larsen0377

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 377

Tabela 16.8 Objawy cukrzycowej neuropatii autonomicznej

•    Czynność układu krążenia:

-    zmniejszenie zmienności rytmu serca (HRV), sztywna częstość serca, tachykardia spoczynkowa,

-    hipotonia ortostatyczna,

-    zmniejszona reakcja częstości rytmu serca w czasie próby Valsalvy,

•    Uktad pokarmowy:

-    opóźnione opróżnianie żołądka,

-    atonia dróg żółciowych i jelita grubego,

•    Układ moczowo-płciowy:

-    atonia pęcherza moczowego, zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego

•    Zmiany troficzne:

-    owrzodzenia neuropatyczne, zaniki kostne, obrzęki neuropatyczne

-    osteoartropatie (stopa cukrzycowa)

-    algodystrofie

•    Zaburzenia wydzielania potu

•    Hormonalne zaburzenia regulacji metabolicznej:

-    brak hormonalnego sprzężenia zwrotnego (glukagon, adrenalina)

-    zmienione objawy hipoglikemii: brak „objawów ostrzegawczych" hipoglikemii

-    kwasicy ketonowej, kwasicy mleczanowej i nie-ketonowej s'piączki hiperosmolarnej u chorych na cukrzycę insulinozależną,

-    hipoglikemii w' przypadku wcześniejszego stosowania insuliny lub pochodnych sulfonylo-mocznika,

-    przewagi przemian katabolicznych.

W tym celu powinno się kontrolować następujące parametry:

-    stężenie glukozy we krwi; aceton (3x dziennie lub częściej),

-    bilans energetyczny,

-    masę ciała,

-    zależnie od potrzeby: gazometrię i parametry równowagi kwasowo-zasadowej, osmolalność, stężenie kreatyniny, mocznika i transferyny.

Zakres kontroli zależy przede wszystkim od czasu trwania postępowania okołooperacyjnego i stopnia chwiejności cukrzycy. Jeśli przy podawaniu l-2 wstrzyknięć insuliny stężenie glukozy w'e krwi jest stabilne, to nie ma zagrożenia kwasicą ketonową. Jeśli nie udaje się wyrównać cukrzycy, tzn. konieczne są 2-4 wstrzyknięć insuliny, to zagrożenie kwasicą ketonową jest podwyższone.

W cukrzycy typu II stężenie glukozy we krwi można utrzymać w granicach normy stosując albo tylko samą dietę, albo podając dodatkowo małe dawki pochodnych sulfonylomocznika. W ciężkich postaciach konieczne jest zachowanie diety i podawanie maksymalnych dawek pochodnych sulfonylomocznika. Jeśli spodziewane jest wystąpienie zaburzeń metabolicznych w wyniku stresu operacyjnego, to w cukrzycy typu I należy odpowiednio dostosować dawkę insuliny. W cukrzycy typu II powstaje problem, czy nadal stosować pochodne sulfonylomocznika i uzupełniać je dodatkowymi wstrzyknięciami insuliny, czy całkiem przejść na leczenie insuliną.

W przypadku chorych na cukrzycę typu II konieczność rozpoczęcia leczenia insuliną budzi zazwyczaj wątpliwości ze względu na:

-    większe ryzyko hipoglikemii przy podawaniu insuliny,

-    immunizację (także podczas stosowania wysoko-oczyszczonej insuliny),

-    powstanie uzależnienia od insuliny.

Zgodnie z obecnie obowiązującymi zaleceniami dopiero przy stężeniu glukozy we krwi > 180 mg/dl (10 mmol/1) wprowadza się dodatkowa leczenie insuliną.

4.1.4 Specyfika znieczulenia ogólnego i operacji

W okresie okołooperacyjnym występują pewne specyficzne okoliczności, które należy uwzględnić w czasie leczenia:

-    U chorych na cukrzycę, jeśli jest to możliwe, należy stosować metody znieczulenia regionalnego, co umożliwia szybkie rozpoczęcie odżywiania i przyjmowania leków drogą doustną, a tym samym łatwiejszą kontrolę przemian metabolicznych. Jednakże zachowując ostrożność, w ciężkiej neuropatii cukrzycow-ej należy zrezygnować ze znieczulenia regionalnego. Jeśli są dowody na obecność neuropatii autonomicznej, to nie należy wykonywać wysokiego znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowe-go. Ze względu na możliwość mikroangiopatii do środka znieczulającego miejscowo nie należy dodawać leku obkurczającego naczynia.

-    W początkowym okresie po operacji odżywianie doustne często nie jest możliwe, trzeba wtedy zastosować odżywianie pozajelitowe.

-    Znieczulenie ogólne i zabieg operacyjny działając jako „stresory” wywołują lipolizę i wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych oraz zwiększone wydzielanie hormonów o działaniu antago-nistycznym wobec insuliny. Z tej przyczyny podwyższa się stężenie glukozy we krwi, a wsku-