larsen0711

26. Nadzór i monitorowanie 711

Wznoszące się pęcherzyki powietrza w strzykawce, a także kaszel, bóle w klatce piersiowej lub duszność podczas punkcji wskazują na uszkodzenie opłucnej. W takim przypadku należy natychmiast przerwać zabieg i wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej.

Tamponada serca

Z tym bardzo rzadkim, ale zagrażającym życiu powikłaniem należy się liczyć zawsze, gdy u pacjenta poddanego cewnikowaniu żyły głównej wystąpią niewyjaśnione zaburzenia w dynamice krążenia lub zatrzymanie akcji serca. Tamponada następuje wskutek perforacji prawego przedsionka lub prawej komory spowodowanej prowadnicą, di-latatorem lub samym cewnikiem. Perforacja może nastąpić podczas wprowadzania do znieczulenia, ale również w późniejszej fazie zabiegu, ponieważ w cewnikach dożylnych, wprowadzanych przez zgięcie łokciowe lub żyłę podobojczykową zakończenie cewnika może podczas przywodzenia ramienia przemieścić się 2-3 cm w kierunku serca. Ugięcie łokcia podczas umieszczania ramienia na klatce piersiowej prowadzi do przesunięcia zakończenia cewnika o kolejne 2-3 cm. Przemieszczenie zakończenia cewnika do prawego przedsionka jest również możliwe podczas cewnikowania ż. szyjnej wewnętrznej, chociaż początkowo jego położenie było prawidłowe. Dzieje się tak podczas mocnego zgięcia głowy lub gdy cewnik został wysunięty do lewej żyły.

Czynniki sprzyjające perforacji serca:

-    dostęp do żyły od lewej strony,

-    stosowanie prowadnic bez zagiętego zakończenia,

-    cewnik ze sztywnym końcem,

-    błędne umieszczenie zakończenia cewnika w prawym przedsionku lub komorze serca,

-    nierównoległe położenie zakończenia cewnika w stosunku do żyły głównej górnej,

-    przesunięcie cewnika w żyłach ramienia (duża ruchomość cewnika).

Obraz kliniczny i diagnoza. Zmiany patofizjologiczne i obraz kliniczny zależą przede wszystkim od objętości i prędkości, z jaką krew wpływa do osierdzia. Już 100-300 ml krwi w osierdziu może wywołać groźne objawy. U dzieci nawet znacznie mniejsza ilość. Objawy kliniczne tamponady serca spowodowanej cewnikiem występują zwykle dopiero po 1-2 dniach po perforacji i dlatego są przez ponad 70% pacjentów błędnie interpretowane.

Tamponada może się również rozwinąć błyskawicznie po perforacji i jeśli nie będzie natychmiast rozpoznana i osierdzie nie zostanie natychmiast odbarczone - może prowadzić do śmierci. Objawy kliniczne tamponady serca spowodowanej cewnikiem nie są specyficzne. Gwałtowny ból w klatce piersiowej jest często pierwszym objawem, następnie dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi z towarzyszącą mu bradykardią i w końcowej fazie następuje wzrost ośrodkowego ciśnienia żyl-nego. U niektórych pacjentów rozwija się ostra niewydolność krążenia i zatrzymanie akcji serca. U innych natomiast pacjentów po upływie określonego czasu tamponada ustępuje samoistnie, ponieważ miejsce perforacji uległo uszczelnieniu. Przy zatrzymaniu krążenia, resuscytacja może dać pozytywny efekt, jeżeli osierdzie zostało natychmiast odbarczone. W przypadku tamponady serca spowodowanej cewnikiem śmiertelność wynosi 50%.

Różnicowanie ostrej tamponady serca:

-    odma opłucnowa wentylowa,

-    niewydolność prawej komory serca,

-    ostry zator tętnicy płucnej,

-    zator tłuszczowy,

-    zaciskające zapalenie osierdzia.

Leczenie. Postępowanie lecznicze podejmowane jest często zbyt późno, ponieważ obraz kliniczny jest błędnie interpretowany i rozpoznanie tamponady następuje po dłuższym czasie. Najważniejszym postępowanie leczniczym przy dekompensacji jest natychmiastowe odbarczenie osierdzia poprzez pe-ricardiocentezę. Przy utrzymującej się hipotonii należy wykonać torakotomię. Nawet przy najmniejszym podejrzeniu o nieprawidłowe położenie cewnika, należy go wyjąć, aby nie nastąpiło podanie kolejnych leków do worka osierdziowego.

Profilaktyka. Perforacja serca spowodowana cewnikiem jest często skutkiem nieodpowiedniego postępowania. Aby go uniknąć należy:

►    Preferować prawą stronę podczas cewnikowania żył.

►    Stosować prowadnice z zakrzywionym lub ruchomym zakończeniem.

►    Wprowadzać bardzo ostrożnie zarówno prowadnicę, jak i rozszerzacz oraz cewnik; przy oporze nie należy podejmować próby sforsowania go siłą.

►    Umieścić zakończenie cewnika 1-2 cm powyżej rozwidlenia tchawicy; w sytuacji zachowania szczególnych środków bezpieczeństwa 2 cm poniżej dolnego brzegu obojczyka.