larsen1039

37. Położnictwo 1039

►    Jeżeli z powodu nieprawidłowego położenia wydobycie drugiego dziecka wymaga zabiegu położniczego, zaleca się wykonanie głębokiego znieczulenia wziewnego, opisanego w akapicie dotyczącym pośladkowego położenia płodu.

►    W zależności od nagłości przypadku, cięcie cesarskie można wykonać w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym. Znieczulenie zewnątrz-oponowe w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym jest korzystniejsze dla płodów, zwłaszcza przy przedłużającym się zabiegu operacyjnym.

8.3 Poród przedwczesny

Podczas znieczulenia wcześniaki są szczególnie zagrożone. Związane to jest z ich zwiększoną wrażliwością na leki przeciwbólowe, uspokajające oraz anestetyki, ponieważ bariera krew-mózg jest jeszcze niedojrzała, zdolność wiązania przez białka osocza jest mniejsza, a także zamartwica u wcześniaków występuje częściej.

8.3.1 Uwagi praktyczne

Poród przez pochwę. Musi on przebiegać powoli i ostrożnie, z niewielkim parciem przez rodzącą, aby zmniejszyć niebezpieczeństwo krwawienia śródczaszkowego u płodu. W celu ułatwienia wydobycia dziecka położnicy wykonują rozległe nacięcie krocza i zabieg kleszczowy. Do tych zabiegów położniczych bardzo przydatne jest znieczulenie zewnątrzoponowe zapewniające dobre zwiotczenie mięśni dna miednicy.

Cięcie cesarskie. Postępowaniem z wyboru jest znieczulenie zewnątrzoponowe, ponieważ pozwala uniknąć depresyjnego wpływu leków stosowanych w znieczuleniu ogólnym na o.u.n. płodu.

Po zakończeniu porodu, niezależnie od metody znieczulenia, często jest konieczne zastosowanie postępowania resuscytacyjnego u noworodka (zob. rozdz. 38). Najczęściej występują następujące powikłania wymagające odpowiedniego postępowania:

-    zamartwica noworodków,

-    zespół zaburzeń oddychania (IRDS),

-    hipowolemia,

-    hipoglikemia,

-    niedokrwistość,

-    hipotermia.

8.4 Krwotoki przed porodem i po porodzie

Ciężkie krwotoki (> 800 ml) są najczęstszą przyczyną śmiertelnych powikłań u matki w położnictwie. Najważniejsze przyczyny krwotoków przed porodem to:

-    łożysko przodujące,

-    przedwczesne odklejenie łożyska,

-    pęknięcia macicy (rzadko).

Przyczyną 50-60% krwotoków przedporodowych jest łożysko przodujące lub przedwczesne odklejenie łożyska.

Głównymi przyczynami krwotoków poporodowych są:

-    resztki łożyska w jamie macicy,

-    atonia macicy,

-    pęknięcia szyjki macicy i pochwy.

Ważne w praktyce klinicznej:

Krwotoki okołoporodowe występują nieoczekiwanie i w ciągu kilku minut mogą doprowadzić do śmierci.

Zasadnicze postępowanie anestezjologiczne

Wstrząs krwotoczny i zaburzenia krzepnięcia są dla anestezjologów ważnym ryzykiem krwotoków w III trymestrze ciąży i w okresie łożyskowym. Po zawiadomieniu przez położnika, anestezjolog powinien się do tych powikłań przygotować, a także jeszcze przy stabilnej sytuacji rozpocząć odpowiednie przygotowawcze postępowanie. Należy do tego:

-    założenie 2 kaniul dożylnych o dużym świetle,

-    fakultatywnie: cewnik tętniczy, cewnik do żyły centralnej,

-    grupa krwi i próba krzyżowa, do dyspozycji co najmniej 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych i świeżo mrożonego osocza,

-    układ krzepnięcia na podstawie zwykle stosowanych parametrów laboratoryjnych,

-    przygotowanie mankietów do mierzenia ciśnienia w celu szybkiego przetaczania płynów i krwi,

-    podanie doustnych środków zobojętniających,

-    podanie tlenu do oddychania,

-    założenie cewnika moczowego,

-    wentylacja 100% tlenem przez maskę.

To postępowanie musi być prowadzone także wtedy, kiedy położnik bada rodzącą, aby ocenić jej aktualny stan. Szczegóły dotyczące przetaczania krwi i terapii objętościowej oraz postępowanie