Herold naczynia642

pych. (P[VKA, ang. protcins induced in V.t.K-abse_nce) Fenprokumon wchłan_ia 1 prawie całkowicie z przewodu pokarmowego. Ze względu na długi okres pÓhrw_an£ li leku pierwszą zmianę jego dawki należy rozważyć po 3-4 dniach zażyw^ uwzględniając wartość współczynnika INR.    .

Przedłużony czas krzepnięcia normalizuje się po 7 14 dniach od odstawienia fcnp^

kumonu

Wycofywanie podawania preparatów pochodnych kumaryny powinno następować niowo, należy zmniejszać dawkę w ciągu 2 tygodni, aby uniknąć efektu „odbici? i zapobiec polekowej skłonności do zakrzepów.

W razie przedawkowania tego leku lub konieczności znormalizowania czasu krzepnj cia, w zależności od sytuacji klinicznej, sposób postępowania jest następujący:    *

1.    U chorego bez czynnego krwawienia

a)    przejściowe odstawienie leku na 1—2 dni,

b)    podawanie 10—20 mg doustnego preparatu witaminy (fitoraenadionu): powoduje to normalizację czasu krzepnięcia po 1—2 dniach,

2.    W razie obecności czynnego krwawienia lub w razie konieczności nagłego zabiegu chirurgicznego — dożylny wlew kompleksu protrombiny (PPSB), powodujący natychmiastową normalizację czasu krzepnięcia, + podaż witaminy Kj.

Działanie niepożądane:

• Krwawienia.

•    Wypadanie włosów.

•    Zapalenie wątroby (rzadko).

•    Nietolerancja leku i dolegliwości ze strony jamy brzusznej.

•    Martwica skóry indukowana pochodnymi kumaryny:

Ponieważ białko C będące składową kompleksu protrombiny ma krótki okres pół-trwania, jego niedobór w początkowym okresie leczenia pochodnymi kumaryny może spowodować przejściową nadkrzepliwość ze skłonnością do tworzenia zakrzepów i w konsekwencji—martwicy. Podobnie przerwanie leczenia pochodnymi kumaryny powoduje na krótko stan nadkrzepliwości.

Leczenie: należy przerwać działanie pochodnych kumaryny za pomocą witaminy K, oraz podać heparynę i glikokortykosteroidy.

Zapobieganie: na początku leczenia pochodnymi kumaryny należy równocześnie podawać jeszcze heparynę do czasu osiągnięcia pożądanej wartości wskaźnika INR. Interakcje, które mogą nasilać działanie pochodnych kumaryny (zmniejszają wielkość wskaźnika Quicka lub zwiększają wartości wskaźnika INR):

-    Wypieranie leków z wiązań z białkami (niesteroidowe leki przeciwzapalne).

-    Zmniejszenie wytwarzania witaminy K (antybiotyki) lub jej wchłaniania w jelitach (wymieniacze jonowe).

-    Leki hamujące agregację płytek i heparyna.

-    Inne leki (np. klofibrat, miejscowe leki przeciwbólowe, allopurynol, cymetydyna). Interakcje, które mogą osłabiać działanie pochodnych kumaryny (zwiększają wartość wskaźnika Quicka, zmniejszają INR):

-    Pobudzenie enzymów mikrosomalnych wątroby (barbiturany, leki przeciwpadacz-kowe, rifampicyna i in.).

-    Inne leki (np. glikozydy nasercowe, leki moczopędne, kortykosteroidy).

-    Dieta zawierająca dużo witaminy K (np. szpinak, kapusta).

Wskazania do leczenia pochodnymi kumaryny:

Profilaktyka przeeiwzakrzepowa (pochodne kumaryny są skuteczne także w razie oporności na aktywowane białko C oraz u chorych z niedoborami antytrombiny III, białka C i białka S).

Przeciwwskazania:

•    Choroby charakteryzujące się zwiększonym ryzykiem krwawienia (np. skazy krwotoczne, choroby miąższu wątroby, niewydolność nerek, ciężkie małopłytkowości).

Choroby* które mogą powodować uszkodzenie naczyń krwionośnych (np. choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze, udar lowotoczny, zabiegi chirurgiczne w obrębie o.u.n., zaawansowany okres retinopatii, tętniak mózgu, powolne posocznicowe zapalenie wsierdzia). postać jamista gruźlicy płuc.

Choroba przebiegająca z napadami (padaczka).

Choroba alkoholowa, kamica moczowa.

Mieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez chorego (brak compliance)

Ciąża i okres karmienia.

rowkowanie.' lek należy podawać pod kontrolą czasu protrombinowego (wskaźnika nnicka). Ponieważ używane w badaniu preparaty tromboplastyny różnią się między ba, wprowadzono pojęcie znormalizowanego współczynnika międzynarodowego (ang. International normalized ratio = INR).

Wartość współczynnika INR — czas protrombinowy osocza chorego/czas protrombmo-osocza prawidłowego (grupy kontrolnej). Wskaźniki: Quicka i INR zachowują się 'krotnie. Równolegle ze zmniejszeniem wskaźnika Quicka zwiększa się wartość INR ° odwrotnie. W czasie leczenia przeć i wzakrzepo wego wartość INR powinna wynosić ¹ j-eciętnie 2,0—3,0. Utrzymanie takiego działania leków przeciwzakizepowych po-Ejyala na uniknięcie powikłań krwotocznych, których częstość zwiększa się wraz ze zwiększeniem wartości INR.

tj dorosłych chorych z prawidłowym wyjściowym wskaźnikiem Quicka (który należy określić przed rozpoczęciem każdego leczenia) można zastosować następujący schemat dawkowania pochodnych kumaryny: Marcumar lub Falithrom (1 tabl. = 3 mg) oizez 3 dni — 2 tabl-/d, a w następnych dniach dawka zależy od wartości INR, wyliczonego na podstawie czasu protrombinowego. Chorzy nie muszą unikać pokarmów bogatych w witaminę K (kapusta, brokuły, szpinak), nie wolno jednak spożywać ich dużych ilości w krótkim czasie. Przeciwwskazane jest równoczesne przyjmowanie leków zwiększających ryzyko krwawienia (np. hamujących agregację płytek). Należy dążyć do tego, aby chorzy zażywający bezterminowo pochodne kumaryny nauczyli się samodzielnie określać wskaźnik Quicka, aby stosować optymalne dawki. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko krwawienia i powikłań zatorowo-zakrzepowych oraz przedłuża okres życia chorych (badanie ESC AT).

Zastosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych u chorych na DVT i LE: p. rozdz.. Zatorowość płucna.

Wskazania do leczenia doustnymi lekami przeclwkrzepliwymi chorych z wadami zastawkowymi (wg Amerykańskiego Kolegium Lekarzy Chorób Klatki Piersiowej)	1 Zalecana wartość INR
A. Po wszczepieniu zastawek mechanicznych a) Typu St Jude i Medtronic
— w ujściu aorty	2j0-3,0 (LS-3.5 u chorych z migotaniem przedsionków)
- w lewym ujściu żylnym (mitrałnym)	2»5-3,5 (+ 100 mg ASA* w razie migotania przedsionków)
b) Typ „caged bali” (Starra- Edwarda)	2.5-3.5 (* 100 mg ASA*)
c) Z dodatkową obecnością zatorów	Z5-35 (♦ 100 mg ASA*)
b. Po wszczepieniu zastawek biologicznych (leczenie trwa __J miesiące)	2JO-3.0

^SA: kwas acetylosalicylowy.

1069