larsen0393

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 393

-    zwykle wyraźnie zle samopoczucie z gorączką, nudnościami, wymiotami i bólem w prawej okolicy podżebrowej,

-    wątroba powiększona, bolesna przy ucisku,

-    przeważnie żółtaczka,

-    nierzadko objawy podrażnienia otrzewnej (mylne rozpoznanie: ostry brzuch),

-    znacznie podwyższone stężenie fosfatazy zasadowej,

-    stężenie aminotransferaz w surowicy < 400 U/l,

-    obniżenie czasu protrombinowego i skłonność do krwawień.

Rozpoznanie różnicowe: zewnątrzwątrobowa ob-turacja dróg żółciowych. Rozpoznanie potwierdza wynik biopsji wątroby.

Odrębności anestezjologiczne. Rokowanie w tym schorzeniu jest poważne. Znieczulenie ogólne i zabieg chirurgiczny wiążą się ze zwiększoną zachorowalnością i umieralnością. Dlatego należy pamiętać:

ł U chorych z ostrym alkoholowym zapaleniem wątroby nie wolno przeprowadzać żadnych planowych operacji.

Operacje planowe powinno się przełożyć co najmniej na 3 miesiące po wygaśnięciu objawów alkoholowego zapalenia wątroby. Przy operacjach ze wskazań nagłych obowiązują te same zasady, które omówiono przy ostrym wirusowym zapaleniu wątroby.

Dalsze zalecenia:

►    Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.

►    Przetoczenie świeżego osocza w razie zaburzeń krzepnięcia krwi.

. ► W ostrym zatruciu alkoholem: ze względu na zagrożenie hipoglikemią stała kontrola stężenia glukozy we krwi i uzupełnianie jej niedoborów.

►    Największa ostrożność przy doborze i dawkowaniu leków, przy współistniejącej encefalopatii.

►    Intensywne leczenie w okresie pooperacyjnym: pamiętać o możliwości wystąpienia ostrego zespołu abstynencji alkoholowej!

6.6 Marskość wątroby

W marskości wątroby następuje zniszczenie struktury narządu w następstwie rozległego włóknienia i tworzenia guzków. Najczęstszą przyczyną wy wo-łującą jest wieloletnie, przewlekłe nadużywanie alkoholu (marskość alkoholowa lub marskość Laenneca). Różnorodność obrazu klinicznego obejmuje pacjentów bez dolegliwości i z niemal prawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych enzymów wątrobowych, aż do ciężkiej niewydolności wątroby z żółtaczką i wodobrzuszem. Do oceny ryzyka operacyjnego u chorych z przewlekłymi schorzeniami wątroby, szczególnie z marskością, używana jest klasyfikacja Childa i Turcot-te’a (w modyfikacji Pugha). Kryteria włączenia do klas A, B i C zamieszczono w tab. 16.11. Poszczególne kryteria uszeregowano według ich wartości: wszystkie kryteria klasy A mnoży się przez współczynnik 1, wszystkie kryteria klasy B przez 2, a wszystkie kryteria klasy C przez współczynnik 3. Suma uzyskanych punktów daje wynik od 5 (prognoza korzystna) do 15 (zła prognoza).

Nadciśnienie wrotne. W przebiegu marskiej przebudowy wątroby, obejmującej także naczynia krwionośne, po wielu latach rozwija się nadciśnienie wrotne z ciśnieniem w żyle wrotnej powyżej 20 mmHg. Jego następstwem są zmiany układowe, przede wszystkim wodobrzusze i żylaki przełyku. Szczegóły oraz zabiegi zespolenia żył - zob. rozdz. 48.

Odrębności anestezjologiczne. W marskości wątroby klas B i C ryzyko okołooperacyjne jest wyraźnie większe, dlatego wskazania do planowej operacji muszą być bardzo ścisłe. Natomiast u chorych z klasy A znieczulenie i operacja mogą na ogół być przeprowadzone bez większego ryzyka. Zasady prowadzenia znieczulenia i operacji u chorych w klasach B i C są takie same jak w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby. Ważne

Tabela 16.11. Klasyfikacja przewlekłych schorzeń wątroby przy ustalaniu rokowania wg Childa i Tur-cotte'a w modyfikacji Pugha (objaśnienia w tekście. Gerok i wsp., 1995)

	A	B	C
Albuminy (g/l)	> 3,5	2,0-3,5	< 2,0
Bilirubina (mg/dl)	< 2,0	2,0-3,0	> 3,0
Wodobrzusze	nie	poddaje się oporne na
		leczeniu	leczenie
Encefalopatia	nie	lekka	śpiączka
Wskaźnik Quicka	> 70	40-70	< 40
(%)
Suma punktów	5-7	8-10	>11
wg Pugha