larsen1035

37. Położnictwo 1035

Etomidat. Środek ten często powoduje mioklonie, którym można zapobiec lub ograniczyć je wcześniejszym podaniem fentanylu. Ponieważ fentanyl, aby uniknąć depresji u noworodków, bezpośrednio przed cięciem cesarskim nie powinien być podawany, dlatego etomidat pomimo korzystnego działania krążeniowego i niepowodowania depresji u noworodków (przy dawkowaniu 0,3 mg/kg) w położnictwie nie zyskał uznania. W nagłych sytuacjach położniczych przebiegających z hipowo-lemią lub wstrząsem np. łożysko przodujące, od-klejenie łożyska czy pęknięcie macicy, etomidat może być przydatny.

Propofol. Obecnie nie ma potwierdzonych danych dotyczących zastosowania propofolu do indukcji znieczulenia do cięcia cesarskiego, jego zalet w porównaniu z tiopentalem oraz częstości depresji noworodków podczas jego stosowania. W badaniach porównawczych propofolu podawanego w dawce 2-2,8 mg/kg i tiopentalu w dawce 4-5 mg/kg stosowanych do indukcji znieczulenia nie wykazano istotnych hemodynamicznych różnic pomiędzy obydwoma środkami. Propofol w połączeniu z suk-cynylocholiną powoduje u niektórych pacjentek znaczną bradykardię. Wprawdzie propofol przechodzi do mleka matki, nie powoduje jednak szkodliwego wpływu na noworodka.

Midazolam. Stosowany do indukcji znieczulenia w dawce 0,02 mg/kg powoduje istotnie częściej niż tiopental depresję noworodków i dlatego nie jest polecany do cięcia cesarskiego.

7.5.6 Anestetyki stosowane

do podtrzymania znieczulenia

W okresie podtrzymywania znieczulenia podczas cięcia cesarskiego należy uwzględnić następujące odrębności:

-    okres do porodu dziecka,

-    okres po odpępnieniu noworodka,

-    wpływ anestetyków na czynność skurczową macicy.

Okres od rozpoczęcia operacji do porodu dziecka. Wielu anestezjologów obawiając się depresji noworodka ogranicza się do podania pojedynczego bolusu tiopentalu i sukcynylocholiny oraz prowadzenia oddechu zastępczego u rodzącej mieszaniną podtlenku azotu z tlenem lub czystym tlenem. To postępowanie może być tylko wtedy uzasadnione, kiedy operator wydobędzie dziecko w ciągu kilku minut. Przedłużanie się podczas cięcia cesarskiego wydobycia dziecka związane jest z koniecznością zwiotczenia rodzącej i opanowania silnego bólu. Aby zmniejszyć dolegliwości w tej niespodziewanej sytuacji konieczne jest ponowne zastosowanie anestetyków. Stosowanie w tym celu kolejnych wstrzyknięć tiopentalu nie jest polecane, ponieważ powoduje opóźnione budzenie pacjentki i często dłuższe podsypianie. Są to niepożądane efekty, ponieważ większość matek może zobaczyć swoje dzieci zaraz po porodzie. Najbardziej polecane jest stosowanie wziewnych anestetyków lub ketaminy w niskich dawkach.

Okres od odpępnienia dziecka do końca cięcia cesarskiego. W tym okresie, podczas niepowikłanego przebiegu cięcia cesarskiego, przede wszystkim należy uwzględnić wpływ anestetyków na czynność macicy. Jak wiadomo, wszystkie anestetyki lotne powodują zależne od ich stężenia zwiotczenie mięśnia macicy, aż do atonii z ryzykiem znacznego krwawienia. Te efekty nie mają istotnego znaczenia podczas stosowania podtlenku azotu i opioidów.

Lotne anestetyki wziewne. Środki te w niskich stężeniach w połączeniu z podtlenkiem azotu w stężeniu 50% mogą być stosowane, zapewniając wystarczającą głębokość znieczulenia. Zapotrzebowanie na te środki w ciąży jest zmniejszone, także z powodu zmniejszonej FRC stan równowagi zostaje szybko osiągnięty. W zależności od wskazań akceptowane są: halotan, enlluran, izofluran, sewo-fluran i desfluran, decydujące znaczenie ma zastosowane stężenie użytego środka. Wysokie stężenie i długi czas stosowania powoduje depresję noworodków i zwiotczenie mięśnia macicy i dlatego należy ich unikać. Dotychczas nie ma wystarczających dowodów do ustalenia wskazań stosowania desfluranu i sewofluranu w położnictwie.

Podtlenek azotu. Jak przedstawiono w rozdz. 5, podtlenek azotu szybko przechodzi przez łożysko i po średnio 3 min stosunek stężenia płód/matka osiąga 0,8. Jako bezpieczne przyjmuje się 50% stężenie podtlenku azotu, jakkolwiek stosowanie 70% stężenia podtlenku azotu nie powodowało niekorzystnego wpływu na noworodka. Dłuższe, trwające > 17 min stosowanie podtlenku azotu, powoduje depresję noworodków i powinno się go unikać. U znacznie uszkodzonych płodów należy zrezygnować ze stosowania podtlenku azotu, zwiększając stężenia anestetyków wziewnych.