Herold naczynia646

m&m

pbó.mi

mĘf i I

:h pn

ttcrć

uct

W

fi

Ujemny wynik badania w kierunku dinerów D zwykle wystarcza do wykJuczenia roz-

, Z^^nmijako wshńnik, Wko^e. Ujemny wynik badania w kierunku tropeminyi prawidłowe wartoic, atonia BNP przemawrają za łagodnym przeb.eg,® zatorowości piuc i najczęściej wykluczają możliwość ciężkiego przebiegu tej choroby, szczególnie jeżeli nie stwierdza się objawów echokardiograficznych zaburzeń czynno-ści prawej komory serca.

Badania gazów krwi (gazometria):

Wartość tego badania jest ograniczona, ponieważ jego wynik jest często ujemny mimo istniejącej zatorowości płuc. Istniejące wcześniej choroby serca lub płuc utrudniają rozpoznanie zatorowości.

Typowe zmiany w badaniu gazometrycznym: zmniejszenie ciśnienia cząsteczkowego tlenu i dwutlenku węgla (p0₂ i pCOj «!)•

Prawidłowe ciśnienie parcjalne tlenu (pO_: > 80 mm Hg) wyklucza rozpoznanie ciężkiego zatoru płuc (okres III i IV), ale nie łagodnego zatoru (w okresie I lub II). W leczeniu islnie-jącej hipoksemii u chorych z ciężkim zatorem (od III okresu) nawet podanie tlenu jest niewystarczające.

EKG:

Obraz jest charakterystyczny tylko u ok. 25% chorych. Dla interpretacji ważnyjest zapis sprzed powstania zatoru oraz częste badania kontrolne. Należy pamiętać, że zmiany w zapisie mogą wystawać tylko przejściowo.

| Częstoskurcz zatokowy (występuje u 90% chorych).

• TypSjQui (zespólMc Ginna-White 'a) lub typ SiSySm spowodowany poszerzeniem prawej komory i rotacją serca wokół osi podłużnej zgodnie z ruchem wskazówek zegara (należy porównać zapis z EKG wykonanym przed wystąpieniem objawów zatoru!).

•    Niepełny blok prawej odnogi (u 10% chorych).

• Uniesienie odcinka ST z ujemnym załamtaem T w odprowadzeniu Ul    j

(rozpoznanie różnicowe: zawał serca)    I ^{u 3U/o}

•    Ujemny załamek T w odprowadzeniach znad prawej połowy serca: V,,2, ₍₃₎ J ^chorych

•    ..P-pulmonale = zwiększenie amplitudy załamka P znad prawego przedsionka (Pil £ 0,25 mV) u 10% chorych.

•    Zaburzenia rytmu, szczególnie skurcze dodatkowe, czasem migotanie przedsionków.

UKG metodą kodowania kolorem:

1. Wykluczenie innych chorób (rozwarstwienie aorty, płyn w worku osierdziowym, ostra niewydolność płatka zastawki dwudzielnej i im).

2. Samo badanie UKG jest mało czułe i swoiste dla rozpoznania zatoru płucnego. Objawy echokardiograficzne zatoru płuc można stwierdzić dopiero wtedy, gdy niedrożne staje się ponad 30% łożyska naczyniowego płuc.

-    Bezpośrednie stwierdzenie obecności materiału zatorowego w prawej części serca lub w tętnicy płucnej możliwe jest za pomocą UKG przezprzełykowej (TEE).

-    Pośrednimi objawami ostrego przeciążenia ciśnieniowego prawej komory u chorego z hemodynamicznie istotnym zatorem płucnym są:

•    Poszerzenie (dylatacja) tętnicy płucnej i prawych jam serca.

•    Paradoksalny ruch przegrody w kierunku lewej komory w czasie skurczu.

- Ultrasonografia klatki piersiowej: może wykazać trójkątne, echoujemne zmiany z centralnym odbiciem na powierzchni płuc (zawał płuc).

