo; przy blokadzie Th6 - dostrzyknąć 2-3 ml. Pomimo do-strzykiwania środka, nie zawsze możliwe jest uzyskanie wyższego zakresu znieczulenia.

►    Farmakologiczna sedacja jest dodatkowo konieczna u bardzo podnieconych i przestraszonych pacjentek, a także przy wystąpieniu znieczulenia plackowatego, kiedy zawiodły wszystkie próby stosowane przez anestezjologa. Do końca porodu dziecka można podawać midazolam w dawce l-2 mg lub diazepam w niższej dawce 2,5 mg do całkowitej dawki 10 mg. Przy wystąpieniu niezablokowanych segmentów można stosować także 40% podtlenek azotu przez maskę lub ketaminę w dawce 0,25-0,5 mg/kg i.v.

►    Przy niewystarczającej analgezji pacjentka nie powinna cierpieć, dlatego należy wykonać znieczulenie ogólne z intubacją.

Dobre znieczulenie uzyskano u ok. 85% wszystkich pacjentek, u ok. 10% przed wydobyciem dziecka konieczne było wykonanie znieczulenia ogólnego.

►    Po odklejeniu łożyska podaje się 3 j. oksytocyny i.v. i następnie 10 j. we wlewie dożylnym. Podczas tego może być obserwowana potencjalna interakcja z lekami obkurczającymi naczynia. Podczas operacji lub znieczulenia zewnątrzopo-nowego nie należy w żadnym wypadku podawać preparatów ergotaminy (Methergin, Ergono-vin): następstwem mogą być dławienie, wymioty i wzrost ciśnienia tętniczego.

►    Utrata krwi podczas niepowikłanego cięcia cesarskiego wynosi ok. 900-1000 ml. Ten ubytek może być wyrównany zbilansowaną podażą roztworów elektrolitowych i preparatów osoczoza-stępczych. Transfuzja krwi jest bardzo rzadko konieczna.

►    Po operacji: pacjentka powinna zostać ostrożnie przełożona do łóżka (niebezpieczeństwo spadku ciśnienia tętniczego), następnie należy usunąć cewnik i stwierdzić, czy jest on kompletny. Na życzenie cewnik może być pozostawiony celem leczenia bólu pooperacyjnego

7.4 Znieczulenie

podpajęczynówkowe

Zasadniczo cięcie cesarskie może być również przeprowadzone w znieczuleniu podpajęczynów-kowym. Ma ono następujące zalety (tab. 37.6) w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzopono-wym:

-    prostsza technika,

-    szybszy początek działania,