larsen1123

39. Znieczulenie u dzieci 1123

7.1    Definicje

W celu dokładniejszej oceny ryzyka związanego z zastosowaniem leków uspokajających, rozróżnia się następujące stadia sedacji:

Sedacja bez zniesienia świadomości (sedation and analgęsia albo conscious sedation): jest to wywołany lekami stopień uspokojenia, przy którym zachowane są odruchy obronne z górnych dróg oddechowych, pacjent potrafi samodzielnie utrzymać drożne drogi oddechowe i oprócz tego odpowiednio reaguje na słowne polecenia.

Głęboka sedacja (deep sedation): ten wyin-dukowany lekami stopień sedacji charakteryzuje się ograniczeniem świadomości z ewentualnym zanikiem odruchów obronnych górnych dróg oddechowych, utratą zdolności pacjenta do samodzielnego utrzymania drożnych dróg oddechowych i brakiem odpowiedniej reakcji w odpowiedzi na słowne polecenie łub stymulację fizyczną.

W stadium sedacji i analgezji (sedacja bez zniesienia świadomości), dzieci w odpowiedzi na stymulację otwierają oczy, mówią lub płaczą, odpychają ręce lekarza lub poruszają się pod swoim okryciem. Dzieci natomiast, które pod wpływem stymulacji jedynie unoszą ramiona lub reagują odruchowo i niecelowo, znajdują się w stanie głębokiej sedacji.

7.2    Zagrożenia związane z sedacją

Istotne niebezpieczeństwa wynikające z sedacji to:

-    zanik odruchów obronnych z górnych dróg oddechowych,

-    zamknięcie górnych dróg oddechowych,

-    upośledzenie oddychania,

-    zatrzymanie krążenia.

Dzieci, które mimo sedacji dają się łatwo wybu-dzić, zazwyczaj są w stanie samodzielnie utrzymać drożność dróg oddechowych. Zwykle (choć niekoniecznie) zachowane są także wydolne odruchy obronne z dróg oddechowych. U dzieci w głębokiej sedacji należy się liczyć z niebezpieczeństwem hipoksji z zatrzymaniem krążenia na skutek wyżej przytoczonych powikłań oddechowych. U dzieci tych niezbędne jest ciągle, przyrządowe i kliniczne monitorowanie czynności układu krążenia i oddychania.

7.3 Leki stosowane podczas sedacji

Najważniejszym celem sedacji jest wyeliminowanie strachu u dziecka oraz wprowadzenie go w stan, w którym możliwe będzie wykonanie niezbędnych zabiegów bez uczucia bólu i bez reakcji obronnych ze strony małego pacjenta. Dziecko przewidziane do sedacji powinno być na czczo, co pozwala ograniczyć ryzyko zachłyśnięcia. W przypadku bolesnych zabiegów, w miarę możliwości należy zawsze korzystać z technik znieczulenia miejscowego. Nie wypracowano dotychczas ogólnie akceptowanych zaleceń, dotyczących wyboru leku używanego podczas sedacji. Anestezjolodzy stosują najczęściej następujące leki:

Midazolam. Krótko działający środek z grupy benzodiazepin, szczególnie przydatny podczas sedacji u dzieci. Może być podawany doustnie, do-nosowo, doodbytniczo oraz dożylnie (zob. pkt 4.4.2). Najszybciej efekt działania uzyskuje się po podaniu i.v., w dalszej kolejności po wkropleniu do nosa (ok. 10 min). Dawki sedacyjnc powodują lekkie upośledzenie hipoksycznego napędu oddechowego. Wyższe dawki lub skojarzenie z opioi-dem mogą powodować niebezpieczną depresję oddychania.

Propofoł. Środek ten dobrze nadaje się do kontrolowanej sedacji, wymaga jednak ostrożności podczas stosowania, najlepiej przez doświadczonego anestezjologa. Dawkowanie do zabiegów niezwią-znych z bólem: 50-200 pg/kg/min w ciągłym wlewie dożylnym. Najpoważniejszym powikłaniem jest głęboka sedacja lub znieczulenie ogólne z zamknięciem dróg oddechowych i niedotlenieniem.

Ketamina. Lek może być podawany w czasie sedacji drogą dożylną (0,25-0,5 mg/kg), domięśniowo (2 mg/kg) lub doodbytniczo (6-10 mg/kg). Z powodu nadmiernego wytwarzania śluzu wywołanego działaniem ketaminy, niezbędne jest łączne podanie leku antycholinergicznego. Wysokie dawki upośledzają odruch połykania i prowadzą do głębokiej sedacji albo znieczulenia ogólnego.

Remifentanyl. Środek ten nadaje się szczególnie do krótkich zabiegów. Najistotniejsze działania niepożądane to bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego i utrzymująca się hipotensja. Wyższe dawki powodują depresję oddychania lub bezdech. Według obecnego stanu wiedzy, można się nie