Obraz rtg:

Wykazuje zmiany tylko u ok. 40% chorych z zatorem płuc. Mogą to być: zastój w tętnicy płucnej, uniesienie przepony po stronie chorej. ..luka naczyniowa w obrębie większych odgałęzień tętnicy płucnej; objaw Westermarka: okresowe miejscowe przejaśnienia pól płucnych; obecność płynu w opłucnej po jednej stronie. W razie dokonania zawału płuca stwierdza się ograniczone (rzadziej trójkątne) zacienienia tkanki płucnej oraz niedodmę.

₀$ć zatoru można wykazać za pomocą następujących badań:

jYjctodami z wyboru są: angiografia metodą TK lub NMR. Obie metody pozwalają na ⁹ uwidocznienie tętnicy płucnej i jej odgałęzień aż do tętnic subsegmentalnych.

Scyntygrafiaperfuzyjnapłuc. Polega na podaniu albumin znakowanych technetem 99m, ⁹ jętóre wytwarzają agregaty powodujące zatory w krążeniu włośniczkowym płuc. Powstające agregaty nie upośledzają krążenia płucnego i czynności płuc. porównanie obrazu scyntygrafii perfuzyjnęj z aktualnymi obrazami radiologicznymi, w przypadkach wątpliwych ze scyntygramem wentylacyjnym, pozwala na ustalenie ~wiązku przyczynowego między zatorem i upośledzeniem perfuzji. Badanie to ma dwie asadnicze wady: jest mało dostępne i nie pozwala na uwidocznienie zatoru. Interpreta-• wyników scyntygrafii utrudniają takie stany chorobowe, jak POChP, zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli itp. Należy pamiętać jednak, że prawidłowy wynik scyntygrafii erfuzyjnej wyklucza rozpoznanie zatorowości płuc (pod tym względem scyntygrafia {na większe znaczenie niż oznaczanie stężenia di merów D).

Angiografia płuc: jest najpewniejszym sposobem rozpoznania zatoru płuc (stwierdza • -ę _ubytki w wypełnieniu tętnic środkiem cieniującym). Badanie to wykonuje się w przypadkach wątpliwych, w celu ustalenia właściwego leczenia.

ooznanie zakrzepicy żylnej powodującej zator:

^°>j ilepszą metodą (tzw. złotym standardem) jest ultrasonografia doppierowska metodą ko-d wania kolorem. U 90% chorych źródłem zatorów są żyły kończyn dolnych lub mied

nicy.

Stopnie ciężkości zatorowości płucnej:

H	Stopień I	Stopień 11	Stopień III	Stopień IV
"obraz kliniczny	Chory stabilny hemodynamicznie, bez zaburzeń czynności prawej komory	Chory stabilny hemodynamicznie, objawy dysfunkcji prawej komory	Wstrząs RRs < 100 mm Hg tętno >100/min	Chory wymagający reanimacji
Średnie ciśnienie w tętnicy płucnej	Prawidłowe < 26 kPa (20 mm Hg)	Najczęściej prawidłowe	3,3—4,0 kPa (25-30 mm Hg)	>4,0 kPa (> 30 mm Hg)
ptOz (mm Hg)	> 75	Może być zmniejszone	< 70	< 60
Niedrożność naczyń płuc	Gałęzi obwodowych	Tętnic segmentalnych	Jednej tętnicy płucnej lub kilku tętnic płatowych	Jednej tętnicy płucnej i kilku tętnic płatowych (pnia płucnego)
Śmiertelność	< 5%	< 25%	> 25%	> 50%

Różnicowanie:

Zależnie od objawu wiodącego w różnicowaniu należy uwzględnić:

W razie nagłego ataku duszności: obrzęk płuc, atak astmy oskrzelowej, samoistną odmę opłucnową, hiperwentyiację psychogenną i in.

W razie nagłego bólu w klatce piersiowej: zawał serca/dławicę piersiową, zapalenie osierdzia, zapalenie opłucnej, tętniak rozwarstwiający aorty

W razie nagłego bólu w- nadbrzuszu: kolkę żółciową, perforację wrzodu, zapalenie trzustki, zawał dolnej ściany mięśnia sercowego.

W razie wstrząsu: wstrząs o innej etiologii (np. spowodowany krwotokiem wewnętrznym).