larsen0373

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 373

najdłuższy czas całkowitego wydechu. Nie zaleca się stosowania PEEP.

► Ekstubacja powinna być przeprowadzona jeszcze w głębokim znieczuleniu, aby uniknąć kurczu oskrzeli wywołanego obecnością rurki.

3.10.9 Kurcz oskrzeli

w okresie okolooperacyjnym

Kurcz oskrzeli jest najbardziej niepokojącym powikłaniem w czasie znieczulenia ogólnego u chorego na astmę. Najważniejsze czynniki wywołujące zostały omówione już wcześniej (zob. pkt 3.10.8).

Charakterystyczne objawy kliniczne:

-    u chorego wybudzonego: duszność, przyspieszony oddech (tachypnoe),

-    u chorego uśpionego: wytężony oddech (przy zachowanym własnym oddechu) lub wzrost ciśnienia oddechowego podczas wentylacji mechanicznej,

-    tachykardia, poty, nadciśnienie tętnicze,

-    sinica,

-    przy osłuchiwaniu: obecne świsty lub świsty i furczenia.

Ciężki kurcz oskrzeli prowadzi do hipoksji, a przy odpowiednim nasileniu także do hiperkapni i mieszanej kwasicy oddechowo-metabolicznej.

W razie wzrostu ciśnienia oddechowego w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić następujące czynniki wywołujące:

-    przepuklinę mankietu uszczelniającego rurkę lub zagięcie rurki,

-    niedrożność dużych dróg oddechowych,

-    ustępowanie zwiotczenia mięśni z oddechem paradoksalnym,

-    odmę opłucnową.

Kurcz oskrzeli może być także wywołany aspiracją do płuc treści żołądkowej lub ciał obcych.

Najważniejsze metody postępowania w leczeniu śródoperacyjnym kurczu oskrzeli:

Pogłębienie znieczulenia anestetykiem wziew-nym.

Przerwanie stymulacji chirurgicznej.

^ Oddech kontrolowany 100% tlenem.

^ Wstrzyknięcie leków rozszerzających oskrzela: - Aminofilina: powoli i.v. w dawce 5 mg/ kg, a następnie ewentualnie we wlewie ciągłym z szybkością ok. 0,7-0,9 mg/kg/godz. Uwaga: interakcja z halotanem może prowadzić

do komorowych zaburzeń rytmu serca; zmniejszenie ukrwienia wątroby może być przyczyną toksycznych stężeń we krwi.

-    Terbutalina lub salbutamol: w postaci aerozolu podawanego przez rurkę intubacyjną lub podskórnie w dawce 0,25-0,5 mg co 3-6 godz. (nie są zalecane podczas znieczulenia ogólnego, ze względu na trudny do ustalenia stopień ukrwienia tkanek obwodowych).

-    Adrenalina w anafilaksji: 1 amp. dopełnić do 10 ml 0,9% NaCl, podawać jak i.v. bardzo wolno, kontrolując przy tym działanie.

^ Kortykosteroidy są wskazane wyłącznie w ciężkich postaciach, w których nie uzyskano poprawy po zastosowaniu wcześniej wymienionych metod. Dawkowanie: np. 20^10 mg metyloprednizonu i.v. co 4 godz.

Ostrożne odsysanie wydzieliny z oskrzeli lub przepłukiwanie porcjami ciepłego 0,9% roztworu NaCl o objętości do 10 ml.

3.11 Śródmiąższowe choroby płuc

Są to przewlekłe, nienowotworowe, niezakaźne choroby dolnych dróg oddechowych. Charakteryzują się one stanem zapalnym i zmianami w ścianach pęcherzyków płucnych z utratą jednostek pęcherzykowo-włośniczkowych. Z tego powodu dyfuzja 0₂ z pęcherzyków płucnych do krwi jest zmniejszona, natomiast wymiana C0₂ pozostaje nadal niezaburzona. Klinicznie choroba charakteryzuje się dusznością i zmniejszeniem tolerancji wysiłku. W miarę postępu choroby następuje śmierć w wyniku niedotlenienia narządów.

Z powodu zmian bliznowatych choroba określana jest jako „zwłóknienie płuc”, a ze względu na rozlane zmiany zapalne i zwłókniające także jako „rozlane naciekowe zapalenie płuc”. Znanych jest ponad 180 rodzajów tej choroby. Należą do nich np. sarkoidoza, idiopatyczne zwłóknienie płuc, idiopatyczna hemosyderoza płuc, zespół Goodpa-sture’a i inne.

Czynność płuc. Choroby śródmiąższowe płuc należą do chorób restrykcyjnych. Pojemności płucne (pojemność życiowa i całkowita pojemność płuc) są zmniejszone, stosunek natężonej wydechowej jednosekundowej objętości do natężonej pojemności życiowej płuc (FEV ,/FEC) jest prawidłowy lub powyżej normy. Pojemność dyfuzyjna jest zmniejszona z powodu ubytku jedno-